В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин 68 страница

Проникновение вируса в лимфоциты вызывает нарушение их дифференциров- ки, что придаёт иммунопатологии сходство с таковой при СПИДе: снижается количество Т-лимфоцитов, нарастают титры ауто-АТ классов IgA и IgG. Клетки, освободившиеся от вирусов, сохраняют на своих мембранах гликопротеиды, яв­ляющиеся «мишенью» для ауто-АТ, что может привести к подавлению синтеза белка в клетках и их гибели.

В полиурический период остаётся сниженной канальцевая реабсорбция, что поддерживается эндокринными нарушениями.

5. Развитие геморрагического синдрома. Характерны высыпания и геморрагии на коже и слизистых оболочках, кровоизлияния, кровотечения различной лока­лизации. Интенсивность геморрагического синдрома варьирует в зависимости от вида лихорадки.

6. Интоксикация. Общими симптомами являются: артериальная гипотония, брадикардия, глухость тонов сердца, дистрофические процессы и нарушение про­водимости в миокарде (ЭКГ), поражение почек, тромбоцитопения, лейкопения (при ГЛПС — лейкоцитоз).

7. Высокая летальность, составляющая при различных геморрагических лихо­радках от 5 до 80%.

8. Иммунитет. Выздоровление вызывает развитие длительной и стойкой не­восприимчивости к повторным заражениям (например, после ГЛПС).

В этом учебнике представлены геморрагические лихорадки в соответствии с программой преподавания инфекционных болезней на лечебных факультетах ме­дицинских вузов России.

Хантавирусные инфекции

В настоящее время род Hantavirus семейства Bunyaviridae включает несколько вирусов (Хантаан, Дубрава, Пуумала, Сеул, Проспект Хилл, каньона Муэрто и др.), вызывающих зоонозные эндемичные и природно-очаговые робовирусные заболевания у человека. Резервуар вирусов — различные грызуны (возбудитель выделяют из слюны, мочи и фекалий); среди животных возможны бессимптомное носительство либо эпизоотии. Человек заболевает при прямом контакте с загряз­нёнными объектами, употреблении загрязнённых продуктов или вдыхании виру­сов. Основными проявлениями хантавирусных инфекций являются ГЛПС и лёгоч­ные поражения в виде хантавирусного кардиопульмонального синдрома (ХКПС).

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ГЛПС — острая вирусная природно-очаговая инфекция с синдромом инток­сикации, развитием универсального капилляротоксикоза с геморрагическими проявлениями и поражением почек.

Краткие исторические сведения

Заболевание известно под различными названиями с начала XX века (корейс­кая, дальневосточная, уральская, ярославская, закарпатская, скандинавская и прочие лихорадки). В 1938—1940 гг. на Дальнем Востоке России проведены комп-

лексные исследования, в результате которых установлены вирусная природа за­болевания, его основные эпидемиологические и клинические закономерности. (Чумаков А.А. Смородинцев М.П.). Заболевание получило название дальневос­точного геморрагического нефрозо-нефрита. Одновременно в Северной Манч­журии среди личного состава японской Квантунской армии было зарегистриро­вано сходное заболевание, получившее название болезни Сонго. Несколько позже случаи заболевания были отмечены в Тульской области, Швеции, Норвегии и Финляндии, Южной Корее (более 2000 больных во время корейско-американс­кой войны 1951-1953 гг.). В дальнейшем природные очаги выявлены во многих областях Российской Федерации (особенно на Урале и в Среднем Поволжье), на Украине, в Молдавии, Белоруссии, Югославии, Румынии, Венгрии, Чехии, Сло­вакии, Болгарии. В 1976—1978 гг. возбудитель выделен сначала у грызунов, а за­тем у больного человека. Общее название для различных вариантов болезни «ге­моррагическая лихорадка с почечным синдромом» введено по решению научной группы ВОЗ в 1982 г.

Этиология

Возбудитель — РНК-геномный вирус рода Hantavirus семейства Bunyaviridae. В настоящее время известно 8 сероваров вируса, выделенных в разных местах от различных грызунов и вызывающих заболевания с неодинаковой степенью тяже­сти. Первые 4 серотипа вызывают у людей заболевания, объединённые названи­ем ГЛПС. Наиболее тяжело протекают заболевания, вызванные вирусами 1-го серовара (основной резервуар — полевая мышь); наиболее легко — вызванные вирусами 2-го серовара. Малопатогенными считают вирусы так называемого не­дифференцированного серовара. Вирусы относительно устойчивы во внешней среде, длительно сохраняются при низких температурах.

