4 страница

Задача 41

Больная М., 51 года госпитализирована экстренно в связи с внезапным появлением одышки, слабости, головокружения и болей в грудной клетке. Из анамнеза известно, что много лет страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей, по поводу которой наблюдается у сосудистых хирургов. Неделю назад отмечала появление болезненных плотных узелков по ходу вен. Лечилась троксевазином, отмечала некоторое улучшение самочувствия. Накануне, после поднятия тяжелой сумки, появились одышка, слабость, сердцебиение, боли в грудной клетке, затем поднялась температура до 37,3њС, больная вызвала неотложную помощь и была госпитализирована в стационар. В анамнезе многолетнее повышение артериального давления. Максимальные цифры 180/110, рабочее АД 160/90, постоянно получает гипотензивную терапию эналаприлом.

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа бледная, акроцианоз. Отеки на ногах до уровня середины голеней, правая голень в объеме больше левой. Варикознорасширенные вены нижних конечностей. PS - 120 в 1 минуту, аритмичный (3-5 экстрасистол в 1 минуту), АД 110/70 мм рт.столба. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до 1 medioclavicularis sinistra. Абсолютная сердечная тупость в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Выслушивается мягкий систолический шум на верхушке сердца. ЧД - 32 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы. Симптомы Штернберга и Потенджера отрицательны. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный. Дыхание жесткое, справа, сзади, у угла лопатки выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по 1. medioclavicularis dextra. Край закруглен, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Данные дополнительного обследования:

Анализ крови: эритроциты - 4,2 х Ю^/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 9 х 10%, э-2, б - 0, п - 3, с - 65, л - 25, м - 5, СОЭ - 18 мм / ч.

ЭКГ: Ритм синусовый. Группа из 3 суправентрикулярных экстрасистол. Высокие Р во II, III, AVF, VI-V2, глубокие зубцы S в 1 стандартном и глубокие зубцы Q в 3 стандартном отведениях, переходная зона в отведении V5.

Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани не определяется. Тени диск-ателектазов в среднем и нижнем легочном поле справа. Правый корень расширен за счет легочной артерии (приблизительно 3 см диаметром). Правая половина диафрагмы расположена высоко (задние отделы - VIII ребро). В правом заднем синусе небольшое количество жидкости. Сердечная тень увеличена в размерах за счет левых камер, выступает дуга ствола легочной артерии по левому контуру сердечной тени.

Диагноз: Варикозная болезнь н/к, тромбофлебит п/к вен обеих н/к и глубоких вен правой голени. Осложнение: ТЭЛА в нижней доле правого легкого. О.правожелудочковая недостаточность.

Сопут.: ГБ-II

Диагностика: плетизмография, допплероангиография, эхография, МРТ, радио-изотопное сканирование, перфузный скан легких с меченым альбумином.

Лечение: в/в 20000 ЕД гепарина, закрытый массаж сердца, интубация, ИВЛ, дефибрилляция, оксигенотерапия, катетеризация подключички, боль снимаем дроперидол 0,25% 2 мл + фентанил 0,005% 2 мл, либо – наркотики. При гипотонии – допамин, при бронхообструкции – р эуфиллина 2,4% 10 мл, ингаляция адреномиметиков. Кислородные смеси, бромгексин, йодид калия. А/б, если присоед инфекция, фибринолитики: урокиназа, плазминоген (иминаза).

Задача 42

Больная. А., 42 лет, бухгалтер по профессии, госпитализирована в пульмонологическое отделение в связи с жалобами на прогрессирующую одышку с затруднением вдоха, сухой кашель, возникающий при глубоком вдохе, боли ноющего характера под углами лопаток, усиливающиеся при глубоком дыхании, общую слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.

