Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АрхитектураБиологияГеографияДругоеИностранные языки
ИнформатикаИсторияКультураЛитератураМатематика
МедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогика
ПолитикаПравоПрограммированиеПсихологияРелигия
СоциологияСпортСтроительствоФизикаФилософия
ФинансыХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника

Начальник управления государственного надзора за Безопасностью полотов ФАС России 9 страница



В общем числе ЧП из-за недостатков в работе наземных служб обеспечения полетов 3 были связаны с недостатками в работе службы ИАС:

06.12.97 в а/п Сургут при техническом обслуживании самолета Ту-154 85425 а/к "Донские АЛ" (Южное РУ) авиатехник, производивший обслуживание, выпал из двери фюзеляжа и получил тяжелую травму головы. При медицинском обследовании было установлено, что он находился в средней степени алкогольного опьянения. По заключению комиссии по расследованию, причинами ЧП явились:

- личная неосторожность потерпевшего и невозможность контроля своих действий вследствие алкогольного опьянения;

- отсутствие надлежащего инструктажа и контроля за персоналом со стороны АТК а/к "Донские АЛ". '

10.04.97 в а/п Улан-Удэ при выжигании сухой травы вблизи мест стоянок самолетов Ан-2 произошло возгорание обшивки правой нижней плоскости самолета Ан-2 40671 а/к "Бурят-Авиа" (Вост.-Сиб. РУ). В результате возникшего пожара обгорела перкалевая обшивка правого нижнего и верхнего полукрыла. Причиной послужило нарушение персоналом ИАС АТБ требований п.22.3.6 НТЭРАТ-93, запрещающего выжигание травы вблизи ВС, и неправильная координация действий с пожарной службой а/п Улан-Удэ.

03.12.97 в а/п Тикси при опробовании двигателя произошло перемещение самолета Ан-2 07167 НАК "Саха-Авиа" (Саха-Якут. РУ) вместе с установленными упорными колодками на расстояние 2-2,5 м. Самолет хвостовой частью столкнулся с подсоединенной машиной АПА-4Г.

В результате столкновения на самолете был поврежден стабилизатор, деформированы шпангоуты 22, 23 фюзеляжа.

Следствием недостатков в работе службы ВОХР явились повреждения ВС, находившихся на стоянке, посторонними лицами, проникшими на территорию аэропортов.

Так, например, 04.10.97 в а/п Ржевка на стоянке самолетов было обнаружено несанкционированное проникновение посторонних лиц в самолет Ан-30 30048 авиапредприятия "Ржевка" (Сев.-Зап. РУ) и его повреждение. При расследовании было установлено:

- охрана ВС была организована неудовлетворительно, ограждение аэропорта

неудовлетворительное, освещение стоянок ВС слабое:

- авиатехник АТБ не оформил передачу ВС в ВОХР.

Из года в год в регионах, расположенных в зонах большой повторяемости шквалистых ветров, происходят чрезвычайные происшествия вследствие повреждения воздушных судов интенсивными ветровыми нагрузками. В 1997 году было зарегистрировано 2 таких ЧП. Так:



15.04.97 в а/п Мыс Шмидта под воздействием штормового ветра более 40 м/с произошел обрыв

* крюков швартовочных креплений крыльев и крюка хвостового крепления на самолете Ан-2 41314 ГУАП "Чукотавиа" (Сев.-Вост. РУ), в результате чего самолет стал перемещаться и произошло его столкновение его с рядом стоящим самолетом Ан-2 32651 той же авиакомпании. Оба самолета получили значительные повреждения.

Предотвращение подобных чрезвычайных происшествий во многом зависит от работы службы метеообеспечения в части составления штормовых предупреждений и своевременной их передачи в авиапредприятия.

Ложные сообщения о нахождении на борту ВС взрывных устройств в 1997 году продолжали оставаться одной из наиболее частых причин чрезвычайных происшествий в гражданской авиации Российской Федерации. Эти сообщения приводили к незапланированным посадкам, значительным задержкам рейсов, дезорганизации работы различных служб аэропортов, значительным материальным затратам.

