3 страница

Гипертонические кризы обычно купируются введением лазикса и сернокислой магнезии, однако после купирования криза наблюдается выраженная слабость, сердцебиение и перебои в работе сердца, а также ощущение "ползания мурашек", онемения в руках и ногах. Постоянно принимает коринфар ретард с неполным эфектом - АД колеблется от 160/100 мм рт ст. до 180/105 мм рт ст.

Родители болели гипертонической болезнью. Мать умерла от инсульта, отец - от инфаркта миокарда.

Больная до 55 лет работала участковым терапевтом, последний год - пенсионерка.

Менопауза с 50 лет. С этого времени прибавила в весе 13 кг.

Объективно: состояние удовлетворительное, избыточного питания с преимущественным отложением подкожной жировой клетчатки на животе и туловище.

Рост - 162 см, вес - 80 кг. Небольшая отечность век. Пульс 82 в мин., напряжен, с редкими экстрасистолами. АД на обеих руках при первом измерении 195/110 мм рт ст., при повторном измерении через 3 мин. - 190/106 мм рт ст. Граница относительной сердечной тупости в V межреберье - на 1 см кнаружи от 1. medioclavicularis sin. Прощупывается усиленный верхушечный толчок. Акцент II тона на аорте, шумов нет. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный.

Лабораторные данные:

калий плазмы 3,6 ммоль/л, натрий плазмы 140 ммоль/л, холестерин 6,5 ммоль/л, коэф. атерогенности 4,5, креатинин сыворотки крови 0,11 ммоль/л.

Общий анализ мочи без изменений.

Глазное дно: Артерии сужены, венулы расширены. Сосок зрительного нерва не изменен.

ЭКГ имеет следующий вид: рубцовые изменения миокарда, гипетрофия левого желудочка

Диагноз: Артериальная гипертензия стадия I, 3 степень, риск 3.

Лечение:1. Похудание.

2. Необходимо назначение Эналаприла 10 мг 2 раза в день, сартаны при неперносимости ингАПФ, бета-блокеры, антагонисты кальция.

3. Добавить мочегонное средство Гипотиазид 0,025 каждый день.

Задача 29

Больной В., 56 лет, по специальности - слесарь-сборщик, обратился к врачу медсанчасти по месту работы с жалобами на сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую половину шеи, возникающие при минимальной физической нагрузке (практически не может выполнять обычную работу у станка). Боли сопровождаются появлением холодного пота, возникает чувство страха. Подобные боли, но менее интенсивные и без иррадиации в шею, появились пять дней тому назад утром при ходьбе на работу; боли проходили при остановке. По этому поводу к врачу не обращался. Сегодня утром, когда шел на работу, боли возникли повторно при медленной ходьбе на расстояние 50 метров; они были более интенсивные, и впервые появилась иррадиация в шею и левую руку.

В анамнезе у больного имеется артериальная гипертензия, выявлена три года назад при профилактическом осмотре. По этому поводу не обследовался и не лечился.

Мать страдала гипертонической болезнью, умерла в возрасте 68 лет от инфаркта миокарда.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Избыточного питания - вес 90 кг при росте 170 см. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Пульс ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, напряжен, число сердечных сокращений 84 в мин. АД = 170/105 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Акцент 2 тона на аорте. В легких - жесткое дыхание, выдох удлинен, единичные сухие хрипы (больной - курильщик с двадцатипятилетним?стажем?). Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет. Пульсация артерий стоп ослаблена.

В момент осмотра развился очередной приступ болей за грудиной. Врач срочно снял ЭКГ на высоте болей. ЭКГ: депрессия СТ, ишемия.

Диагноз: Основной; ИБС. Впервые возникшая прогрессирующая стенокардия. ГБ I стадия, 2 степень, риск 2.

Сопутствующий: Хронический обструктивный бронхит.

Диф. диагноз: ОИМ.

Лечение:1. Абсолютное показание к госпитализации.

2. Аспирин в дозе до 325 мг.

3. Гепарин 80 Ед на кг веса болюсно, затем капельно 18 ед/кг/ч, пока не прекратятся болевые приступы.

4. в-блокаторы нельзя, т.к. страдает ХОБ, нифедипин тоже, поэтому верапамил 80-360 мг/сут.