Больна в течение 8 месяцев, когда появился сухой кашель, субфебрильная температура, слабость. Состояние было расценено как ОРЗ, назначены аспирин, супрастин, глюконат кальция. Самочувствие больной продолжало ухудшаться. Появилась и стала постепенно нарастать одышка. Больная жаловалась на невозможность глубокого вдоха. Затем присоединились ноющие боли под углами лопаток при глубоком вдохе. Участковым терапевтом при аускультации были выявлены крепитирующие хрипы, на основании чего заподозрили пневмонию и начали терапию ампициллином в дозе 2 г / сутки. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, стабилизировать состояние не удалось. Сохранялась слабость, потливость, сухой кашель, больная похудела на 5 кг за полгода. Неуклонно прогрессировала одышка. Были выполнены рентгенограммы легких и больную направили в противотуберкулезный диспансер, где данных за туберкулез получено не было. Для обследования и подбора терапии была направлена на госпитализацию в пульмонологическое отделение.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Больная пониженного питания. Кожа и видимые слизистые обычного цвета, чистые. PS - 96 в 1 минуту, ритмичный. АД 130/80 мм рт. столба. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. ЧД - 24 в 1 минуту. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательны с двух сторон. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный. Дыхание везикулярное, ослабленное. Сзади с 2-х сторон выслушиваются крепетирующие хрипы по типу?треска целлофана? до уровня нижней 1/3 лопаток. Язык влажный, розовый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги по 1. Medioclavicularis dextra. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с 2-х сторон.

Данные дополнительных обследований:

Анализ крови: эритроциты- 4,2 х 10 12/ л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 6,4 х 10 9 /л,э-1,б-0,п-3,с-58,л-35,м-З.СОЭ-26мм/час.

На рентгенограммах грудной клетки в 2-х проекциях определяется распростаненное усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента в виде нечетких контуров сосудов, перибронхиально - периваскулярных изменений и мелкой ячеистости. В субплевральных отделах обоих легких видны фокусы понижения прозрачности легочной ткани по типу?матового стекла?. Наибольшая выраженность изменений прослеживается в средне-нижних зонах обоих легких. Корни легких не расширены, структурны. Диафрагма высоко расположена (задние отделы IX ребра), имеет четкие, ровные контуры. Сердечная тень широко лежит на диафрагме с низкими дугами.

ФВД: ЖЕЛ - 68 % должной величины, ОФВ i - 80 % должной величины, тест Тиффно - 75 %.

Диагноз: идиопатический фиброзирующий альвеолит.

Лечение: Общая тактика •• Специфического лечения идиопатический фиброзирующий альвеолит нет •• Противовоспалительная, антифиброзная, антиоксидантная и симптоматическая терапию • Режим зависит от состояния больного • Лекарственное лечение. Основа лечения — ГК и/или цитостатики как минимум в течение 6 мес. Обязателен тщательный контроль возможного развития побочных эффектов терапии •• На ранних стадиях — ацетилцистеин внутрь (600 мг 3 р/сут в течение 3 мес и более) •• ГК (например, преднизолон) ••• При дефиците массы тела в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 4 нед ••• При нормальной массе тела 0,25 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 8 нед ••• Затем дозу снижают до 0,125 мг/кг/сут или 0,25 мг/кг через день •• При дефиците массы тела ГК сочетают с азатиоприном в дозе 2–3 мг на 1 кг массы тела в сутки или с циклофосфамидом в дозе 2 мг на 1 кг массы тела в сутки. Максимальная доза для обоих препаратов составляет 150 мг/сут, начальная — 25–50 мг/сут. Дозу повышают на 25 мг каждые 1–2 нед до достижения максимальной дозы •• Антифиброзная терапия (пеницилламин) •• Бронходилататоры (b2-адреномиметики, холиноблокаторы или их сочетание в ингаляциях, аминофиллин в/в или пролонгированные формы теофиллина внутрь) целесообразны только при инструментально доказанной бронхиальной обструкции (не относят к специфическим признаком идиопатического фиброзирующего альвеолита) • Оксигенотерапия показана при paО2 менее 50–55 мм рт.ст • Хирургическое лечение — трансплантация лёгких.

Задача 43

Мужчина, 25 лет, студент. Обратился к врачу с жалобами на нарастающую слабость, периодические подъемы температуры до 39-40њС, сопровождающиеся ознобами, головными болями, неопределенными болями в животе, неоднократной рвотой содержимым желудка. Беспокоит также чувство "саднения" в горле, приступообразный кашель с отделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты.

Анамнез заболевания: Заболел остро 5 дней назад. Одновременно в группе заболели еще 2 человека. Возникла слабость, боли в мышцах, озноб, температура тела-39,8њС, была неоднократная рвота. Появился сухой упорный кашель, позднее с отделением малого количества слизисто-гнойной мокроты. Самостоятельно принимал парацетамол, бронхолитин, однако слабость нарастала, сохранялись подъемы температура тела до 40њС, в связи с чем обратился к врачу.

