11.10.97 в а/п Шереметьево, после приземления самолета DC-10 524MD АО "Аэрофлот - РМАЛ" произошел отказ системы реверса (не переложились створки реверса всех трех двигателей). Экипаж применил сначала плавное торможение от педалей, а затем - импульсное, но требуемого эффекта не было достигнуто и самолет выкатился за пределы ВПП на 225 метров, двигаясь по размокшему грунту концевой полосы безопасности с выключенными по команде командира ВС двигателями.
Как установлено расследованием, причиной неперекладки реверса двигателя №1 явилось срабатывание клапана "OVERPRESSURE SHUT OFF VLV. Одной из возможных причин несрабатывания реверсивных устройств двигателей № 2 и № 3 мог явиться отказ в электрических цепях управления реверсом этих двигателей.
19.11.97 в а/п Шереметьево на разбеге самолета А-310 F-OGQQ АО "Аэрофлот - РМАЛ", при включенном автомате тяги двигателей, экипаж заметил уклонение ВС вправо из-за недостаточной тяги двигателя № 2. Командир ВС увеличил режим двигателю № 2 вручную и произвел взлет. После набора высоты круга экипаж обнаружил разницу оборотов двигателей при одинаковом положении рычагов управления двигателями и принял решение о вынужденной посадке на аэродроме вылета. Причиной инцидента явились: некачественная замена насоса-регулятора двигателя № 2 и отсутствие контроля за выполнением и качеством работ ИТС ОАО "Аэрофлот-РМАЛ".
Анализ инцидентов с самолетами 1-3 класса, связанных с отказами и неисправностями авиационной техники в 1997 году, показал, что, наряду с конструктивно-производственными недостатками, в числе факторов, их определивших, значительна доля факторов, связанных с недостатками деятельности авиаремонтных предприятий и авиационных технических баз.
3. БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ ЧЕТВЕРТОГО КЛАССА
В течение 1997 года с самолетами 4 класса произошло 7 авиационных происшествий, в том числе 1 катастрофа, в которой погибло 4 человека, и 52 инцидента.
Для сравнения, в 1996 году также произошло 7 авиационных происшествий, однако катастроф было 2 и в них погибло 16 человек Было зарегистрировано 56 инцидентов.
Таким образом, в 1997 году на самолетах 4 класса существенных изменений состояния безопасности полетов по сравнению с предыдущим годом не произошло.
По типам воздушных судов авиационные происшествия и инциденты распределились следующим образом:
- Ан-2 - 6 авиационных происшествий (в том числе 1 катастрофа) и 31 инцидент;
- Л-410 - 1 авиационное происшествие без человеческих жертв и 17 инцидентов;
- Ан-28 - 3 инцидента;
- Як-18 - 1 инцидент.
Результаты анализа полученных материалов расследования, а также информации об обстоятельствах событий, расследование которых еще продолжается, позволяет сделать вывод, что подавляющее большинство авиационных происшествий (6 из 7) и 14 инцидентов на самолетах 4 класса явились следствием недостатков в работе летного состава. С отказам авиационной техники в полете было связано 1 авиационное происшествие (катастрофа) и 33 инцидента.
Значительное число инцидентов, было связано с растрескиванием лобовых стекол пилотских кабин (15 инцидентов). При этом обращает на себя внимание высокая повторяемость данных событий на самолетах Як-40. Имели место также 4 случая растрескивания боковых стекол и один - разрушения стекла штурмана с последующей разгерметизацией ВС (на самолете Ан-12 11868 а/к “Атран”).
23.2.2 Инциденты из-за отказов авиационной техники на самолетах зарубежного
производства
В 1997 году зафиксировано 37 инцидентов с самолетами 1-3 класса иностранного производства, эксплуатируемых российскими авиакомпаниями, связанных с отказами авиационной техники в полете. Распределение этих инцидентов по типам ВС и видам отказавших систем приведено в табл,2.5.