Задача 30

Больного В., 52 лет, по специальности инженера-строителя, в течение года беспокоят приступы давящих загрудинных болей при быстрой ходьбе и подъеме на 3-й этаж, длящиеся 5 минут и проходящие в покое или после приема нитроглицерина. В последние 2 недели приступы участились, стали возникать при ходьбе в обычном темпе, появились приступы в покое. Обратился к терапевту в поликлинику. При съемке ЭКГ патологических изменений выявлено не было. Участковый врач рекомендовал прием длительно действующих нитратов и направил больного на холтеровское мониторирование ЭКГ. Характер жалоб у больного не изменился, а при холтеровском мониторировании ЭКГ в момент?привычных? для больного приступов боли зафиксированы синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы и депрессия сегмента ST, достигающая 2 мм в отведениях I, V4-V6.

На следующий день после проведения мониторирования при повторном обращении к участковому врачу на ЭКГ у больного в покое отмечены следующие изменения: ишемия миокарда передней стенки ЛЖ

Диагноз: ОКС без подъема ST.

Задача 31

Больная Ш. 78 лет поступила в терапевтическую клинику 7.08.00. в связи с резкой слабостью, внезапно возникшей одышкой инспираторного характера, сопровождающейся кашлем с обильной розоватоймокротой.

Из анамнеза заболевания известно, что 5.08.00 у нее во время уборки квартиры впервые в жизнипоявились сильные давящие боли за грудиной, длившиеся около 1 часа и сопровождавшиеся резкой слабостью. Боли были купированы после приема нитроглицерина и аналгетиков. Далее в течение двух дней беспокоила слабость, редкие перебои в работе сердца, небольшой озноб и субфебрильная температура. Практически все время лежала в кровати. 7.08.00. утром расширила режим и во время уборки комнаты почувствовала внезапную одышку, сопровождающуюся кашлем. Изменение положения тела не приносило облегчения, чувство нехватки воздуха нарастало, и больная вызвала врача. Врач?Скорой помощи? ввел в/в какие-то препараты и госпитализировал больную в стационар.

При поступлении: состояние больной тяжелое, положение вынужденное - сидит, фиксировав руками плечевой пояс. ЧД - 32 в мин. На расстоянии слышны влажные,?клокочащие? хрипы. Акроцианоз. Пульс 120 в мин., ритмичный. АД = 110/70 мм рт. ст. Перкуторные границы относительной сердечной тупости в 5 мр. слева + 2 см кнаружи от 1. medioclavicularis sinistra, справа - 1. parasternalis dextra. I тон сердца над верхушкой глухой, акцент II тона над легочной артерией, выслушивается интенсивный пансистолический шум регургитации с максимумом над верхушкой, проводится в подмышечную область. В легких дыхание жесткое, множество влажных застойных хрипов, выслушиваемых до 3-го ребра с обеих сторон. Перкуторная граница относительной печеночной тупости определяется на 1 см ниже края реберной дуги по 1. medioclavicularis dex. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

На снятой ЭКГ:

Диагноз: ОИМ, отек легких.

Лечение: ПИТ, постоянное мониторирование ЭКГ, снятие отека: мочегонные (лазикс), дексаметазон, в острейший период снятие болевого синдрома наркотиками (фентанил, промедол), нейролептанальгезия (фентанил 1-2 мл 0,005%, дроперидол 1-2 мл 0,25%); тромболитическая тер-я: стрептокиназа 250000 МЕ струйно, далее медленно, в сумме 1500000 МЕ, урокиназа; антикоагулянтная тер-я (гепарин 10000 ЕД однократно, далее капельно в час 1000 ЕД, далее 7 дн гепарин подкожно до 10000ЕД 2 р/д), нитраты, бета-блокеры без ВСМА, дезагреганты (аспирин 100-120 мг/сут, инг АПФ), амлодипин.

Задача 32

Больная 75 лет обратилась к участковому врачу с жалобами на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке и в положении лежа, слабость, сердцебиение, появление отеков на стопах и голенях к вечеру.Из анамнеза известно, что в течение многих лет знает о повышении АД (до 180/110 мм рт.ст.), антигипертензивную терапию регулярно не получала, у врача не наблюдалась. Вышеописанные жалобы появились 2 месяца назад, нарастали по степени выраженности. Другие заболевания отрицает.