Объективно: Кожные покровы бледные, суховаты. В зеве разлитая гиперемия. Определяются увеличенные шейные лимфоузлы. Температура тела- 38,5њС. АД-100/70 мм.рт.ст. PS-96 в мин, в ритмичный, не напряжен.ЧД-18 мин. При перкуссии в нижних отделах справа определяется притупление. Дыхание ослаблено в нижних отделах правого легкого, там же выслушиваются единичные влажные хрипы. Язык сухой, у корня белый налет. Живот мягкий, чувствительный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Отеков нет.

Данные дополнительного обследования:

Анализ крови, эритроциты-4,0 10 %, гемоглобин-120 г/л, лейкоциты-11 х 1 О^л, э-1, б-1, п-7, с-63, л-39, м-9 СОЭ-20 мм/ч Рентгенограмма легких: В нижней доле правого легкого негомогенная, без четких границ инфильтрация Диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, легкое течение. Вероятен микоплазменный генез пневмонии, учитывая молодой возраст пациента, начало с фарингита, тенденции к гипотонии, увеличение лимфоузлов, неоднородная инфильтрация в правом легком, незначительный лейкоцитоз.

Лечение: 1. Макропен по 0,3 3 раза в день или рокситромицин 150 мг 2 раза.

При неэффективности: таваник или спарфло.

2. Отхаркивающие.

Задача 44

Мужчина, 60 лет, пенсионер

Жалобы: Одышка с затрудненным выдохом в покое, усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, приступообразный кашель со скудной слизистой мокротой, резкое похудание (за полгода на 10 кг), отеки стоп, голеней, бедер.

Анамнез заболевания: В детстве часто простудные заболевания(2-3 раза в год), сопровождающиеся кашлем. Дважды - затяжные пневмонии. С 22 лет беспокоит постоянный кашель, возникла необходимость по утрам откашливать мокроту. Обострение заболевания с усилением кашля, отделением гнойной мокроты 2-3 раза в год. С 45 лет появилась преходящая одышка. С 50 лет одышка стала постоянной, вначале при небольшой физической нагрузке, а последний год в покое. Запоследние полгода резко похудел, появились отеки ног. В настоящее время в течение месяца наросла одышка, увеличились отеки.

Из анамнеза жизни известно, что больной курит с 15 лет, в прошлом злоупотреблял алкоголем, работа была связана с профессиональными вредностями (строитель).

Объективно: Кожные покровы суховаты, диффузный цианоз. Подкожная жировая клетчатка истощена, отеки стоп, голеней, бедер, ягодиц. Периферические лимфоузлы не увеличены. АД - 110/70 мм рт ст. PS - 90 в мин, 4 экстрасистолы в мин. Тоны сердца глухие, акцент II тона на легочной артерии. ЧД - 26 в мин. Перкуторно над всеми отделами легких коробочный звук В легких жесткое с удлиненным выдохом дыхание, множество сухих хрипов. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край печени плотный, ровный, болезненный. Селезенка и лимфатические узлы не увеличена.

Данные дополнительных исследований; Клинический анализ крови: эритроциты-5,5 Ю^л, гемоглобин-190 г/л лейкоциты 8х1 О^л 6-1, п-5, с-60, л-35, м-9, СОЭ-2мм/ч

Цитологический анализ мокроты: признаки умеренного нейтрофильного воспаления

Рентгенограммы легких: Диффузное усиление легочного рисунка, признаки эмфиземы.ЭКГ: Отклонение электрической оси вправо, высокие Р в II, III, aVF, Vi-з. Увеличение амплитуды R в III, aVF, Vi-2.

Спирография: ОФВг55%, после ингаляции с сальбутамолом ОФВ]-57%

Газы крови: рСОз-35 мм рт ст рОз-60 мм рт ст

Диагноз: ХОБЛ (средняя степень), хронический обструктивный бронхит; эмфизема легких. ДН 3ст, хроническое легочное сердце декомпенсированное.

Лечение: прекращение курения, м-холинолитики постоянно, бета-агонисты по потребности затем постоянно, метиксантины, спейсеры небулайзеры, ГКС инг при неэффективности.