Вместе с тем, следует отметить проявившуюся в последние 3 года тенденцию к снижению числа таких чрезвычайных происшествий. Так, в 1995 году было зарегистрировано 10 ложных сообщений, в

1996 - 6, а в отчетном 1997 году - 4 ложных сообщения о взрывных устройствах.

7. АНАЛИЗ НЕДОСТАТКОВ, ВЫЯВЛЕННЫХ В ХОДЕ ИНСПЕКТОРСКИХ ПРОВЕРОК РЕГИОНАЛЬНЫХ УПРАВЛЕНИЙ И ЭКСПЛУАТАНТОВ ВС

С целью предотвращения АП и повышения уровня безопасности полетов гражданских ВС в 1997 году инспекторскими органами ФАС России, ее региональных управлений, авиапредприятий и аэропортов была проведена работа по профилактике нарушений установленных правил обеспечения безопасности полетов при организации, обеспечении и выполнении полетов, а также по контролю за выполнением региональными управлениями ФАС России и авиапредприятиями мероприятий по предупреждению авиационных происшествий и инцидентов.

Результаты работы инспекторских органов ФАС России и ее региональных управлений представлены в таблице:

Провед

и

н

с

п

Е

К

т

и

р

о

в

А

н

и

Е

ено

В объеме первонача­льной

сертификации

При первичном получении Свидетельства

 

При продлении Свидетельства

 

При восстановлении Свидетельства

 

 

 

На перроне

 

Летной эксплуатации

 

На маршруте

 

Технического обслуживание ВС

 

Базовых объектов и средств обеспечения полетов

 

Аэродромов и посадочных площадок

 

Выявлено нарушений по

Летного состава

 

средствам СОК

 

Управления воздушным движением

 

 

Выдано инспекторских предписаний

 

Приостановлено

Свидетельств эксплуатантов ВТ

 

Д

 

 

Удостоверений о годности ВС

 

Е

Й

 

 

Свидетельств о годности а/п и пос.пл.

 

С

Сертификатов

Летного состава

 

т

в

специалистов

Инженерно-авиационного состава

 

и

Е

 

 

Управления воздушным движением

 

Погашено талонов

Летного состава

 

нарушений

 

Инженерно-авиационного состава

 

 

 

 

Управления воздушным движением

 

 

Руководство некоторых региональных управлений ФАС России не уделяет внимания такой важной проблеме, как контроль наличия в авиакомпаниях нормативно-правовой базы и системы получения и доведения до исполнителей документов, регламентирующих организацию, обеспечение и выполнение полетов, создание которой определено требованиями приказа ДВТ от 10.06.93г. № ДВ-78.

В Актах инспекционных проверок авиакомпаний не представляются сведения о наличии в авиакомпании базы нормативно-правовой документации и системы ее получения, чем нарушаются требования п. 1.1 информации по безопасности полетов № 7 за 1995 год, имеющей статус долговременной (МГРУ, РУ ЦР, ДВРУ, Южное и другие региональные управления ФАС России). Особую озабоченность в этом плане вызывают вновь создающиеся авиакомпании.

Следует отметить низкую результативность проводимых региональными управлениями проверок авиакомпаний, в результате чего ряд важных по своей значимости недостатков и нарушений в вопросах организации, обеспечения и выполнения полетов остается невскрытым.

Так, например, в результате пяти проверок авиакомпании "Черномор-Союз", проведенных в период 1995-1997гт. комиссиями Южного РУ ФАС России, не были установлены недостатки и грубые нарушения в вопросах организации летной работы, инженерно-авиационного и других видов обеспечения полетов.

Аналогично обстоят дела и в некоторых других региональных управлениях. Так, комиссии Московского городского РУ ФАС при проверке авиакомпании “Внуковские авиалинии” не смогли выявить нарушения в организации лвтой работы, которые были установлены комиссией ФАС России после катастрофы самолета Ту-154 в аэропорту Лонгийр (Шпицберген) в 1996г.

