Сбор анамнеза у гинекологической больной с жалобами на маточное кровотечение.

№ ша-гов	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
1.	Приглашает пациентку к столу, представляется и после взаимного приветствия приступает к расспросу: Уточняет характер жалоб - когда появились кровянистые выделения из половых путей, в каком количестве (сколько прокладок поменяла); имеются ли боли в брюшной полости, внизу живота, характер болей. Выясняет возраст, место жительства, профессию, место работы.	20,0	10,0	5,0	2,5
2.	Выясняет все вопросы, касающиеся анамнеза заболевания: когда заболела, с чем связывает начало заболевания (физическая нагрузка, стресс). Обращалась ли за медицинской помощью, принимала ли какие либо лекарственные препараты.	20,0	10,0	5,0	2,5
3.	Касаясь анамнеза жизни, уточняет в хронологическом порядке, начиная с детства, перенесенные заболевания, операции. Если беременная страдает каким-либо хроническим заболеванием, то уточняет давность болезни, периодичность наблюдения у специалистов. Когда было последнее обострение.	20,0	10,0	5,0	2,5
4.	Сведения о менструальной функции включают: возраст менархе, когда установились месячные; характер менструального цикла, дата последней менструации. Уточняет репродуктивный анамнез - предшествовавшие беременности в хронологическом порядке и их исход. Методы контрацепции. Если женщина в постменопаузе – уточняет возраст менопаузы.	20,0	10,0	5,0	2,5
5.	Выясняет наличие гинекологических заболеваний (миома матки, эндометриоз, эрозия шейки матки, воспалительные заболевания половых органов, опухоли органов малого таза). Когда была последний раз на приеме у гинеколога, результаты проведенных инструментальных методов исследований.	20,0	10,0	5,0	2,5

Оценка в баллах	% выполнения	Оценка по традиционной системе
90 – 100 баллов	90% – 100%	Отлично
75 – 89 баллов	75% - 89%	Хорошо
50-74 баллов	50% - 74%	Удовлетворительно
49 баллов и менее	0% - 49%	Не удовлетворительно

1. Больная А., возраст - 30 лет.

Анамнез заболевания – Считает себя больной в течение последних суток, когда после физической нагрузки, появились тянущие боли внизу живота, больше справа. Со временем боль усилилась, появилась тошнота, однократная рвота, общая слабость, повышение температуры тела до 38^оС. Заболела на 8 день менструального цикла.

Анамнез жизни - Болезнь Боткина в детстве, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии не было. Аллергоанамнез – не отягощен. Эпид. окружение чистое.

Соматические заболевания – Дисциркуляторная энцефалопатия. Состоит на учете у невропатолога.

Гинекологический анамнез – Менархе в 14 лет, менструации по 5 дней через 30 дней. П/менструация в срок, обычного характера. Половая жизнь с 19 лет. Беременностей - 4, родов – 2, медицинских абортов – 2. Гинекологические заболевания – киста правого яичника с 2007 г., неоднократно получала противовоспалительную терапию.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома и симптомов интоксикации. Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Пульс 98 уд. в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Температура тела 37,4^оС. Живот напряжен, болезнен в нижних отделах, больше справа, там же положительные перитонеальные симптомы. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул – мягкий, был дважды.

Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по

женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, бартолиниевы железы - без особенностей.

В зеркалах: Слизистая влагалища и шейки матки без патологических изменений. Выделения слизистые.

Per vaginum: шейка матки цилиндрической формы. Цервикальный канал закрыт.

Матка нормальной величины, плотной консистенции, безболезненная при пальпации, подвижная. Придатки слева не определяются. Справа определяется образование, размерами 5 х 7 х 5 см, плотно-эластичной консистенции, болезненное при пальпации, подвижное. Право-боковой влагалищный свод уплощен, болезнен.

На основании, анамнеза, данных гинекологического осмотра выставлен диагноз: Перекрут ножки кисты правого яичника. Дисциркуляторная энцефалопатия.

Дата добавления: 2015-07-11