Эпидемиология

Резервуар и источники инфекции — различные виды диких мышевидных грызу­нов, наиболее часто — полевая мышь (Apodemus agrarius), рыжая полёвка (Clethrio- nomys glareolus), серая (Rattus norvegicus) и чёрная крысы (R. rattus). Инфекция у грызунов протекает длительно и бессимптомно; животные выделяют вирусы ГЛПС с мочой, калом, слюной. Больные люди практически незаразны.

Механизм передачи — разнообразный, пути передачи — воздушно-пылевой, пищевой, контактный (через повреждённую кожу). Передача вируса между гры­зунами происходит при непосредственном контакте (спаривание, использование одного убежища, создание зимних агрегаций у полевых мышей). Возможно аспи­рационное заражение (при вдыхании пыли сухих экскрементов) и алиментарное (при поедании трупов зверьков, а также ослюнённой инфицированными зверь­ками или запачканной экскрементами пищи). При заражении людей летом наи­более распространён алиментарный путь (инфицирование продуктов выделе­ниями заражённых грызунов или грязными руками во время еды). Обычны и контактные заражения при отлове зверьков (через укус грызуна) и при попада­нии свежих экскретов зверьков на ссадины на коже. В холодное время, особенно в помещении, преобладает аспирационный путь заражения (через вдыхание пыли во время уборки помещений, при перевозке сена и соломы и работе с ними на ферме). Циркуляцию возбудителя в популяции грызунов также поддерживают

гамазовые клещи, однако трансмиссивной передачи человеку не происходит, так как большинство обитающих на грызунах клещей не нападают на человека.

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммуни­тет стойкий. Повторные случаи заболевания возможны при инфицировании ви­русом другого серотипа.

Основные эпидемиологические признаки. Заболевание широко распространено в различных странах, в том числе России. Случаи ГЛПС зарегистрированы на 61 административной территории страны. В 1997 г. в Российской Федерации отме­чен самый высокий за последние 40 лет уровень заболеваемости ГЛПС (20 921 случай). Наиболее активные природные очаги инфекции находятся в Уральском и Поволжском районах (Башкирская, Татарская, Марийская, Удмуртская, Чуваш­ская республики, а также Саратовская, Самарская, Ульяновская области). Наря­ду с давно известными очагами ГЛПС на Дальнем Востоке Российской Федера­ции (Приморский, Хабаровский края, Амурская область) с середины 80-х годов случаи ГЛПС стали ежегодно регистрировать в Западной Сибири (Омская, Тю­менская, Новосибирская области).

По клиническим признакам можно выделить два типа очагов ГЛПС. На Даль­нем Востоке заболевание протекает, как правило, с большей долей тяжёлых форм, более выраженными инфекционно-токсическими проявлениями, чаще встреча­ющимся и более тяжёлым геморрагическим синдромом. В европейских очагах преобладают среднетяжёлые и лёгкие формы болезни. Летальность как показа­тель тяжести течения ГЛПС составляет 1—3% в европейских и 15—20% в дальне­восточных районах страны.

Болезнь проявляется в виде спорадических и групповых заболеваний. Описа­ны семейные вспышки ГЛПС, например в семье заболели отец, мать и трое де­тей, после того, как все они во время засолки капусты на зиму ели капустные листья. Наиболее крупная вспышка среди сотрудников одной из лабораторий была связана с воздушно-пылевым путём передачи после размещения в виварии боль­шого количества отловленных грызунов. Заболели 52 сотрудника (86,6% от числа неиммунных лиц; 5 человек, перенёсших ранее ГЛПС, не заболели). Наиболее активные очаги заболевания сосредоточены на стыках различных ландшафтов. Заражения в природе возникают при всех видах деятельности человека в лесу и поле, а также при обработке сельскохозяйственных продуктов. Болеют люди всех возрастов, но чаще мужчины в возрасте 20-50 лет (активная деятельность). Забо­леваемость в России отличает летне-осенняя сезонность (после массовой мигра­ции грызунов в жилые помещения), составляя в различных регионах от 0,2 до 90 на 100 000 населения. ГЛПС проявляется в основном в виде спорадических забо­леваний, но характерны и эпидемические вспышки.