Следует отметить низкую исполнительскую дисциплину ряда региональных управлений ФАС России, выражающуюся в непредоставлении в предписанные ФАС России сроки конкретной информации о проводимой работе, что значительно затрудняет разработку профилактических мероприятий по предупреждению АП, подготовку статистической отчетности и др. (Калининградское АП, Южное, Якутское, Коми, Приволжское и ряд других региональных управлений ФАС России).

По результатам анализа сложившейся крайне тяжелой обстановки при выполнении грузовых перевозок на воздушном транспорте ФАС России издан приказ от 06.02.97 № 18 "О дополнительных мерах по соблюдению установленных правил обеспечения безопасности полетов при грузовых и пассажирских перевозках на воздушном транспорте России", содержащий целый ряд предлагаемых к проведению эффективных мероприятий. Кроме того, направлялась информация по данному вопросу в авиационные администрации стран СНГ (Белоруссию, Украину, Узбекистан, Кыргызстан), а также Китайской Народной Республики с предложением принять соответствующие меры по соблюдению правил загрузки ВС в аэропортах КНР.

Руководство ряда авиакомпаний вместо того, чтобы принять должные меры по наведению порядка в грузовых перевозках, по-прежнему ставит коммерческие интересы выше интересов безопасности полетов. Ярким примером этого стал инцидент с самолетом Ил-76 76389 а/к "Туполев Аэротранс", о котором говорилось выше в подразделе 2.2.

Аналогичное нарушение было допущено 18.12.97 авиакомпанией "Воронежское акционерное авиастроительное объединение" на самолете Ил-76 76493. При контрольном взвешивании в а/п Анадырь было установлено несоответствие фактической загрузки указанной в сопроводительных документах на 11678 кг.

По вышеназванным фактам обеим авиакомпаниям было приостановлено действие Свидетельств эксплуатанта.

Обращают на себя внимание неоднократные факты нарушений экипажами Домодедовского ПО требований нормативных документов по правилам перевозки грузов и почты в пассажирских салонах, а также неадекватные меры к нарушителям норм безопасности полетов (замечания, предупреждения, проведение разборов и т.д.).

На основании результатов анализа безопасности полетов, консультаций с командно­руководящим, командно-летным и инспекторским составом авиакомпаний и региональных управлений ФАС России издан приказ от 13.02.97 № 21 "О внесении изменений и дополнений в НПП ГА-85 и другие документы, регламентирующие организацию летной работы и обеспечение полетов",

предусматривающий расширение прав командира ВС и упорядочение включения в состав экипажа проверяющих всех рангов, специалистов инженерно-технического персонала дня обслуживания ВС в аэропортах, а также повышение ответственности как экипажей ВС, так и диспетчерского состава ОВД за соблюдение правил полетов и национальных метеоминимумов аэропортов РФ.


Тем не менее, по различным причинам продолжаются нарушения метеоминимумов экипажами ВС, которые не осознали всей опасности подобных нарушений, о чем подробнее говорится в разделе "Безопасность полетов на самолетах 1-3 класса" данного анализа.


инспекции по БП) авиакомпании подчиненности, в оперативном отношении, начальнику Инспекции по БП РУ ФАС;

- разработка “Положений о рабочем времени и времени отдыха членов экипажей ВС” авиакомпаний с отступлениями от требований КЗОТ России и Постановления Минтруда от 25.06.93г. № 124 с установлением дога летного состава завышенных нормативов суточного полетного времени;

- отсутствие записей в бортжурнале о переоборудовании самолета из пассажирского варианта в грузопассажирский и наоборот;

- выполнение полетов ВС не в той компоновке, какая была заявлена в доказательной документации;

- в Удостоверениях о годности ВС к полетам и в бортжурналах указываются различные значения массы ВС и центровки;

- отступление от требований указания ФАС России от 5.09.97г. N 59/И, в результате чего к непосредственному руководству работами по наземной противообледенительной защите ВС допускаются лица не имеющие Свидетельства АСЦ ГосНИИ ГА о допуске к таким работам.