Объективно: состояние средней тяжести, акроцианоз, одышка при перемене положения тела, при разговоре. Частота сердечных сокращений - 120 в минуту, частота пульса - 102 в минуту, пульс аритмичный, пульсовые волны разного наполнения. АД = 160/100 мм рт.ст. Границы сердца умеренно расширены влево в 4-5 межреберных промежутках. Тоны сердца аритмичные, ритм галопа (III тон), выслушивается систолический убывающий шум в'точке Боткина, на верхушке, проводящийся в подмышечную область, акцент II тона на аорте. Ортопноэ, ЧД - 26 в минуту. Перкуссия легких без особенностей. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы (больше справа - до уровня угла лопатки). Печень выступает из-под реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, край ее округлый, мягкий. Умеренные отеки стоп и голеней.

На рентгенограмме органов грудной клетки определяется увеличение тени сердца влево, признаки венозного застоя, интерстициального отека (более выраженные справа), небольшое количество жидкости в синусах.

ЭКГ имеет следующий вид: мерцательная аритмия.

Диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия,

постоянная форма, тахисистолический вариант. Сердечная недостаточность 2а или

2в (4 ф.к по NYHA). Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.

Лечение:1. Госпитализация. У пожилых пациентов нормализация ритма не

рекомендуется.

2. Диета 10.

3. Поляризующий раствор, в конце лазикс 4 мл, рибоксин 10 мл.

4. Эналаприл, начиная с 5 мг 2 раза в день.

5. Дигоксин 0,0025 1 раз в день

6. аспирин 0,075 г в день.

7. При неэффективности дигокса, верапамил или блокаторы в небольших дозах.

8. Предуктал по 20 мг 3 раза в день.

Задача 33

Пациентка 27 лет, ранее считавшая себя практически здоровой обратилась на прием к врачу в связи с появившейся одышкой при выполнении значительной, а потом обычной физической нагрузки.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Кожа чистая, цианоза, одышки в покое нет. Пульс 68 ударов в минуту. 2 экстрасистолы за 1 минуту счета. Тоны сердца сохранены I > II на верхушке, выслушивается систолический шум во втором межреберье слева (точка 2 ЛС), а также отмечается фиксированное расщепление II тона, не связанное с дыханием. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости в пределах нормы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги по 1. mediaclavicularis dextra. Периферических отеков нет.

На ЭКГ: блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Диагноз: Дефект межпредсердной перегородки на основании широкого,

фиксированного расщепления 2 тона, не связанного с дыханием, систолического

шума во 2 м/р слева.

Лечение: операция по закрытию дефекта МПП.

Задача 34

Больной Н-ев И. К., 45 лет, инженер.

Жалобы на выраженную слабость, нарастающую адинамию, тошноту, рвоту, понос, судороги, сухость во рту, боли ноющего характера по всему животу.

Анамнез заболевания: Много лет болел туберкулезом легких, снят с учета 2 года назад. В течение последнего года состояние больного ухудшилось: появились повышенная утомляемость, прогрессирующая слабость, исчез аппетит, стал худеть, периодически беспокоили головные боли, тошнота, диарея. Родственники обратили внимание на потемнение кожных покровов у больного. Участковый врач фиксировал понижение артериального давления. Значительное ухудшение самочувствия после трех дней высокой температуры, головной боли, кашля, насморка, когда к этим явлениям присоединились тошнота, рвота, боль в животе, появились судороги, что и послужило поводом для госпитализации в стационар.

Объективно: больной пониженного питания, состояние тяжелое, сознание спутанное. Кожные покровы серовато-коричневого цвета, цианоз губ. Петехии на коже живота. Редкие волосы в подмышечных впадинах. Язык сухой, красный, посередине обложен толстым, фрагментизированным желтоватым налетом. Болезненность при пальпации в области правого реберно-позвоночного угла. Пальпируются слегка увеличенные, болезненные лимфоузлы - шейные, подмышечные, паховые. PS-98 уд в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 85/50 мм рт ст. Тоны сердца глухие. Дыхание жесткое. Живот умеренно болезненный в эпигастральной области

Лабораторные данные:

Гематокрит 0,6, сахар крови - 3,6 ммоль/л, Калий сыворотки крови - 6,3 ммоль/л. натрий сыворотки крови - 100 ммоль/л.