Патогенез

Представлен в общем разделе «Вирусные геморрагические лихорадки».

Клиническая картина

Инкубационный период составляет чаще всего 2—3 нед, но иногда может удли­няться до 45—50 сут. Заболевание отличает строгая цикличность течения с пос­ледовательной сменой нескольких периодов.

Период продромальных явлений. Продолжается 2—3 дня; иногда может отсутство­вать. П остепенно нарастает температура тела, чаще она остаётся субфебрильной.

Больные жалуются на вялость, быструю утомляемость, головную боль, слабость, недомогание, познабливание, снижение аппетита, боли в конечностях, особенно в коленных суставах, ломоту во всём теле, расстройство сна, першение и слабые царапающие боли в горле. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована за счёт расширения сосудов. Явления ангины сопровождает подчелюстной и шейный лимфаденит. В этот период диагноз можно предположить лишь в очаге заболева­ния с учётом эпидемиологических данных.

Лихорадочный период. Продолжается от 2—3 до 5—8 сут. Начинается с резкого подъёма температуры тела до 39—40 °С, сопровождающегося ознобом; темпера­турная реакция прямо пропорциональна дальнейшей тяжести заболевания. В ди­намике этого периода высокая температура тела сохраняется постоянно, или же возможны две или даже три волны лихорадки по 2—3 дня. Усиливается головная боль, особенно в лобной и височных областях, появляются боли в околопочеч­ной области или пояснице. Больные отмечают общую разбитость, слабость, го­ловокружение, боли в мышцах всего тела. Обычно они апатичны, малоподвиж­ны, на вопросы отвечают неохотно, с замедленной реакцией, стонут. Большое диагностическое значение имеют жалобы, связанные с расстройством зрения (15­30% случаев): болезненность в глазных яблоках при движении, светобоязнь, рас­плывчатое изображение предметов, «туман перед глазами», мелькание «мушек», снижение остроты зрения. Некоторые больные видят все предметы в красном цвете. В ряде случаев может развиться отёк радужной оболочки глаза.

С самого начала болезни можно обнаружить симптомы поражения ЖКТ — сухость во рту, жажду, анорексию, тошноту, рвоту, запоры (в редких случаях по­носы), боли в эпигастральной области. Иногд^Л боли иррадиируют от почечной капсулы по всему животу.

При осмотре у больного отмечают яркое красное одутловатое лицо, инъекцию сосудов склер и конъюнктив, набухшие веки, гиперемию в зеве. Кожа сухая и горячая. Тоны сердца приглушены. Отмечают нормокардию, наклонность к ги­потонии. Положителен симптом поколачивания в поясничной области (прове­рять осторожно из-за опасности разрыва почечной капсулы!). Отмечают резкие боли при надавливании в точке пересечения прямой мышцы спины и XII ребра с обеих сторон.

Диурез несколько снижен или нормальный. Удельный вес мочи повышен, в моче обнаруживают эритроциты, лейкоциты. В крови увеличен цветной показа­тель, количество лейкоцитов снижено или нормально.

Геморрагический период. В зависимости от очага заболевания его можно наблю­дать у отдельных больных либо состояние может развиваться у 70—90% пациентов.

На фоне нормальной (5% случаев), субфебрильной или высокой (до 25% слу­чаев) температуры тела появляется петехиальная или более массивная мелкопят­нистая сыпь без определённой локализации. Высыпания не имеют тенденции к слиянию, но могут образовывать различные фигуры, например группируются в виде полос («удар хлыста»). Появление повторных высыпаний чаще совпадает с ухудшением состояния больных. На слизистой оболочке ротоглотки может раз­виться энантема в виде точечных или более крупных кровоизлияний.

Экзантема и энантема являются предвестниками более грозных геморрагичес­ких проявлений — кровотечений из дёсен, носа, а также почечных кровотечений в виде микрогематурии или массивной макрогематурии, желудочно-кишечных кровотечений (особенно опасны!). Возможны кровоизлияния в склеры («симп­том красной вишни»).

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают приглушение тонов сер­дца, брадикардию. Учащение пульса в этот период болезни является неблагопри­ятным прогностическим признаком. Усиливается артериальная гипотензия. У тяжелобольных можно наблюдать резкое падение АД, в отдельных случаях — развитие ИТШ.

