Медицинская карта амбулаторного больного № __

Читайте также:

или код

________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________________

Пол М-Ж. Дата рождения___________________ Телефон: домашний-служебный___________

^{число, месяц, год}

Адрес больного:

область_________________ населенный пункт___________________ район________________

улица (переулок)________________________________ дом № ______ корпус _______ кв. № ___

Место службы, работа _______________________________________ отделение, цех __________

^{наименование и характер производства}

Профессия, должность ___________________________________ иждивенец __________________

Взят на диспансерное наблюдение

Перемена адреса и работы

Дата	Новый адрес (новое место работы)

Код формы по ОКУД

Код учреждения поОКПО___________

Министерство здравоохранения СССР Наименование учреждения

Медицинская документация Форма № 025-у Утв. Минздравом СССР 04.10.80 - № 1030

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО № __________________