Таблица 2.5
Распределение количества инцидентов с самолетами 1-3 класса иностранного производства, связанных с отказами авиационной техники, по типам ВС и видам отказавших систем
Отказавшие системы ВС | Всего | А-310 | В-757 | В-737 | DC-10 | F-20 |
Системы кондиционирования |
|
| ||||
Системы выпуска закрыл./ предкр. |
|
|
|
| ||
Силовые установки |
|
| ||||
Гидравлические системы |
|
|
| |||
Системы шасси |
|
| ||||
Другие |
|
|
| |||
Итого: |
Как следует из данных, приведенных в табл.2.5, наибольшее количество инцидентов (64,9% от общего числа - 37) произошло на самолетах типа А-310, хотя численность самолетов данного типа составляет порядка 28% от общего числа самолетов 1-3 класса иностранного производства, эксплуатируемых в Российской Федерации. В том числе, обращает на себя внимание высокая повторяемость отказов систем выпуска/уборки закрылков и систем кондиционирования на этих самолетах.
Это указывает на наличие конструктивно-производственных недостатков в системе управления ВС данного типа, а также на необходимость совершенствования системы поддержания летной годности самолетов А-310 в АО “Аэрофлот-РМАЛ”, поскольку почти все инциденты с самолетам данного типа произошли в этой авиакомпании.
Некачественное выполнение ремонтно-восстановительных работ в Центре технической поддержки зарубежного партнера - а/к “Люфтганза” - отмечено в акте по результатам расследования двух инцидентов, происшедших на одном и том же самолете А-310 F-OGQU АО "Аэрофлот - РМАЛ"
09.04.97 в районе а/п Дели и связанных с отказами системы кондиционирования.
Ниже приведены другие характерные примеры инцидентов, связанных с отказами авиационной техники иностранного производства.
27.01.97 в районе Шереметьево после взлета самолета DC-10 142АА а/к "Трансаэро" произошло падение оборотов на двигателе № 2, сопровождающееся ростом температуры газов. Через 3-4 мин сработала сигнализация пожара и было замечено убывание масла.
Расследование показало, что в полете произошло разрушение трубы коллектора отбора воздуха от компрессора, что привело к попаданию горячего воздуха на датчики пожарной сигнализации и их срабатыванию. Кроме того, обломками трубы коллектора был разрушен трубопровод масляной системы, что привело к убыванию масла. Получили повреждения также механизмы системы реверса.
Исследования, проведенные в Государственном центре "Безопасность полетов на воздушном транспорте", показали, что разрушения трубы коллектора отбора воздуха и одного из подкосов его крепления имели малоцикловый усталостный характер и были обусловлены недостаточной конструктивной прочностью этих деталей при воздействии на них реальных эксплуатационных нагрузок. Разрушению указанных деталей способствовала недостаточная эффективность их эксплуатационного контроля с целью выявления трещин.
17.08.97 - инцидент с самолетом В-757 EICLM а/к "Трансаэро" в а/п Сочи: на взлете, после вывода двиг ателей на взлетный режим, в момент начала движения произошел уход самолета влево. Взлет был прекращен.
Причиной инцидента явился отказ в системе управления тягой правого двигателя из-за конструктивно-производственных недостатков, который привел к асимметрии тяги и связанному с этим появлению разворачивающего момента.
11.10.97 в а/п Шереметьево, после приземления самолета DC-10 524MD АО "Аэрофлот - РМАЛ" произошел отказ системы реверса (не переложились створки реверса всех трех двигателей). Экипаж применил сначала плавное торможение от педалей, а затем - импульсное, но требуемого эффекта не было достигнуто и самолет выкатился за пределы ВПП на 225 метров, двигаясь по размокшему грунту концевой полосы безопасности с выключенными по команде командира ВС двигателями.
Как установлено расследованием, причиной неперекладки реверса двигателя №1 явилось срабатывание клапана "OVERPRESSURE SHUT OFF VLV. Одной из возможных причин несрабатывания реверсивных устройств двигателей № 2 и № 3 мог явиться отказ в электрических цепях управления реверсом этих двигателей.