Иногда у больных отмечают катаральные явления со стороны верхних дыха­тельных путей, кровохарканье, лёгочные кровотечения.

Частые рвотные движения, а также упорная икота указывают на тяжёлое тече­ние болезни. Язык суховат, живот умеренно вздут, при его пальпации отмечают локальную или диффузную болезненность. Увеличение печени наблюдают редко (7—25%), у отдельных больных пальпируется мягкий край селезёнки.

При среднетяжёлом течении болезни наблюдают умеренный, а при тяжёлом течении — высокий лейкоцитоз; СОЭ, как правило, не повышается.

Период органных поражений (олигурический период). Протекает чаще на фо­не нормальной температуры тела и в первую очередь проявляется признаками нарастающей азотемии. Усиливаются жажда, рвота (может быть геморрагичес­кой), вялость, заторможенность, головная боль. Развивается упорная бессон­ница. Выраженные боли в пояснице могут проецироваться на живот, из-за по­ясничных болей пациенту трудно лежать на спине. Отмечают сухость кожных покровов.

В результате распада тканевых белков в очагах некробиоза и нарушения азото­выделительной функции почек в крови прогрессивно нарастает уровень азотис­тых шлаков. Развивается олито- или анурия. Количество выделяемой суточной мочи соответствует тяжести болезни: незначительное его снижение при лёгких формах, 300—900 мл/сут при среднетяжёлых и менее 300 мл при тяжёлых случаях заболевания.

Резко снижается относительная плотность мочи; в дальнейшем у большинства больных развивается изогипостенурия. В моче увеличивается количество белка, обнаруживают свежие эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, вакуоли- зированные клетки почечного эпителия (клетки Дунаевского).

В крови как следствие органных поражений нарастает лейкоцитоз и начинает повышаться СОЭ.

Длительность периода органных поражений — от 7—10 дней до 1 мес.

Полиурический период. Проявляется прекращением рвоты, постепенным исчез­новением болей в пояснице и животе. Развивается полиурия с выделением мочи до 5 л/сут и более и сохранением изогипостенурии. Нормализуются показатели креатинина и мочевины. Постепенно исчезает брадикардия. Сохраняются сухость во рту, жажда.

Период реконвалесценции. Продолжается от 3 до 12 мес. В течение длитель­ного времени остаются выраженная астенизация, патология со стороны почек, особенно в случаях развившегося острого или хронического пиелонефрита. При стойком сохранении (более 6 мес) полиурии, жажды и сухости во рту следует думать о хронической тубулоинтерстициальной нефропатии с нарушением экск­реторно-секреторной функции канальцев и повышением суточной экскреции электролитов. Состояние может сохраняться до 10 лет, однако исходов в ХПН не наблюдают.

Описанные клинические этапы заболевания могут не иметь чётких переход­ных границ между собой или проявляться одновременно.

Осложнения

Обусловлены развитием ИТШ, ОПН, отёка лёгких, органных кровоизлияний и кровотечений, разрывов почки. В редких случаях наблюдают эклампсию с ар­териальной гипертензией, тоническими и клоническими судорогами, тризмом, потерей сознания, расширением зрачков, замедлением пульса и дыхания. Воз­можны субарахноидальные кровоизлияния. В Китае (1988) описаны случаи эн­цефалитов при ГЛПС.

При развитии уремии как терминальной стадии ОПН усиливаются тошнота и рвота, появляется икота, затем прогрессируют сонливость, непроизвольные по­дёргивания отдельных групп мышц (мимических, мышц рук) и другая мозговая симптоматика. Значительно нарастает уровень мочевины и креатинина в крови.

Дифференциальная диагностика

ГЛПС следует отличать от лептоспирозов, гриппа, энтеровирусной инфекции, пиелонефрита и острого гломерулонефрита, различных видов прочих геморраги­ческих лихорадок.