Уровень кортизола в крови 40 нмоль/л.

Диагноз: острая надпочечниковая недостаточность (вследствие ТВС надпочечников)

Обследование: консультация фтизиатра, клиника (лейкоцитоз, эозинофилия)и биохимия крови (ниперкалиемия, гипогликемия, повышен креатинин и мочевина).

Лечение: гидрокортизон 100 мг в/в струйно через каждые 6 ч = 400 мг в сутки, если в теч 1 суток сост лучше и стабильное – гидрокортизон уменьшают в 2 раза каждый день, 2 день 50 мг через кажд 6 ч, 3- 25 мг через кажд 8 ч, 4-5 д 10 мг в/в струйно. На 5 сутки перевод на пероральную сопутствующую терапию. Мин-кортикоиды на 3 сутки: флюдрокортизон 0,05-0,1 мг перорально 1 р/д утром в теч 7-8 дней. Инфузионная терапия: физраствор и глюкоза. 1 сутки – 3-5 л 5-10% р глю на физрастворе. Поддерж терапия: гидрокортизон в 15-30мг в 7 ч утра и 10-20 мг в 16 ч.

Задача 35

Больная Т-ва И.К., 62 года, пенсионерка

Доставлена в клинику машиной "скорой помощи" в бессознательном состоянии.

Из анамнеза известно, что болеет сахарным диабетом 10 лет. Получает утром 60 ЕД инсулина (20 ЕД простого и 40 ЕД ИЦС). Состояние больной ухудшилось остро в 15 часов. Со слов дочери, появились резкая общая слабость, потливость, невнятная речь. Дочь дала выпить сладкий чай в 16 часов, но состояние не улучшилось. В 19 часов дочь заметила, что мать без сознания. Бригада "скорой помощи" ввела больной 20 ЕД инсулина и доставила ее в эндокринологическое отделение.

При осмотре: общее состояние тяжелое, больная без сознания, анизокория. Тонус глазных яблок не снижен. Язык влажный. Кожные покровы влажные. (Говорит о недавнем состоянии гипогликемии, вероятен выход их этого состояния после болюсного введения глюкозы). Выраженные судороги конечностей, мимических мышц лица. PS 96 уд в минуту, АД 190/100 мм рт ст. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный; Мочеиспускание непроизвольное.

Гликемия - 2,2 ммоль/л, сахара в моче нет.

Диагноз: гипогликемическая кома.

Лечение: 1. Ввести 1 мг глюкагона

2. Ввести 40% глюкозы 80 мл струйно.

7. Внутривенная инфузия 10 % раствора глюкозы.

8. При симптомах нарастающего отека мозга умеренная дегидратация 200 мл 20%

раствора маннита и дексаметазон по 8 мг 4 раза в сут.

9. В/венное введение клофелина с целью понижения артериального давления.

10. Показано применение трентала, дипиридамолоа и куроантила, а также реополиглюкина.

Задача 36

Больной И-ов А С, 55 лет, электромонтер.

Жалобы. на затруднение дыхания, приступообразный кашель с вязкой светлой слизистой мокротой, одышку, потливость, слабость.Много лет страдает бронхиальной астмой с частыми обострениями. Ухудшение в течение последних трех дней, когда на фоне повышения температуры до 37,6њС, головной боли, насморка усилился кашель, мокрота стала слизисто-гнойной, наросла одышка. Сегодня во время приступа удушья с затрудненным выдохом внезапно появилась резкая боль при дыхании в правой половине грудной клетки, стало быстро нарастать ощущение нехватки воздуха.

Объективно: больной возбужден, бледен, цианоз губ, лицо покрыто каплями холодного пота. Справа определяется расширение межреберных промежутков. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. PS-130 уд в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/60 мм рт ст. ЧД 32 в минуту. Справа перкуторный тон с тимпаническим оттенком, дыхание не прослушивается. Слева коробочный оттенок перкуторного тона, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы. больше на выдохе.