19.11.97 в а/п Шереметьево на разбеге самолета А-310 F-OGQQ АО "Аэрофлот - РМАЛ", при включенном автомате тяги двигателей, экипаж заметил уклонение ВС вправо из-за недостаточной тяги двигателя № 2. Командир ВС увеличил режим двигателю № 2 вручную и произвел взлет. После набора высоты круга экипаж обнаружил разницу оборотов двигателей при одинаковом положении рычагов управления двигателями и принял решение о вынужденной посадке на аэродроме вылета. Причиной инцидента явились: некачественная замена насоса-регулятора двигателя № 2 и отсутствие контроля за выполнением и качеством работ ИТС ОАО "Аэрофлот-РМАЛ".
Анализ инцидентов с самолетами 1-3 класса, связанных с отказами и неисправностями авиационной техники в 1997 году, показал, что, наряду с конструктивно-производственными недостатками, в числе факторов, их определивших, значительна доля факторов, связанных с недостатками деятельности авиаремонтных предприятий и авиационных технических баз.
3. БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ ЧЕТВЕРТОГО КЛАССА
В течение 1997 года с самолетами 4 класса произошло 7 авиационных происшествий, в том числе 1 катастрофа, в которой погибло 4 человека, и 52 инцидента.
Для сравнения, в 1996 году также произошло 7 авиационных происшествий, однако катастроф было 2 и в них погибло 16 человек. Было зарегистрировано 56 инцидентов.
Таким образом, в 1997 году на самолетах 4 класса существенных изменений состояния безопасности полетов по сравнению с иредьгдущим годом не произошло.
По типам воздушных судов авиационные происшествия и инциденты распределились следующим образом:
- Ан-2 - 6 авиационных происшествий (в том числе 1 катастрофа) и 31 инцидент;
- Л-410 - 1 авиационное происшествие без человеческих жертв и 17 инцидентов;
- Ан-28 - 3 инцидента;
- Як-18 - 1 инцидент.
Результаты анализа полученных материалов расследования, а также информации об обстоятельствах событий, расследование которых еще продолжается, позволяет сделать вывод, что подавляющее большинство авиационных происшествий (6 из 7) и 14 инцидентов на самолетах 4 класса явились следствием недостатков в работе летного состава. С отказами авиационной техники в полете было связано 1 авиационное происшествие (катастрофа) и 33 инцидента.
3.1. Авиационные происшествия и инциденты, связанные с недостатками в работе
летного состава
Из-за нарушений экипажами установленных правил выполнения полетов произошло 4 авиационных происшествий и 4 инцидента.
По материалам законченных расследований в качестве примеров можно привести следующие:
1 апреля 1997 года при заходе на посадку на аэродроме Тетрино произошло авиационное происшествие без человеческих жертв с самолетом Ан~2 07748 а/к "Мурманские авиалинии" Северо- Западного РУ.
Экипаж в составе КВС-инструктора Карпова В.В. и КВС-стажера Данилова А.М. выполнял транспортный полет по маршруту Умба - Чаваньга - Тетрино - Чапома - Тетрино - Чаваньга - Умба. Перед вылетом из Чаваньга полетный вес и центровка самолета не выходили за установленные РЛЭ ограничения. Кроме 2-х членов экипажа на борту самолета находились 3 пассажира, 139 кг багажа и 38 кг почты.
Решение осуществить посадку на аэродроме Тетрино было принято экипажем после выполнения
2- х контрольных заходов, с нарушением требований НПП ГА-85 при метеоусловиях, не соответствующих установленным требованиям. Не имея надежного визуального контакта с наземными ориентирами, экипаж в нарушение п.п.7.6.15 НПП ГА-85, снижение не прекратил.
По объяснению КВС-инструкТора, определив на высоте около 8-10 метров, что самолет находится правее ВПП, он стал доворачиватъ самолет влево, отвлекся от пилотирования и потерял контакт со входными знаками ВПП вследствие попадания самолета в зону приземного тумана. Из-за потери ориентиров КВС принял решение об уходе на второй круг, которое оказалось запоздалым.