При обследовании больного необходимо обращать внимание на последователь­ную смену периодов болезни. В лихорадочный период отмечают высокую темпе­ратуру тела, покраснение и одутловатость лица, инъекцию сосудов склер и конъ­юнктивы, набухание верхних век и гиперемию зева. Одновременно большинство больных жалуются на мышечные боли, а также боли в пояснице. Уже в этот период положителен симптом поколачивания по поясничной области. В следующий, ге­моррагический, период к перечисленным симптомам присоединяется массивная мелкопятнистая сыпь. В более тяжёлых случаях экзантема и энантема сменяются геморрагическими проявлениями (кровотечения из дёсен, носа), моча приобрета­ет красноватый оттенок. В олигурический период, как правило, температура тела нормализуется, но отчётливо проявляется патология со стороны почек — олигу- рия или анурия, повышение содержания азотистых шлаков в крови. При иссле­довании мочи обнаруживают увеличенное количество белка, свежие эритроци­ты, гиалиновые и зернистые цилиндры. В дифференциальной диагностике могут оказать помощь сведения о прямом или косвенном контакте больного с грызунами.

Лабораторная диагностика

Помимо общих клинических и биохимических анализов, показатели которых рассмотрены выше, применяют РНИФ с исследованием сыворотки крови, взя­той в максимально ранний период заболевания и затем повторно через 5 дней. Подтверждением диагноза является нарастание титров AT не менее чем в 4 раза. В крови перенёсших ГЛПС AT сохраняются в течение многих лет.

Лечение

Поскольку больные ГЛПС неконтагиозны, они могут быть госпитализирова­ны в любой стационар, оснащённый соответствующей лабораторной службой, позволяющей организовать систематический контроль функции почек. Транспор­тировка больных производится на носилках с матрацем с соблюдением макси­мальной осторожности из-за опасности разрыва почечной капсулы.

Режим строгий постельный, включая первые дни полиурии. Необходимы тща­тельный уход, туалет полости рта, контроль диуреза и опорожнения кишечника.

Диета № 4 без ограничений белка и соли. При тяжёлом течении временно ограничивают потребление продуктов, содержащих большое количество белка и калия (так как у больных развивается гиперкалиемия). Назначают обильное питьё, в том числе минеральных вод (Боржоми, Ессентуки № 4 и др.).

Этиотропная терапия эффективна в первые 3—4 дня болезни. Рекомендован виразол внутривенно или рибамидил в таблетках по 15 мг/кг/сут в течение 5 дней.

Патогенетическое лечение проводят с учётом тяжести течения болезни и веду­щих клинических синдромов. В лёгких случаях назначают рутин, аскорбиновую кислоту, глюконат кальция, димедрол, салицилаты до 1,5 г/сут.

В более тяжёлых случаях показано внутривенное введение 5% раствора глю­козы, изотонического раствора натрия хлорида по 500 мл с добавлением 200—400 мл гемодеза и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При нарастании признаков сосудистой недостаточности показаны вливания реополиглюкина (200—400 мл). В период олигурии инфузии изотонического раствора натрия хлорида отменяют. Характер и объём проводимой инфузионной дезинтоксикационной терапии оп­ределяет фильтрационная функция почек: общее суточное количество внутри­венных растворов не должно превышать объём суточной мочи не более чем на 750 мл, а при выраженной почечной недостаточности — на 500 мл.

Показаниями к применению глюкокортикоидов являются угроза развития выраженной почечной недостаточности (анурия, многократная рвота), олигурия в течение 2 нед и более, развитие менингоэнцефалита. В этих случаях применяют преднизолон парентерально в суточной дозе от 1 до 2 мг/кг курсом на 3—6 дней. При развитии ИТШ или острой сосудистой недостаточности суточную дозу пред- низолона увеличивают до 10—12 мг/кг.

Показаны антигистаминные препараты, ингибиторы протеаз (трасилол, кон- трикал в/в до 50 тыс. ЕД), препараты антибрадикининового действия, улучшаю­щие микроциркуляцию (продектин по 0,25 г 4 раза в сутки).

Для улучшения диуреза применяют 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина (добав­ляют в капельницу). Лазикс малоэффективен, маннитол не показан.

В случае отсутствия клинического эффекта от проводимой терапии в течение 2—4 дней и нарастания признаков ОПН (мочевина более 30 ммоль/л и креатинин более 600 мкмоль/л), а также при развитии почечной эклампсии или менингоэн- цефалита больных переводят на гемодиализ.

При выраженных геморрагических проявлениях показаны дицинон, амино­капроновая кислота, замещающие дозы крови. При сильных почечных болях при­меняют промедол, аминазин, димедрол, дроперидол, седуксен в виде литических смесей. В случаях развития сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят коргликон, строфантин.