Необходимо отметить, что в подавляющем большинстве вышеназванные серьезные недостатки в оформлении документации на продление (получение) Свидетельства эксплуатанта обусловлены недостаточно полным анализом представляемой авиапредприятиями -эксплуатантами сертификационной документации со стороны региональных управлений ФАС, в связи с чем эти недостатки вскрываются только при рассмотрении документации в ФАС России (Восточно-Сибирское, Якутское, Южное, Дальневосточное, Приволжское, РУЦР, МГРУ и другие региональные управления ФАС России). Заключения региональных управлений часто не содержат однозначных положений о соответствии авиапредприятий установленным сертификационным требованиям и изобилуют двусмысленными толкованиями выявленных недостатков.

При выполнении международных полетов имеют место грубые нарушения правил обеспечения и производства этих полетов. Примером этого явилось авиационное происшествие с самолетом Ил-18 75554 авиакомпании "Рамаэр" от 17.12.97 года (см. раздел 2).

При проверках деятельности российских авиакомпаний, работающих по контрактам за рубежом выявлены следующие недостатки:

- невыполнение требований "Руководства по сертификации эксплуатантов ВТ в РФ" в части оформления дополнений к Свидетельству эксплуатанта до начала выполнения полетов;

- не всегда представляются данные в РУ ФАС и ФАС России об организации контроля за наземным обеспечением полетов;

- контракты на выполнение авиационной деятельности за рубежом, в нарушение установленных требований, не проходят согласования в ФАС России, копии контрактов не представляются в доказательную документацию на получение Свидетельства эксплуатанта ВС;

- отсутствуют заключения о соответствии аэродромов и их оборудования для производства полетов российских ВС;

- варианты одного и того же контракта на английском и русском языках имеют важные (с юридической точки зрения) разночтения;

- в контрактах подробно не оговариваются бытовые условия личного состава авиагрупп и обеспечение их информацией и связью;

- большинство экипажей не имеют подг отовки к перевозке опасных грузов;.

- отсутствие информации о проверках обеспечения поддержания летной годности ВС, работающих за рубежом;

- несоответствие положений “Руководства по техническому обслуживанию” авиакомпаний реальному состоянию дел;

- не в полном объеме выполняются работы по хранению воздушных судов;

- наличие в заявках воздушных судов с просроченными Удостоверениями о годности к полетам, ресурсом и сроками служб;

- неправомочно продленные ресурсы и неправильно указанные остатки ресурсов ВС, двигателей и оборудования;

- отсутствие эскизов и описаний раскраски ВС;

- безосновательная и произвольная замена собственника ВС;

- представление незаверенных документов с неправильным и неправомочным указанием причин перерегистрации;

- недостоверная информация в Актах проверок технического состояния ВС о выполнении всех бюллетеней;

- многочисленные неточности и неопределенности в Договорах на аренду ВС, без указания ответственных за OJIP и поддержание летной годности, включая техническое обслуживание ВС и расшифровку СОК;

- попытки организовать совместную эксплуатацию ВС;

- нарушение порядка купли-продажи ВС, сдачи их в аренду.

По результатам анализа текущего состояния безопасности полетов и инспекторских проверок авиакомпаний в течение 1997 года Управлении! Государственного надзора за безопасностью полетов ФАС России подготовлены и направлены в РУ ФАС и авиакомпании девятнадцать информаций по БП.

8. АНАЛИЗ КАЧЕСТВА РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ

И ИНЦИДЕНТОВ

Анализ материалов расследования авиационных происшествий и инцидентов, происшедших в

1997 году, позволяет сделать вывод, что качество расследования авиационных происшествий и инцидентов продолжает ухудшаться. Это свидетельствует как о формальном подходе к проведению и контролю хода расследований авиационных происшествий и инцидентов со стороны руководства региональных управлений ФАС России, так и о недостаточной подготовке специалистов, привлекаемых к работе в составе комиссий.

К наиболее характерным, при проведении расследований в 1997 году, следует отнести следующие недостатки: расследование ряда авиационных происшествий проводилось предвзято, выводы о причине событий сделаны необъективно. Несмотря на наличие достаточного количества информации, не все факторы, приведшие к происшествию, использовались для обоснования причины, анализ записей средств объективного контроля делался некачественно. При организации и проведении расследований часто допускались грубейшие нарушения ПРАПИ-88.

Бавример, при расследовании АПбЧЖ с вертолетом Ми-2 20731 АООТ "Донавиатранс" Южного РУ ФАС России председателем летной подкомиссии в нарушение требований п. 2.1.5. ПРАПИ-88 был назначен непосредственный начальник командира ВС - командир летного отряда, который сам был связан с непосредственной ответственностью за авиационное происшествие. Именно он подписал задание на полёт с нарушением требования п. 5.8,1. РЛЭ вертолёта Ми-2, согласно которому при полётах на отстрел диких животных в состав экипажа должен включаться бортмеханик.

В попытках оправдать данное нарушение, летная подкомиссия, ссылаясь на п.7.7.13 НПП ГА-85 и п.п.4.7.1, 4.9.1, 5.8.1 РЛЭ Ми-2 сделала совершенно необоснованные выводы о том, что данные пункты не дают конкретных рекомендаций экипажу при подборе посадочной площадки с воздуха, а также по действиям в нештатной ситуации. А так как по заключению комиссии происшествие произошло из-за попадания стойки шасси в углубление при выполнении посадки, то в этих выводах просматривается попытка увести расследование в сторону от истинной причины.

Комиссией не было отмечено, что в нарушение п.п.7.7.13 НПП ГА-85 и п.п.5.8.1 РЛЭ командир отряда подписал задание на полет1 вертолета без включения в состав экипажа бортмеханика.

Ряд недостатков был допущен при расследовании катастрофы вертолета Ми-2 20751 Николаевского-на-Амуре ОАО Дальневосточного РУ ФАС России, происшедшей 21.03.97г.

Комиссия, проводившая расследование катастрофы, сделала вывод о частичном отказе левого двигателя на основании только заявления экипажа вертолета. Однако расшифровка барограммы АД-2, анализ характера разрушения и разброса элементов лопастей НВ и РВ,, положение ручек управления остановом двигателей, рычагов раздельного управления двигателями, ручек управления противопожарными кранами, опрос очевидцев, результаты проведенных исследований конструкции вертолета и двигателей дают основание утверждать, что все системы вертолета и двигатели функционировали нормально и обеспечивали безопасное завершение полета.

Указанные и другие факторы были проанализированы комиссией поверхностно, без учета причинно-следственных связей между ними.

По заключению Управления государственного надзора за безопасностью полетов ФАС России катастрофа вертолета Ми-2 20751 явилась следствием нарушений экипажа, принявшего необоснованное

L

решение на выполнение полета в условиях ограниченной видимости, на высоте ниже безопасной, что привело к потере экипажем пространственной ориентировки, неожиданному столкновению вертолета с заснеженной поверхностью реки Амур, опрокидыванию и разрушению.

Аналогичные недостатки были отмечены при анализе материалов расследования АПбЧЖ, происшедшего 5 октября 1997 года, с вертолетом Ми-8Т 24207 Батагайского авиапредприятия НАК "Саха-Авиа" Саха (Якутского) регионального управления ФАС России.

В акте по результатам расследования отсутствует анализ режима работы силовой установки на висении перед взлетом по средствам объективного контроля, в основу взяты лишь объяснительные членов экипажа. Нет объяснений фактам несоответствия показаний экипажа и данных объективного контроля (САРПП-12) по оборотам несущего винта на висении. На схеме площадки, подобранной с


воздуха, направление ветра указано со значительным отличием от протезируемого и фактического по району, над территорией которого выполнялся полёт, хотя местные условия, влияющие на изменения направления ветра, отсутствовали. Опрос должностных лиц, свидетелей и очевидцев авиационного происшествия не проводился. Причина авиационного происшествия, сформулированная в заключении акта, не подтверждается представленными материалами.

Расследование ряда инцидентов проводилось с такими же недостатками. Сроки расследования и оформления материалов многих инцидентов необосновано затягивались. Все это приводило к невозможности разработки оперативных рекомендаций.