В процессе ухода на второй круг самолет с левым креном столкнулся нижней плоскостью крыла со снежным сугробом высотой 120 см, расположенным на оси ВПП на удалении 100 метров до входных знаков.
После набора безопасной высоты КВС-инструктор принял решение следовать в а/п Умба, где произвел благополучную посадку. Никто из находившихся на борту пассажиров и членов экипажа не пострадал.
При осмотре самолета были обнаружены повреждения элементов силового набора левого нижнего крыла.
В а/п Умба неудовлетворительно были организованы первоначальные действия после АП, в том числе: груз с самолета был снят без взвешивания, медицинское освидетельствование члены экипажа не проходили.
По заключению Управления государственного надзора за безопасностью полетов ФАС России, причиной авиационного происшествия с самолетом Ан-2 07748 явилось нарушение экипажем установленных правил при заходе на посадку, выразившиеся в:
- решении экипажа ВС произвести посадку на аэродроме Тетрино при метеоусловиях, не соответствующих установленным требованиям;
- продолжении захода на посадку при непосадочном положении самолета относительно ВПП;
- невыполнении требований п.п. 7.6.15 НПП ГА-85, выразившееся в несвоевременных действия по уходу на второй круг.
5 июня 1997 года при выполнении авиахимработ произошло авиационное происшествие с самолетом Ан-2 40464, принадлежащим АООТ "Кубаньавиауслуга" Южного РУ.
Экипаж в составе командира воздушного судна Букарева А.Н. и второго пилота Натадзе З.Т. (после 8-месячного перерыва в летной практике из-за отсутствия объема работ) приступил к полетам
02.06.97 г., за три дня до авиационного происшествия. В течение трех дней была проверена техника пилотирования и самолетовождения. КВС получил тренировку в производственных полетах на АХР с налетом 10 часов 20 минут в 33 полетах. При этом второй пилот имел общий налет на самолете Ан-2 99 часов, в том числе на АХР - 6 часов.
В день авиационного происшествия экипаж выполнял самостоятельные полеты по обработке сельхозугодий. Во второй половине дня, после окончания обработки очередного участка поля, КВС по просьбе заказчика принял решение обрабатывать новое поле, которое ранее к обработке не планировалось.
Участок, подлежащий обработке, пересекали две параллельные линии электропередачи, одна на
входе в гон, высотой 10 м и вторая через 280 м высотой 19 м. Не выполнив, в нарушение п. 10.2.8. НПП ГА-85, обзорного облета нового участка, экипаж при подаете к обрабатываемому полю выполнил правый разворот для работы с направлением полета перпендикулярным направлению ЛЭП. Пролетев ЛЭП на границе участка на высоте 30 м, КВС включил сельхозаппаратуру, продолжая снижение до 10- Им.
Из-за некачественной подготовки к обработке данного участка экипаж либо не знал, либо забыл об имеющихся на нем ЛЭП. Длительный перерыв в полетах отрицательно сказался на порядке распределения внимания, в результате чего ири входе в гон было недостаточно уделено внимания передней полусфере внекабщшого пространства. Провода второй линии электропередачи экипаж заметил поздно, на удалении, которое, по словам КВС, не позволяло преодолеть препятствие переводом воздушного судна в набор высоты. Поняв это, командир воздушного судна принял решение пролететь ниже проводов, для чего незначительно отдал штурвал от себя, опасаясь столкновения с землей. Занятая высота не позволила безопасно пролететь под ЛЭП,
Самолет столкнулся винтом и правой верхней плоскостью с нижним проводом, зацепился за него верхней частью киля, потерял скорость и упал на землю.
Воздушное судно разрушилось, члены экипажа получили травмы различной степени тяжести.
