Медицинская карта амбулаторного больного № __

или код

________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________________

Пол М-Ж. Дата рождения___________________ Телефон: домашний-служебный___________

^{число, месяц, год}

Адрес больного:

область_________________ населенный пункт___________________ район________________

улица (переулок)________________________________ дом № ______ корпус _______ кв. № ___

Место службы, работа _______________________________________ отделение, цех __________

^{наименование и характер производства}

Профессия, должность ___________________________________ иждивенец __________________

Взят на диспансерное наблюдение

Дата	По	Дата	Причина снятия
взятия	поводу	снятия с
на учет		учета

Перемена адреса и работы

Дата	Новый адрес (новое место работы)

Код формы по ОКУД

Код учреждения поОКПО___________

Министерство здравоохранения СССР Наименование учреждения

Медицинская документация Форма № 025-у     Утв. Минздравом СССР 04.10.80 - № 1030

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО № __________________

или код

________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________________

Пол М-Ж. Дата рождения___________________ Телефон: домашний-служебный___________

^{число, месяц, год}

Адрес больного:

область_________________ населенный пункт___________________ район________________

улица (переулок)________________________________ дом № ______ корпус _______ кв. № ___

Место службы, работа _______________________________________ отделение, цех __________

^{наименование и характер производства}

Профессия, должность ___________________________________ иждивенец __________________

Взят на диспансерное наблюдение

Дата	По	Дата	Причина снятия
взятия	поводу	снятия с
на учет		учета

Дата добавления: 2015-07-11