Анализ крови: эритроциты 5,0 Ю^/л, гемоглобин-160 г/л, лейкоциты 10 10%, э-1, б-4, п-20, с-58, л-14, м-3, СОЭ-27мм/час.

Диагноз: спонтанный пневмоторакс.

Лечение: рг, конс хирурга, перевод на хир отделение.

Задача 37

Студентка 22 лет доставлена в приемный покой хирургического стационара с жалобами на тошноту, повторную рвоту, боли в животе.

Из анамнеза: в течение 2 лет страдает сахарным диабетом 1 типа получает терапию инсулином: актрапид: 8.00. - 8 ЕД., 19.00. - 6 ЕД. протофан: 8.00. - 18 ЕД., 19.00. - 22 ЕД.

Три дня- назад заболела ангиной, начата терапия антибиотиками. В связи с ухудшением аппетита самостоятельно снизила дозу инсулина на 50%. Глюкозу крови не контролировала. В течение 2 дней нарастала жажда, появилась полиурия, в день госпитализации - повторная рвота и боли в животе.

При осмотре: состояние средней тяжести, сознание сохранено. Кожа сухая, тургор снижен. Язык обложен белым налетом, зев гиперемирован, миндалины отечны, гной и лакунах. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Пульс - 106 уд. в мин., ритмичный. АД -100/60 мм. рт. ст.

Живот безболезненный при пальпации, кишечные шумы не выслушиваются, имеются симптомы раздражения брюшины.

Лабораторные данные:

Лейкоциты - 14,5х10, сдвиг лейкоциторной формулы влево; глюкоза 27,8 ммоль/л;гематокрит - 56%.

Предположительный диагноз хирурга: острая кишечная непроходимость у больного

сахарным диабетом.

Диагноз: СД 1, кетоацидоз.

Лечение: инсулин регулярный короткого д-я 10-20 ЕД в/в струйно, затем капельно по 5-6 ЕД/ч на физрастворе. При сниж уровня глю до 16 ммоль/л, инс снижают до 2 ЕД, когда больной может есть, перед едой по 6-8 ЕД кор д–я подкожно. Жидкости: 1 ч лечения физраствор 1-1,5-2 л в/в кап, каждый час сниж на 0,5 л, с 5 ч по 250-300 мл, если ур глю сниж до 14-16 ммоль/л – начин введение 10% р глю на физре. К+ в крови 4-5 ммоль/л (KCL), бикарбонат натрия если рН арт крови 7,1 и ниже если есть аритмия, гипотония и глубокая кома, бикарбонат 2,74% р 400 мл в/в кап быстро в 1 ч лечения.

Задача 38

Больная К., 32 лет, госпитализирована на пульмонологическое отделение в связи с жалобами на повышение температуры тела до 39-40њС, ознобы, потливость, слабость, отсутствие аппетита, кашель с мокротой ржавого цвета, одышку при малейшей физической нагрузке, боль в правом боку при дыхании и кашле.

Анамнез заболевания: заболела остро, 3 дня назад после переохлаждения. Заболевание началось с подъема температуры до 40њС, появления выраженной слабости, потливости. Затем появился кашель, сначала сухой, затем с небольшим количеством мокроты ржавого цвета. Принимала аспирин, бисептол. Самочувствие продолжало ухудшаться. Нарастала слабость, появилась одышка при незначительной физической нагрузке. Больная вызвала участкового врача, который назначил в/м введение гентамицина и бромгексин. Несмотря на проводимую терапию, улучшения в самочувствии не наступало, появились боли в правом боку при дыхании и кашле. В связи с высокой температурой и болями в грудной клетке вызвала врача неотложной помощи, который госпитализировал больную на пульмонологическое отделение.Объективно: Состояние тяжелое, заторможена. Кожные покровы бледные. Температура тела 39,5њС. PS - 110 в 1 минуту, АД 120/80 мм рт.столба. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Выслушивается мягкий систолический шум на верхушке сердца. ЧД 28 в 1 минуту. Симптомы Штернберга и Поттенджера положительны справа. Голосовое дрожание ослаблено справа сзади до уровня нижней 1/3 лопатки. Определяется притупление перкуторного тона над нижними отделами правого легкого сзади, над остальными отделами легких перкуторный тон ясный, легочный. В зоне притупления дыхание резко ослаблено, выше зоны притупления выслушиваются шум трения плевры и единичные влажные хрипы. Язык сухой, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень не выступает из-под края реберной дуги по 1. medioclavicularis dextra. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Дежурный врач по cito выполнил дополнительные обследования:

