Угода про проведення медіації.

Ім’я, по батькові, прізвище відповідача (Сторони конфлікту)

_____________________________________________________________________________

Ім’я, по батькові, прізвище позивача (Сторони конфлікту)

_____________________________________________________________________________

Угода

Ми, що нижче підписались, добровільно погодились розв’язати ситуацію, що виникла шляхом медіації, дотримуючись під час цього таких домовленостей:

1. Ставитись до будь-якої інформації, що використовується в процесі медіації чи відноситься до предмету обговорення, як до конфіденційної. Тобто до такої, що не може бути використаною в будь-якому (судовому чи адміністративному) процесі. Винятком з правила конфіденційності є випадок, коли учасники медіації добровільно обопільно домовляться про можливість розголошення, або коли інформація несе в собі загрозу фізичним особам чи державним інтересам.

2. Не викликати медіатора в суд як свідка та не вимагати в суді будь-яких документів, що були надані медіатору.

3. З повагою ставитись до іншої сторони конфлікту та її/його точки зору чи висловлювань.

4. Активно брати участь в пошуках взаємоприйнятного варіанту розв’язання конфлікту, усвідомлюючи, що лише ми (сторони) можемо досягнути згоди, і лише від нас залежить її реалізація. Будь-яка угода чи рішення, яке буде прийняте на під час процесу медіації, вступає в силу за обопільною добровільною згодою сторін.

Сторона конфлікту:

________________

________________

________________
Дата____________

Підпис__________

Сторона конфлікту:

________________

________________

________________
Дата____________

Підпис__________

Реєстраційна картка №_______

Прізвище, ім’я та по-батькові координатора:	Дата передачі справи координатору:
Джерело інформації (прізвище, ім’я та по-батькові, посада, контактні дані):
Прізвище, ім’я та по-батькові медіатора (ведучого), який прийняв справу:	Дата передачі справи
ІНФОРМАЦІЯ ПРО СТОРОНИ
Статус: сторона конфлікта, потерпілий   Прізвище, ім’я, по-батькові:   Адреса:   Телефон:     Соціальний статус:   Вік:     Стать:	Статус: сторона конфлікта, правопорушник   Прізвище, ім’я, по-батькові:   Адреса:   Телефон:     Соціальний статус:   Вік:     Стать:
Законні представники:	Законні представники:
Стаття обвинувачення:
Опис проблеми:
Додаткова інформація для медіатора (ведучого зустрічі):

Хронологія і зміст подій (зустрічей з сторонами) (Додаток до реєстраційної картки)
дата	Зміст події (Хто був присутній на зустрічі? Що відбулося на зустрічі? Яких результатів досягнуто? Які проблеми виникали у процесі зустрічі?)

Кількість проведених зустрічей:

з потерпілим _______________________________________________________________________________

з правопорушником _______________________________________________________________________________

спільні зустрічі потерпілого і правопорушника_________________________________________________________________

з іншими зацікавленими учасниками: родини сторін, друзі...(з ким саме?)__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Результати процедури примирення (медіації) _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Юридичні наслідки процедури примирення____ ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-11-14