Для профилактики вторичной бактериальной инфекции мочевыводящих пу­тей применяют нитрофураны, нитроксолин (после восстановления диуреза).

В полиурический период постепенно отменяют медикаментозную терапию, про­должая внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида.

Выписку больных проводят при клиническом выздоровлении; при этом воз­можны остаточные полиурия и изогипостенурия.

После выписки реконвалесценты нетрудоспособны в течение 1—4 нед. В даль­нейшем их освобождают от тяжёлой физической работы, занятий спортом на 6­12 мес. В восстановительный период рекомендуют полноценное питание, обиль-

ное питьё (щелочные минеральные воды, настои шиповника и трав с мочегон­ным действием), применение витаминных препаратов, физиотерапевтических процедур (диатермия, электрофорез), массажа и лечебной физкультуры.

Эпидемиологический надзор

Основные задачи — изучение санитарно-эпидемиологического состояния тер­риторий страны, выявление и инвентаризация природных очагов, установление контингентов населения, соприкасающихся с природными очагами, прогнози­рование активности природного очага, обоснование объёмов и сроков проведе­ния профилактических мероприятий, оценка их эффективности.

Профилактические мероприятия

Включают благоустройство лесопарковой территории, барьерной и домовой дератизации на территории природных очагов и санитарно-просветительную ра­боту среди населения. Специфическая профилактика не разработана, хотя полу­чены лабораторные образцы вакцины на основе вируса, циркулирующего на тер­риториях европейской части Российской Федерации.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Больной ГЛПС не представляет опасности для окружающих и не нуждается в строгой изоляции. Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляют в сроки, определяющиеся степенью тяжести болезни. Карантин не накладывают. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию.

Хантавирусный кардиопульмональный синдром

Хантавирусный кардиопульмональный синдром (ХКПС, хантавирусный эк­страпульмональный синдром, хантавирусный лёгочный синдром) — вирусная природно-очаговая инфекция с развитием универсального капилляротоксикоза и преимущественным острым поражением лёгких и сердца.

Краткие исторические сведения

Предположительно, возбудитель заболевания поражал жителей пустынных областей юго-запада Северной Америки на протяжении многих столетий. Уст­ные истории племени навахо сообщают о заболевании, похожем на ХКПС, пора­жавшем молодых членов племени после умеренно холодных зим; в этих историях предупреждается об опасности сосуществования человека с грызунами. Сообща­ется о двух эпидемиях среди индейцев навахо в 1917—1918 и 1934 гг.

Впервые ХКПС описан в 1993 г. у больного с фатальным течением респира­торного дистресс-синдрома взрослых неустановленной природы. Как эндемич­ное заболевание впервые зарегистрирован в США в регионе штатов Нью-Мекси­ко, Аризона, Колорадо и Юта. Эти штаты имеют между собой прямые границы и на карте образуют четыре прямых угла, поэтому первоначально его стали назы­вать «болезнью четырёх углов».

Этиология

Возбудитель — РНК-геномный вирус рода Hantavirus семейства Bunyaviridae. В настоящее время у возбудителя ХКПС выделяют несколько подтипов, главны­ми из которых являются вирусы Син Номбре, Нью-Йорк, Блэк Грин Чэнел и др.

Эпидемиология

Резервуаром и источниками инфекции служат крысы и мыши, наиболее часто — красная полёвка (Clethrionomys rutilus), белоногие хомячки (Peromyscus maniculatus, P. leucopus), чёрная (Rattus rattus) и серая (R. norvegicus) крысы, домовая мышь (Mus musculus), хлопковые крысы (Sigmodon hyspidus) и др. Как правило, каждый из подтипов хантавирусов распространен в ареале грызунов одного вида. Инфекция у грызунов протекает в виде бессимптомного носительства, длящегося в течение нескольких недель. Хантавирусы выделяют от грызунов в большинстве государств, даже в тех странах, где ХКПС не зарегистрирован.

Механизм передачи до конца не изучен. Передача возбудителя от животных к человеку может реализоваться через инфицированные выделения грызунов ин­галяционным путём (вдыхание пыли), контактным путём при попадании инфи­цированного материала на конъюнктиву, повреждённые кожные покровы или слизистые оболочки, а также при укусах грызунов и инфицировании раны их слю­ной либо энтерально при поступлении в ЖКТ инфицированных пищевых продук­тов или воды. Членистоногие могут передавать возбудитель только в среде грызунов; для человека данный путь не имеет практически никакого значения. Хантавиру- сы не являются арбовирусами, в отличие от других представителей семейства Bunyaviridae (пока остаётся неясным, почему). Передача от больного человека к здоровому считается маловероятной, подобные случаи не зарегистрированы.