Задача 45

Женщина, 45 лет, бухгалтер. Жалобы: Приступы удушья с затрудненным выдохом неоднократно в течение дня и2-3 раза ночью, нестойкий, кратковременный эффект после ингаляций беротека. Постоянная заложенность носа. Неинтенсивные "голодные" боли в верхних отделах живота, проходят после еды, изжога.

Анамнез заболевания: С детства постоянная заложенность носа, чихание. Наблюдалась у ЛОР-врача по поводу полипов носа. Трижды- полипотомии. С 14 лет впервые появились приступы удушья в весенне-летний период. Кожные тесты с пыльцевыми аллергенами деревьев положительны (+++). В возрасте 20 лет по поводу ОРВИ приняла таблетку парацетамола, после чего в течение 1 часа развился затяжной приступ удушья, потребовавший экстренной госпитализации. Тогда же впервые были назначены таблетированные глюкокортикоиды. В дальнейшем приступы удушья возникали при уборке квартиры, на резкие запахи, на физическую нагрузку, а также при попытке отмены глюкокортикоидов. 2-3 раза в год - экстренные госпитализации в связи с обострением заболевания. Настоящее ухудшение в течение последних 7 дней без четкой связи с чем-либо увеличилось число приступов удушья, уменьшился эффект от бронхолитиков.

В анамнезе 5 лет назад выявлена язва 12-перстной кишки.

Из анамнеза жизни: в прошлом были профессиональные вредности (работа на химическом заводе), у матери был аллергический ринит.

Объективно: Кожа обычного цвета, суховата. Лунообразное лицо, подкожная жировая клетчатка избыточно развита на спине и животе. АД-160/100 мм рт ст PS?70 в мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены, акцента II тона нет. ЧД-24 в мин. Над легкими перкуторный тон с коробочным оттенком. В легких жесткое с удлиненным выдохом дыхание, множество свистящих и жужжащих хрипов. Язык влажный, без налетов. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, где определяется положительный симптом Менделя.

Данные дополнительных исследований

Клинический анализ крови эритроциты-4,5 10%, гемоглобин-1 бОг/л, лейк-5,0 10%,3-11, 6-1, п-3, с-50, л-28, м-6, СОЭ-2мм/ч

Цитологический анализ мокроты: эозинофилия (15 %)

Диагноз: Бронхиальная астма смешанного генеза: неаллергическая, гормонозависимая, аспириновая (полная астматическая триада)), аллергическая (бытовая, пыльцевая сенсибилизация), тяжелое течение, обострение.

Стероидная язва 12-перстной кишки, вторичная (стероидная) АГ, ятрогенный Кушинг.

Лечение: париет 20 мг по 1 т/д, маалокс, ГКС перорально, адреномиметики, холинолитики, муколитики, антилейкотриены (аколат).

Задача 46

Девушка, 17 лет, студентка

Жалобы: Приступы удушья (затруднен выдох) при выходе из дома в сухую, ветреную погоду, выделения из носа, зуд глаз, на высоте симптомов - чувство разбитости. подъем температуры тела до 37,5-37,7њС.

Анамнез заболевания: С 5 - 6 летнего возраста в весенне-летний период беспокоят слизистые выделения из носа, чихание, слезотечение, зуд глаз. К врачу не обращалась и не обследовалась. Периодически принимала кетотифен с хорошим эффектом. Прошлой весной впервые появились приступы затрудненного дыхания на улице при хорошей погоде, к врачам не обращалась, приступы не были тяжелыми, проходили быстро дома, на работе. Настоящее ухудшение с начала мая. Вновь появились приступы удушья, слезотечение, выделения из носа, заложенность носа, периодически подъемы температуры до субфебрильных цифр. Принимает зиртек, однако эффект нестойкий.

Из анамнеза жизни известно, что в детстве был экссудативный диатез. Мать страдает атопическим дерматитом.

Объективно: кожные покровы обычного цвета. Подкожная жировая клетчатка удовлетворительного развития. АД-120/80 мм рт ст, PS-80 в мин, дыхательная аритмия. Тоны сердца ясные, чистые. ЧД-18 в мин, Над легкими ясный легочный перкуторный тон. В легких жесткое дыхание, единичные сухие свистящие хрипы. Язык влажный, без налетов. Живот мягкий, безболезненный.