Так* 16 марта 1997 года, днем, в простых метеоусловиях в аэропорту Сеул совершил грубую посадку самолет Ил-62М 86128 Хабаровского ОАО Дальневосточного РУ ФАС России, выполнявший рейс по маршруту Хабаровск-Сеул. На борту самолета в качестве командира находился заместитель командира ДВЦ ПАП, а проверяющего заместитель - командира АЭ летного отряда Хабаровского ОАО.

В связи с неудовлетворительным качеством расследования и необоснованностью выводов о причине события инспекцией Дальневосточного РУ ФАС России материалы расследования инцидента были возвращены председателю комиссии на доработку. Акт по результатам расследования был утвержден начальником Дальневосточного РУ ФАС только через 6 месяцев после события.

По заключению комиссии грубая посадка ВС стала следствием "воздействия на самолет вихревого следа, индуцированного взлетевшим с параллельной ВПП самолетом Боивг-747 при ветре, смещающем данное возмущение на ВПП посадки".

Вывод комиссии о причине грубой посадки самолета материалами расследования не подтвержден. В Акте по результатам расследования отсутствует анализ действий экипажа на этапе захода на посадку по данным средств объективного контроля, не проанализированы параметры траектории движения ВС относительно равносигнальных зон курса и глиссады. В связи с этим не получил необходимого обоснования вывод комиссии о том, что самолет прошел торец ВПП на расчетной высоте полета.

В материалах расследования отсутствуют какие-либо данные, подтверждающие взлет самолета Боинг-747 с параллельной ВПП и о взаимном пространственном расположении самолетов. Нет упоминания о взлете самолета и в свидетельских показаниях членов экипажа самолета Ил-62М. В связи с этим следует считать некорректным вывод комиссии о возникновении сдвига ветра в результате взлета самолета Боинг-747.

Комиссией не проанализирована взаимосвязь причины события с отклонениями по скорости при заходе на посадку и не рассмотрены последствия резкого взятия штурвала на себя при установке режима работы двигателей на "малый газ".

Причина события, сформулированная комиссией не находит подтверждения в представленных документах. Наиболее вероятной причиной грубой посадки самолета Ил-62М 86128 в аэропорту Сеул 16 марта 1997 года являлись ошибки в технике пилотирования при заходе на посадку.

Неудовлетворительно были организованы первоначальные действия после обнаружения повреждения лопастей несущего винта вертолета Ми-8 24412 Стрежевского ГАП Западно-Сибирского РУ ФАС России, происшедшего 2.05.97г.

После посадки на аэродроме Александровское и обнаружения вмятин на передних кромках всех лопастей, эксплуатация вертолета приостановлена не была. Вместо этого, 4.05.97г. вертолет с известными неисправностями, без проведения расследования, выполнил рейс по маршруту Александровское - Стрежевой. При выполнении этого рейса на борту вертолета кроме членов экипажа находилось 11 пассажиров. Сообщение об инциденте в Главную инспекцию по безопасности полётов ФАС России поступило лишь 5.05.97г.

Подобные нарушения свидетельствуют о низком уровне профилактической работы в авиапредприятиях и непонимании командах; -руководящим составом важности и необходимости выявления истинных причин происшедших событий для обеспечения безопасности полётов.

Наиболее яркое подтверждение этому - расследование инцидента с самолетом Ил-62М 86127 Домодедовского ПО, происшедшего 26 октября 1997 года в аэропорту Домодедово.

При выполнении рейса Хабаровск - Москва проверяющим и другими членами экипажа было установлено, что бортинженер нетрезв, полностью утратил работоспособность и не способен выполнять свои функциональные обязанности. Проверяющий отстранил бортинженера от исполнения обязанностей и занял его рабочее место. На пробеге после посадки в аэропорту Домодедово проверяющим ошибочно были выключены все двигатели.

Комиссия в нарушение требований раздела 1.2 и пункта 32 Приложения П.3.1. ПРАПИ-88 классифицировала употребление спиртных напитков в полете бортинженером как "чрезвычайное происшествие в полете с экипажем самолета" и только ошибочное выключение двигателей на пробеге - как инцидент.