Анализ крови: эритроциты - 3,9 х 10 /л, гемоглобин - 110 г/л, лейкоциты -18х10 /л, э-3, б - 0, м - 3, п - 18, с - 63, л - 12, м - 1, СОЭ - 48 мм / ч.

Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях определяется однородное затенение до уровня 4 ребра справа с верхней косой границей, над зоной затенения легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента, сгущен. Изменений в легочной ткани левого легкого нет. Левая половина диафрагмы не изменена, правая половина диафрагмы не визуализируется. Тень средостения смещена в здоровую сторону.

Пациентке была выполнена плевральная пункция, эвакуировано 1,2 л прозрачной, серозной жидкости.

После пункции на рентгенограмме грудной клетки определяется затенение заднего синуса справа, сливная однородная инфильтрация в S8, S9, S10 правого легкого.

Диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого (S8,9,10), тяжелое течение. Экссудативный плеврит.

Лечение: 1. Инфузионная терапия

Глюкоза 5% - 400,0

Магнезия 25% - 10,0

Хлорид калия 10% - 10,0

Инсулин 8 Ед

2. Физ. раствор 0,9% - 400,0

Цефтриаксон 1,0 в/в капельно 2 раза в день.

3. Бромгексин или амброксол 0,08 по 2 таб 4 раза в день

5. Гентамицин по 0,08 3 раза.

6. Витаминотерапия.

7. Анальгин+димедрол в/м.

Задача 39

Больной П., 49 лет, поступил в пульмонологическое отделение в плановом порядке по направлению поликлиники. Предъявляет жалобы на кашель с большим количеством (до 200 мл в сутки) мокроты зеленого цвета. Мокроту откашливает лучше в положении на левом боку. Однократно отмечал прожилки крови в мокроте. Также пациента беспокоят слабость, потливость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 38 - 38,5 њС. Одышка при физической нагрузке. Боли в правом подреберье, отеки на ногах.

Из анамнеза известно, что больной с детства страдал заболеваниями легких. Отмечались повторные пневмонии в нижней доле левого легкого, практически ежегодно обострения хронического бронхита. Ухудшение состояния в течение последних 7 лет, когда стал отмечать увеличение количества мокроты во время обострений заболевания, появление и постепенное нарастание одышки. 4 года назад эпизодически стал отмечать появление отеков на ногах. Курит с 20-летнего возраста по 1 пачке сигарет в день.

Настоящее ухудшение в течение 2 недель, когда после переохлаждения повысилась температура тела, появилась и стала нарастать слабость, увеличилось количество мокроты до 150 - 200 мл в сутки, изменился ее цвет (ранее была прозрачная, стала зеленая), наросла одышка. Участковый доктор назначил бисептол, бромгексин, аспирин. Однако самочувствие больного не улучшалось. Появились отеки на ногах, боли в правом подреберье. В связи с неэффективностью терапии больной был госпитализирован.

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа бледная, акроцианоз, цианоз губ. Изменение ногтевых фаланг по типу?барабанных палочек? и?часовых стекол?. Отеки на ногах до уровня середины голеней. PS - 98 в 1 минуту, ритмичный, АД 100/70 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости расширены вправо (2 см от 1 sternalis dextra в III межреберье, 3 см от 1 sternalis dextra в IV межреберье). Абсолютная сердечная тупость не определяется. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются. ЧД - 26 в 1 минуту. Грудная клетка бочкообразная. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательны. Голосовое дрожание симметрично. Перкуторный тон с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, выдох удлинен, диффузно обилие сухих хрипов на выдохе. Слева в аксиллярной области выслушиваются единичные влажные средне- и крупно- пузырчатые хрипы. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги по 1. medioclavicularis dextra. Край закруглен, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Данные дополнительного обследования:

Анализ крови: эритроциты - 3,9 х 109 /л, гемоглобин - 110 г/л, лейкоциты -Их Ю^л, э-1, б - 0, п - 7, с - 63, л - 24, м - 5, СОЭ - 30 мм / ч.

Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани не определяется. Тяжисто-ячеистая деформация легочного рисунка в базальных сегментах левого легкого, объем которых уменьшен. Корни легких структурны, расширены за счет легочной артерии (нисходящая ветвь правой легочной артерии 22 мм). Левый корень подтянут книзу. Диафрагма низко расположена (задние отделы на уровне XI ребра), деформирована плевральными швартами. Синусы свободны. Сердечная тень небольших размеров.

Диагноз: ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит; вторичные бронхоэктазы в нижней доле правого легкого, эмфизема легких. ДН 3ст, хроническое легочное сердце декомпенсированное.

Задача 40

Больная И., 30 лет, госпитализирована в пульмонологическое отделение в плановом порядке по направлению поликлиники.

Предъявляет жалобы на слабость, повышение температуры тела до 39њС, боли в суставах, появление болезненных эритематозных узелков на коже голеней и бедер, сухой кашель, выраженную слабость, снижение остроты зрения.Из анамнеза известно, что заболела остро 5 дней назад. Заболевание началось с повышения температуры, появления слабости, артралгий и сухого кашля. Состояние было расценено как ОРЗ. Назначены аскорбиновая кислота, аспирин, глюконат кальция. Затем появились болезненные эритематозные узловатые высыпания на коже голеней и бедер. 2 дня назад отметила снижение остроты зрения и появление светобоязни. В связи с сохранением высокой температуры, участковый врач назначил флюорографическое обследование больной. На флюорограммах выявили двустороннее увеличение лимфатических узлов средостения (трахео-бронхиальная и бронхо-пульмональная группы), в связи с чем пациентка была госпитализирована в пульмонологическое отделения с целью установления диагноза и решения вопроса о лечебной тактике.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа обычного цвета, на разгибательных поверхностях голеней и бедер выявляются болезненные при пальпации узлы диаметром до 1 см, приподнимающие над уровнем кожи, кожа над узлами бурого цвета. Определяются увеличенные подчелюстные, переднешейные, аксилярные и паховые лимфатические узлы, мягкие, не спаянные между собой, с кожей и с подлежащими тканями, диаметром до 3 см, безболезненные при пальпации. PS - 98 в 1 минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт.столба. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются. ЧД - 26 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательны. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный, без локального притупления. Дыхание жесткое, хрипов нет. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по 1. medioclavicularis dextra. Край закруглен, безболезненный при пальпации. Пальпируется край селезенки. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Данные дополнительного обследования:

Анализ крови: эритроциты - 3,9 х 10 /л, гемоглобин - 110 г/л, лейкоциты -Их Ю^л, э-1, б - 0, п - 7, с - 63, л - 24, м - 5, СОЭ - 30 мм / ч.

В биохимическом анализе крови: уровень кальция - 3,2 ммоль/л (норма 2,25 - 3,0 ммоль/л).

Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани не определяется. Корни легких расширены за счет бронхопульмональных лимфатических узлов с 2-х сторон. Определяется увеличение паратрахеальных лимфатических узлов.' Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны. Тень сердца не изменена.

Диагноз: Симптомокомплекс, включающий в себя лимфоаденопатию средостения (симметричное увеличение л/у), повышение температуры тела, узловатую эритему, артралгии и увеличение СОЭ преимущественно у женшин до 30 лет получил название синдрома Лефгрена. (синдром Хеерфорда: лихорадка, поражение околоушной ж-зы, иридоциклит, поражение лицевого нерва)

Лечение: назначение кортикостероидов в дозе 25-30 мг преднизолона.

Преимущественно показан прием триамцинолона.

Дифдиагноз с туберкулезом внутригрудных лимфоузлов, лимфогранулематозом (не характерно симметричное увеличение ЛУ), хр. лимфолейкозом (нет лейкоцитоза, теней Гумпрехта, не характерна выраженная лихорадка).

Дата добавления: 2015-11-16