Application of Promotion Grading IKO №_____

IKO MATSUSHIMA RUSSIA

АНКЕТА ЧЕРНОГО ПОЯСА

ИКО» МАЦУШИМА РОССИЯ

КАРАТЭ КИОКУШИНКАЙ

Application of Promotion Grading IKO №_____________

1.Фамилия, Имя___________________________

2.Возраст (лет, дата рождения) ______________

Место вашей фотографии

3.Страна, индекс:__________________________

Город___________________________________

Улица, дом, кв.___________________________

Сотовый телефон +7______________________

E-mail__________________________________

4.Карточка ИКО № (Membership) ____________

5.Членский Билет № (Branch card) ___________

6. Стилевая квалификация «Кю» (данные «Будо паспорта»):

Степень Кю	Дата экзамена	Город	Экзаменатор
11 кю (если имеется)
10 кю
9 кю
8 кю
7 кю
6 кю
5 кю
4 кю
3 кю
2 кю
1 кю

7. Стилевая квалификация «Дан»:

Степень Дан	Дата экзамена	№ сертификата	Экзаменатор
1-й Дан
2-й Дан
3-й Дан
4-й Дан

8. Диплом «Инструктора», категория:

Категория	№ приказа	дата	Экзаменатор
5 категория
4 категория
3 категория
2 категория
1 категория

9. Диплом «Судьи», категория:

Разряд	№ приказа	дата	Экзаменатор
3 категория
2 категория
1 категория
Международный судья			Хонбу ИКО
Международный рефери			Хонбу ИКО

10. Выполнение программы спортивных разрядов:

Разряд	№ диплома	дата	Приказ №
3 разряд
2 разряд
1 разряд
КМС
МС

11. Ваши самые значимые спортивные достижения

Дата	Название турнира	Место проведения	Занятое место

12. Размер пояса № _________

13. Рекомендация:

Бранч-Чиф_______________________ дата ______

№ сертификата_____________ дата выдачи___________ Подпись____________________

Бранч-Чиф________________________ дата ______

№ сертификата_____________ дата выдачи___________ Подпись____________________

14. Рекомендация Совета Бранч-Чифов России дата _______

Председатель_____________________ (Фамилия, имя) Подпись_________________

Дата добавления: 2015-11-04