Данные дополнительных исследований:

АН. крови: эритроциты-4,5 10 /л, гемоглобин-140г/л, лейкоциты-5,0 Ю^л, э-11, 6-2, п-3, с-48, л-29, м-7., СОЭ-Змм/ч

Цитологический анализ мокроты: эозинофилия (12 %)

Спирография: OOBi-85%, после ингаляции сальбутамола OOBi-105%

Диагноз: аллергическая атопическая бр.астма.

Лечение: элиминация аллергена, адреномиметики, холинолитики, муколитики, метилксантины, кромогликат, антигистамины.

Задача 47

Больной М., 68 лет, внезапно почувствовал резкую слабость, головокружение, чувство дурноты, угрозу потери сознания. За неделю до вышеописанного эпизода испытывал дискомфорт в эпигастральной области после еды, через 1,5-2 часа, изжогу, дважды замечал "черный" стул, но за медицинской помощью не обратился.

В анамнезе: гипертоническая болезнь, ИБС, перенесенный 5 лет назад инфаркт миокарда. Наблюдался у кардиолога. Последняя ЭКГ недельной давности без признаков ухудшения коронарного кровообращения.

При осмотре врачом бригады неотложной помощи:

Состояние больного тяжелое, резко бледен.покрыт холодным потом. Пульс? 120 в мин., ритмичный, слабого наполнения. АД = 90/50. Тоны сердца приглушены, грубый систолический шум во II межреберье справа у грудины.

В эпигастральной области над пупком выслушивается самостоятельный, интенсивный систолический шум. Язык сухой. Живот мягкий, чувствительный в области правого подреберья. Положителен симптом Менделя. На срочно снятой ЭКГ свежих очаговых изменений не обнаружено.

Диагноз: ЖК-кровотечение.

Лечение: этамзилат, викасол, аминокапронка, холод.

Задача 48

Больному 35 лет. Работает шофером-дальнобойщиком. Питается нерегулярно, всухомятку. Много курит. Злоупотребляет алкоголем. Страдает много лет хроническим гастритом с пониженной секреторной активностью. 5 лет назад перенес сальмонелез, из-за очередного рейса лечение полностью не провел, амбулаторно не наблюдался, хотя симптомы кишечной дисфункции продолжали периодически беспокоить. Отмечал неоформленный, мазеобразный стул до 3-4 раз в сутки, вздутие живота, урчание в левом гипогастрии. Временами стул становился водянистым, обильным, зловонным, пенистым. Постепенно самочувствие ухудшалось, появились слабость, снизилась трудоспособность, стал раздражительным, похудел на 10 кг, беспокоили кровоточивость десен, жжение языка, судороги мелких мышц, отеки на ногах. Вынужден был обратиться к врачу.

При осмотре: Бледен, пониженного питания, сухая кожа. Голени и стопы отечны. Пульс? 106 в минуту, ритмичный. АД = 105/65. Со стороны сердца и легких без существенных отклонений от нормы. Язык суховат, обложен белым налетом, кончик ярко красный.

Живот вздут, определяется урчание в области слепой и сигмовидной кишек, болезненность при пальпации околопупочной области. Осмотрен стул? он жидкий, пенистый, с непереваренными кусочками пищи, без слизи и крови.

Диагноз: Синдром раздраженного кишечника является диагнозом исключения.

Лечение: диета, коррекция дисбактериоза, Высока эффективность трициклических антидепрессантов (ТЦА) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) - они ведут к снижению болей в животе и диареи.

Задача 49

Больной С., 52 лет, слесарь. Жалуется на общую слабость, снижение аппетита, ноющие боли в правом подреберье. Эти проявления беспокоят последние 3-4 месяца. 2-3 недели назад появилось вздутие живота, неустойчивый стул, несколько раз была рвота с примесью крови, после чего наросла слабость.

В анамнезе? редкие респираторно-вирусные инфекции. Болезней желудочно-кишечного тракта не было. К врачу обратился впервые.

При осмотре: бледен, желтушность склер, состояние питания пониженное, кода сухая, несколько "сосудистых звездочек" на коже лица и верхней части грудной клетки, оволосение на лобке женского типа, на передней поверхности грудной клетки, в подмышечных областях оволосение скудное, гиперемия ладоней, двухсторонняя контракта Дюпюитрена. Язык сухой, малинового цвета, сосочки сглажены. Живот увеличен в размере. Перкуторно определяется асцит, из-за которого пальпация печени затруднена. Перкуторно? увеличение селезенки.