По заключению Управления государственного надзора за безопасностью полетов ФАС России, причиной авиационного происшествия явилось сочетание следующих факторов:
- длительный перерыв в полетах, который привел к утрате навыков в рациональном распределении внимания при выполнен™ полетов на предельно малой высоте и, как следствие, к позднему обнаружению препятствия по курсу полета;
- малый общий налет и недостаточный опыт полетов на АХР у второго пилота, в результате чего он не смог оказать помощи командиру самолета;
- некачественная подготовка к обработке конкретного участка сельхозугодий, выразившаяся в том, что расчет удаления сигнальных знаков от препятствий как того требует п. 5.3.10. Руководства по АХР не выполнен, о чем говорит тот факт, что сигнальщик был выставлен без учета существующих на участке препятствий;
- нарушение требований п. 10.2.8. НПП ГА-85, согласно которому КВС обязан до обработки участка с земли или с воздуха определить расположение препятствий на нем.
При подобных же обстоятельствах 11.06.97 произошел инцидент с самолетом Ан-2 40640 Майкопского ОАО (Южное РУ), где также произошло столкновение с проводами ЛЭП, только по случайному стечению обстоятельств не приведшее к более тяжелым последствиям. Комиссия по расследованию данного инцидента в качестве причины нарушения экипажем правил полетов на АХР указала личную недисциплинированность КВС.
Нарушение экипажем правил подготовки к полету и предполетного осмотра ВС привели 26.09.97 к авиационному происшествию без человеческих жертв с самолетом Л-410 67474 а/к "Восток" (Даль.- Вост. РУ).
При выполнении рейса по маршрута Полина Осипенко - Хабаровск перед началом снижения была обнаружена опережающая выработка топлива из левой группы баков. Для устранения разницы запаса топлива по группам экипаж применил систему кольцевания баков, однако через 3-4 минуты стала наблюдаться ускоренная выработка топлива из обеих групп с последующим самовыключением двигателей.
При производстве вынужденной посадки вне аэродрома самолет получил значительные повреждения и восстановлению не подлежит.
Расследование данного события не закончено. Его вероятными причинами могли быть: утечка топлива из левой группы баков через заливную горловину из-за ее неплотного закрытия или недостаточная заправка топливом воздушного судна перед полетом.
Ошибки в технике пилотирования, неправильные решения экипажей, их неправильные действия при управлении системами самолетов привели к 2 авиационным происшествиям и 10 инцидентам.
Так, 26.06.97 при выполнении посадки в аэропорту Кызыл произошло авиационное происшествие без человеческих жертв с самолетом Ан-2 68098 АО “Тува Авиа” (Красноярское РУ). Экипаж в составе КВС Фаткулина Г.К. и второго пилота Афанасьева А.П. выполнял полет по заявке Красноярской авиабазы охраны лесов.
Прогнозом погоды на период полетов по району аэродрома Сарыг-Сеп предусматривалось влияние активного холодного фронта с развитием кучево-дождевой облачности при нижней границе облаков 1200 м, По показаниям свидетелей, находившихся в районе аэродрома, во время захода воздушного судна на посадку наблюдался слабый ливневый дождь, задымленность от пожаров,
пыльный поземок и грозовая деятельность севернее аэродрома.
По объяснениям членов экипажа, после выполнения четвертого разворота на предпосадочной прямой экипаж заметил, что грунтовая полоса занята домашними животными и произвел уход на второй круг. Полет по кругу выполнялся на высоте 150 метров по давлению аэродрома, при этом КВС
преднамеренно уклонился вправо от оси ВПП для осмотра посадочной площадки.
Расследование показало, что экипаж принял решение произвести посадку под углом к ВПП, возможно, из-за наличия домашних животных вблизи зоны приземления или очага грозовой деятельности на посадочном курсе.
Первое касание основными опорами произошло на удалении 28 м от границы аэродрома. После отделения и повторного приземления произошло соударение правой опоры шасси с выступом скальной породы на границе посадочной полосы. Экипаж выполнил уход на второй круг и, убедившись в повреждении шасси, принял решение следовать в аэропорт Кызыл, где при посадке с поврежденной стойкой самолет получил серьезные повреждения, экипаж и пассажир не пострадали.