Естественная восприимчивость людей и характеристика постинфекционного иммунитета не определены.

Основные эпидемиологические признаки. Отмечена территориальная приурочен­ность заболеваний к местам обитания белоногих хомячков. Для заболеваемости характерна чёткая сезонность: наибольшее количество случаев отмечают в весен­не-летнее и летне-осеннее время. Преимущественно болеют жители сельской местности (75%); заболевание чаще встречают у молодых здоровых мужчин (60%), что, возможно, связано с особенностями их профессиональной деятельности (фермеры, охотники, лесозаготовители, сельскохозяйственные рабочие и т.д.).

Патогенез

Остаётся до конца не изученным. Хантавирусы проникают в чувствительные; клетки посредством слияния суперкапсида вириона с клеточной мембраной. Пос­ле сборки дочерней популяции вирионы транспортируются в секреторных вези- ] кулах к плазматической мембране и высвобождаются путём почкования. Ключе- \ вым звеном в развитии ХКПС является системное поражение стенок мелких 1 сосудов (капилляров, артериол, венул), однако в отличие от возбудителя ГЛПС | вирусы обладают тропностью к эндотелию капилляров лёгких. Возникающие по- ] ражения микроциркуляторного русла сопровождаются выработкой эндогенных медиаторов, усиливающих проявления ДВС-синдрома и вызывающих плазмати­ческое пропитывание периваскулярной ткани, гемоконцентрацию, гиповолемию,

гипоперфузию. Чрезвычайно высокий уровень вирусных Аг в микроциркулятор­ном русле лёгочной ткани приводит к развитию цитотоксических иммунных ре­акций, сопровождающихся повышением проницаемости сосудов. Указанные на­рушения лежат в основе быстро прогрессирующего отёка лёгких.

Типичные хантавирусные тельца включений обнаруживают и в эндотелиаль­ных клетках сосудов лимфатических узлов, селезёнки и других внутренних орга­нов, включая миокард. В последнем случае это приводит к выраженным наруше­ниям сократительной функции сердца вплоть до развития кардиогенного шока.

Клиническая картина

Инкубационный период варьирует от 3 дней до 6 нед, составляя в среднем 2— 3 нед. В развитии заболевания выделяют несколько периодов: продромальный, кардиопульмональный и реконвалесценции.

Продромальный период. Продолжается 3-5 сут (иногда до 7-10 дней). Харак­терны неспецифические признаки, близкие к таковым при обычных вирусных инфекциях: слабость, недомогание, миалгии, ломота в пояснице. В начальный период у больных также можно наблюдать повышение температуры тела, озноб, головную боль, головокружение, сухой кашель, тошноту, рвоту, диарею и некото­рые другие признаки. Недомогание, понос и головокружение выявляют прибли­зительно в половине всех наблюдений; менее частые проявления — артралгии, боли в пояснице и животе.

Кардиопульмональная стадия. Длительность варьирует от 1 до 5 дней. Типич­ный признак — усиление кашля, вначале сухого, а затем с гнойной мокротой. Появляется постепенно усиливающаяся одышка (тахипноэ более 30 в минуту), возникает чувство нехватки воздуха. Со стороны ССС признаки выраженных на­рушений сократительной способности миокарда и снижения ударного объёма. Резко нарастает тахикардия, достигая 120 в минуту и более снижается наполне­ние пульса и АД. Больные часто жалуются на обильное потоотделение, боли в груди, головокружение и прогрессирующую слабость. Физикально и рентгеноло­гически выявляют признаки быстро развивающегося отёка лёгких. Незначитель­ные вначале влажные хрипы захватывают все лёгочные поля. Могут присоеди­ниться боли в животе. Иногда можно наблюдать анурию, периферические отёки, катаральный ринит и назофарингит, экзантемы, геморрагические проявления, ригидность мышц затылка.

Быстро прогрессирующий некардиогенный отёк лёгких с дыхательной недо­статочностью может возникнуть рано, уже в первые сутки от начала заболевания.

Дата добавления: 2015-10-21