Данные лабораторных исследований:

Анализ крови: эритроциты - 2 х Ю^/л, гемоглобин - 80 г/л, цветовой показатель - 1,2, ретикулоциты - 0,1%, тромбоциты - 10 х Ю^л, лейкоциты - 3,2 х 109/л, эозинофилы - 3%, сегметоядерные - 35%, встерчаются полисегментированные нейтрофилы: моноциты - 10%, лимфоциты - 52%, СОЭ - 50 мм/час. Тельца Жолли, кольца Кэбо, встречаются макроциты.

Копрограммы: кал неоформленный, глинистого цвета, реакция Грегерсона (++), повышено содержание нейтрального жира.

Диагноз: хронический гепатит, цирроз печени.

Лечение: плазмаферез, диета 5 стол, гепатопротекторы вне обострения (эссенциале, гептрал), соматостатин до 250 мкг/ч, 1% нитроглицерина в р-ре рингера, аш2-блокеры гистамина, верошпирон для лечения асцита 100 мг/сут с повышением до 400мг/сут, при неэфф – фуросемид, если не помогает – парацентез с введением альбумина.

Задача 50

Больная Н., 48 лет, кассир. Жалуется на тупые боли в левом и правом подреберьях, иногда иррадиирующие в спину и в верхнюю половину грудной клетки, тошноту, рвоту не приносящую облегчения, последние 2-3 недели неустойчивый стул. Больна около месяца. В анамнезе 2 года назад был эпизод острых болей в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, возникший после приема жирной пищи и прошедшей самостоятельно. К врачу тогда не обращалась и не обследовалась.

При осмотре: состояние удовлетворительное, легкая иктеричность склер, состояние питания повышенное. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем отклонений от нормы не выявлено. Язык сухой, обложен белым налетом, живот болезненный при пальпации в зоне Шоффара и в левом подреберье. Положительный симптом Мюсси с обеих сторон, более выраженный слева. Пальпируется ровный край печени на 2 см ниже края правой реберной дуги, чувствительный при пальпации. Положительные симптомы Ортнера и Кера.

Диагноз: хронич панкреатит, ЖКБ.

Задача 51

Больная 42 лет, преподаватель. Жалобы на периодические боли в боковых отделах живота и в левом подреберье, преимущественно после еды, особенно при переедании. Боли облегчаются после стула. Ночью их не бывает. Беспокоят также метеоризм во второй половине дня, наклонность к запорам (стул 1 раз в 3 дня, нередко фрагментированный??овечий?, сопровождается ощущением неполного опорожнения кишечника).

Больна около 10 месяцев. Лечилась самостоятельно: щадящая диета, растительные слабительные (кафиол и др.), мезимОфорте, при болях? но-шпа, баралгин,? без особого эффекта.

Аппетит сохранен, за время болезни не похудела. Обеспокоена своим заболеванием, поскольку ее отец умер 10 лет назад от рака сигмовидной кишки. Имеются проявления депрессии.

В последние 3-4 года отмечает также периодическое повышение цифр АД? до 150-160 и 90-95 мм рт. ст., что сопровождается головными болями. Ставился диагноз гипертонической болезни I ст. Периодически принимает папазол, нифедипин.

При осмотре? состояние удовлетворительное. Тревожна. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Пульс 86 в минуту, ритмичный. АД = 165/95 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы нет. Язык влажный, умеренно обложен у корня. При осмотре живота? небольшое вздутие в левом верхнем квадранте, там же умеренная болезненность при пальпации. Слегка болезненна пальпация по ходу восходящей кишки. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтические шумы ослаблены, сосудистые шумы при аускультации живота не выслушиваются.

Диагноз: синдром раздраженной кишки, ГБ I.

Лечение: диета, коррекция дисбактериоза, Высока эффективность трициклических антидепрессантов (ТЦА) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) - они ведут к снижению болей в животе и диареи, симптоматическая – лоперамид.