По заключению Управления государственного надзора за безопасностью полетов ФАС России, причиной авиационного происшествия явилось выполнение посадки с поврежденным шасси, что было обусловлено возникновением аварийной ситуации, создавшейся при попытке выполнить посадку на аэродроме Сарыг-Сеп и явившейся, наиболее вероятно, следствием сочетания следующих факторов:
- решения командира воздушного судна произвести на аэродроме Сарыг-Сеп посадку под углом к ВПП;
- наличия на боковой полосе безопасности аэродрома Сарыг-Сеп препятствия (выступа скальной породы), что явилось причиной повреждения шасси при столкновении с ним воздушного судна после приземления.
5 инцидентов явились следствием отсутствия радиосвязи из-за несоблюдения экипажами технологии ведения радиосвязи и неграмотной эксплуатации бортовых радиостанций, причем в двух случаях это приводило к отсутствию у экипажей прогноза погоды и попаданию, вследствие этого, в метеоусловия хуже установленного минимума. Так, например:
11.10.97 в а/п Полярный произошел инцидент с самолетом Ан-2 07408 Мирнинского АП (Саха- Якут. РУ): посадка со второго захода, при погоде ниже минимума аэродрома (видимость 1000 м, вертикальная видимость 60 м).
Причиной инцидента явилось несвоевременное получение прогноза погоды экипажем из-за отсутствия устойчивой связи на КВ канале вследствие плохого прохождение радиоволн во время выполнения полетного задания и неприменения экипажем всех возможных действий для ее стабилизации, а также удаленность запасных аэродромов.
12.10.97 в районе н.п. Исянгуяово произошел инцидент с самолетом Ан-2 33676 а/к "Башкирские АЛ" (Башкирское РУ). В полете в течении 23 минут отсутствовала радиосвязь между ВС и службой УВД. Причиной отсутствия связи явились неграмотные действия экипажа и отсутствие устойчивой УКВ радиосвязи на низких высотах. Сопутствующими причинами явились: отказ резервной КВ p/станции и невозможность занять большую высоту полета из-за низкой облачности.
2 инцидента произошло вследствие столкновения с препятствиями при рулении из-за плохой осмотрительности экипажей.
Так, 06.09.97 в а/п Чита после посадки самолета Ан-2 06383 АО "Читаавиа" (Вост.-Сиб. РУ) на рулении по перрону экипаж зацепил законцовхой левого верхнего крыла за правый руль направления списанного самолета Ан-28. Столкновение произошло из-за нарушения КВС п. 7.2.12 НПП ГА-85 в части осмотрительности.
Остальные 7 инцидентов были связаны с неправильной эксплу атацией экипажами авиационной техники в полете. Например:
01.08.97 в а/п Самара на пробеге самолета Л-410УВП 67671 Второго Казанского АП (Татарское РУ) произошло разрушение пневматика правой опоры шасси из-за посадки с заторможенным колесом. Инцидент стал следствием недостаточного контроля экипажа за показаниями манометра ЛУН 1446.02-8 и ошибочных действий при посадке (в момент касания ВПП руль направления был отклонен вправо на 1,48° с увеличением до 8° и нажата педаль).
20.10.97 в районе а/п Елизово произошел инцидент с самолетом Ан-28 28716 Корякского АП (Камчатское РУ). В наборе высоты экипаж доложил диспетчеру о вибрации самолета и произвел возврат на аэродром вылета. Посадка произведена благополучно.
По заключению комиссии по расследованию, причиной возникновения вибрации явились следующие факторы:
- невключение ПОС крыла и оперения при полете в облаках в условиях обледенения в положение "Ручное";
~ образование льда на подкосах крыла;
- увеличенный зазор в соединениях секций правого предкрылка;
- неравномерное усилие притягивания предкрылков из-за разности натяжения амортизаторов.
Комиссии по расследованию событий, связанных с фактором летного состава, неоднократно отмечали плохую подготовку и слабую тренированность экипажей, нерегулярность и большие перерывы в полетах и утрату вследствие этого летных навыков.