В материалах акта сделана безосновательная попытка оправдать действия экипажа, который в нарушение требований п.8.2.10.1 НПП ГА-85 о происшедшем в полете не доложил органам УВД. В отсутствии доклада усматривается намерение экипажа скрыть факт нарушения. Об этом может свидетельствовать и ложный доклад об отказе тормозной системы самолета, а не о выключении двигателей на пробеге.

В материалах акта отсутствует оценка действий проверяющего (командира эскадрильи)и командира ВС (командира звена) в соответствии с требованиями п.п.2.4.2, 2.4.4, 3.8.6 и 3.8.9 НПП ГА-85 по организации и контролю работы членов экипажа в полете, соблюдению ими ттисттиттины и своевременному пресечению действий подчиненных, несовместимых с летной работой. Отсутствует, также, оценка профессиональной подготовки и морально-психологических качеств бортинженера.

Заключение инспекции по безопасности полетов Домодедовского ПО ГА отработано поверхностно и не отражает сути происшедшего. Причина инцидента, определенная инспекцией как ошибочные действия члена экипажа, неподготовленного к исполнению обязанностей бортинженера, в действительности является следствием потери работоспособности бортинженером в результате опьянения в полете. В материалах расследования и приказе по Домодедовсхсому ПО отсутствуют конкретные рекомендации по профилакшке выявленных нарушений.

Инспекция по безопасности полетов Московского городского РУ ФАС России не сделала должной оценки качества расследования этого инцидента.

По заключению Управления государственного надзора за безопасностью полетов ФАС России причиной инцидента явилось сочетание следующих факторов:

- личная недисциплинированность бортинженера, выразившаяся в употреблении спиртных напитков в полете, что привело к потере работоспособности и как следствие, к исполнению обязанностей бортинженера неподготовленным членом экипажа (п.2.1.6 НПП ГА-85);

- отсутствие должного контроля со стороны командира эскадрильи за действиями членов экипажа в полете (п.п.3.8.9, 2.4.2, 2.4.1 НПП ГА-85).

Такой подход к проведению расследований и анализу их результатов не позволяет определить истинные причины события и разработать эффективные профилактические мероприятия по предотвращению подобных нарушений в будущем.

В последнее время участились случаи перелетов ВС с известными неисправностями до аэропорта базирования без проведения расследования в предприятии, на территории которого произошел инцидент, что является нарушением п.п.3.2.1 ПРАПИ-88. Ссылки на РЛЭ о возможности перелета до базы с неисправностью, не являются основанием для того, чтобы не проводить расследования в аэропорту, где произошел инцидент. Поэтому необходимо обратить внимание руководящего состава региональных управлений и авиапредприятий, что согласно п.п.3.2.7 ПРАПИ-88 разрешение на перелет может дать только председатель комиссии по расследованию.

Примером может служить следующий случай. 8 июня 1997 года при посадке в аэропорту Норильск не включился реверс двигателя № 1 самолета Ту-154М 85624 авиапредприятия "Внуковские авиалинии". Комиссия по расследованию инцидента в аэропорту Норильск не создавалась. Расследование проводилось комиссией авиапредприятия "Внуковские авиалинии". В акте комиссии указано: "согласно перечня допустимых отказов, пункт п.9.2.2(2) РЛЭ, самолет выпущен до базы с расследованием причины неперекладки створок реверса". К акту комиссии не приложен технический акт осмотра самолета в аэропорту Норильск.

Значительно увеличилось количество случаев, когда расследование инцидентов не проводится. Это связано с неправильной классификацией событий и попытками скрыть происшедшее.

Например, 10.09.96г. на самолёте Ту-154 85754 авиакомпании "Корсар" произошло

локализованное разрушение двигателя в полёте. Главной инспекции nq, „^зрпасности полётов гражданских воздушных судов Российской Федерации об инциденте стало известно лишь 3<Шй97г. из письма страховой компании.


Дата добавления: 2015-11-04; просмотров: 27 | Нарушение авторских прав







mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.027 сек.)







<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>