Задача 52

Мужчина 35 лет, музыкант. Жалуется на изжогу, преимущественно через час после еды, особенно? когда ложится отдохнуть после обеда. Отмечает жжение за грудиной в ночное время, изредка? приступообразный кашель по ночам. Появились болевые ощущения за грудиной при глотании, иногда иррадиирующие в левую руку; с физической нагрузкой их не связывает. Прием но-шпы в этих случаях не помогал, 2 или 3 раза пробовал нитроглицерин: боли прекращались через 3-4 минуты.Помимо изжоги и вышеописанных ощущений за грудиной, нередко параллельно с ними, примерно через час после еды (особенно обильной, жирной или жаренной пищи) появляются тяжесть в эпигастрии, поташнивание, отрыжка, металлический вкус во рту. Стул в норме.

Болен несколько месяцев, связывает заболевание с нерегулярным питанием в период длительных гастролей с частыми переездами.

Курит 15 лет, иногда злоупотребляет алкоголем.

При объективном исследовании: Состояние удовлетворительное. Астеник, пониженного питания. Пульс 80 в минуту, 2-3 экстрасистолы за минуту. АД = 115/70 мм рт. ст.Сердце перкуторно не расширено, патологических пульсаций нет, на верхушке? раздвоение I тона и поздний короткий систолический шум. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот не вздут, мягкий, при пальпации? умеренная болезненность в эпигастрии. Печень не увеличена.

Сделана ФГДС. В нижней трети пищевода слизистая отечна, гиперемирована, имеются единичные мелкие эрозии. Кардиальный жом не смыкается. В антральном отделе желудка складки слизистой несколько отечны, гиперемированы; видны несколько небольших эрозий. Отмечается заброс желчи в желудок. Со стороны 12-перстной кишки? без патологических изменений.

На ЭКГ зафиксированы 4 монотонные желудочковые экстрасистолы, других патологических изменений не выявлено.

Диагноз: ГЭРБ в сочетании с антральным гастритом (В или С). Экстрасистолия.

Лечение: париет 20 мг/д вечером, маалокс после еды, мотилиум 3 р/д в теч длит времени.

Задача 53

Женщина 27 лет, домашняя хозяйка, жительница Санкт-Петербурга. В анамнезе? хронический тонзиллит, аллергический риноконъюнктивит в период весеннего цветения растений (в это время принимает гисманал).

Заболела примерно через 6 месяцев после вторых родов (беременность и роды протекали благополучно). Появились? субфебрильная температура, боли в коленных и голеностопных суставах с небольшим их опуханием, без покраснения. На голенях тогда же появились болезненные одиночные подкожные узлы синюшно-красного цвета, выступающие над поверхностью кожи.Посоветовалась со знакомым врачом, принимала метиндол, гисманал,? после чего боли в суставах уменьшились, температура нормализовалась, на голенях? на месте узловатых образований? осталась лишь пигментация. Однако через 2 недели состояние вновь ухудшилось (связывает ухудшение с употреблением молока, которое раньше переносила хорошо). Температура повысилась до 38,3 - 38,7њ, появился частый жидкий стул (от 2-3 до 5-6 раз в сутки) с тенезмами и значительной примесью алой крови. Диарея сопровождалась спастическими болями в левой половине живота, которые усиливались перед дефекацией и стихали после стула. К врачу не обратилась, соблюдала?строгую диету?, принимала несколько дней неоинтестопан, затем имодиум. Диарея сменилась запором на 4 дня, а затем возобновилась, причем примесь крови к стулу стала более значительной. Обратилась к врачу.

При осмотре? состояние средней тяжести. Температура 37,6њ. Пульс 92 в минуту, ритмичный. АД = 130/80 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких? без существенных изменений. Живот несколько втянут, болезненность при пальпации в левой подвздошной области, где пальпируется спазмированная сигмовидная кишка. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги, мягкая безболезненная. Имеется небольшая припухлость голеностопных суставов.

В анализе крови: гемоглобин - 100 г/л; лейкоциты - 12,6 х 10%: базофилы - 1%, эозинофилы - 5%, палочкоядерные - 18%, сегментоядерные - 66%, лимфоциты - 7%, моноциты - 3%. СОЭ == 34 мм/час.

Диагноз: Неспецифический язвенный колит.

Обследование: Ректороманоскопия и колоноскопия.

Лечение: 1. Диета 4 б с увеличением количества легкоусвояемого белка.

2 Месалазин в свечах по 0,5 3 раза в день, или в виде клизм по 2,0 2 раза в день в течение 2-3 нед, затем перейти на прием 1,0 2 раза.

Дата добавления: 2015-11-16