Данные обстоятельства могут быть обусловлены значительным снижением объемов работ ПАНХ, отказом многих заказчиков от применения авиации вследствие финансовых затруднений, а также недостаточное внимание руководителей ряда авиапредприятий, эксплуатирующих самолеты Ан-2, к вопросам подготовки экипажей и контролю за их деятельностью.
3.2. Отказы авиационной техники на самолетах четвертого класса
\ «...
Из-за отказов авиационной техники на самолетах 4 класса в 1997 году произошла 1 катастрофа, в которой погибло 4 человека, и 33 инцидента.
Катастрофа произошла при следующих обстоятельствах:
17,06.97 экипаж самолета Ан-2 84700, Тульского АП (РУ ЦР) выполнял полет по маршруту Тула - Шахты для перегонки воздушного судна в ремонт на АРЗ,
На борту находились два члена экипажа, пять служебных пассажиров и 710 кг груза. Взлетная масса составляла 5440 кг, центровка не выходила за установленные пределы и составляла 25,7%.
На 4-5 минуте после взлета экипажем был отмечен рост температуры масла двигателя и падение его давления. Высота с момента роста температуры масла постепенно уменьшалась, что, возможно, было вызвано следующими факторами:
- уменьшением режима работы двигателя;
- постепенным падением мощности силовой установки.
КВС сообщил о принятом решении следовать на аэродром вылета Тула. В процессе разворота высота уменьшилась до 70-90 м. В дальнейшем полет проходил со снижением до высоты 30-40 м вплоть до полного отказа двигателя, происшедшего в районе линий электропередач высотой 20 м с расстоянием 25 м между ними.
Самолет, планируя с отказавшим двигателем, зацепил поочередно 1-ю и 2-ю линии электропередач колесами шасси, окончательно потерял скорость и столкнулся с землей.
В результате столкновения командир ВС и три пассажира погибли. Второй пилот и два пассажира получили травмы различной степени тяжести.
Причиной катастрофы явилось сочетание следующих факторов:
к - отказ двигателя в результате разрушения втулки кривошипной головки главного шатуна из-за производственного дефекта, заключающегося в отсутствии сцепления бронзы со стальной основой втулки на достаточно большом участке рабочей поверхности;
- незадействованная система сигнализации “стружка в масле”, ввиду того, что на двигателе не был установлен фильтр-сигнализатор стружки при ремонте, что лишило экипаж информации о начале разрушения втулки и не позволило своевременно принять решение о прекращении полета;
- сложный рельеф местности с наличием различного рода наземных препятствий.
В ходе расследования комиссия выявила, что организация перелета в Тульском ГАП была проведена с существенными недостатками.
Принятое решение на вылет не соответствовало требованиям НПП ГА-85 п.п. 2.4.2, 3.6.8, 5.5.2, 5.5.12,7,3.2:
- отсутствовал прогноз погоды аэродрома Шахты;
- прогноз погоды запасного аэродрома Ростов по видимости к моменту прилета составлял 2000 м и не соответствовал минимуму командира ВС;
- диспетчер АДП не проконтролировал обоснованность принятого решения экипажами. Службой перевозок не были представлены перевозочные документы на перелет, экипаж в свою очередь их не востребовал.
Инциденты, связанные с отказами техники, по видам отказавших систем и типам ВС распределились так, как показано в таблице 3.1.
Типы событий | Всего | Ан-28 | Л-410 | Ан-2 |
отказ/неисправность двигателя | - | |||
отказ/неисправность систем ВС | ||||
- приборно-навигационное оборудование | - | - | ||
- воздушные винты | - | - | ||
- радиоаппаратура опознавания/ответа | - | - | ||
- связное оборудование | - |
Хы | ||
- электрическая система | - | - | ||
- топливная система ВС | - | - | ||
отказ/неисправность шасси | - | |||
- основная опора и створки | - | - | ||
- система уборки/выпуска шасси | - | - | ||
- колеса и тормоза | - | |||
Итого: |
Таблица 3.1. |
Дата добавления: 2015-11-04; просмотров: 18 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |