Центральна виборча комісія

_________________________________________

(прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

_________________________________________________________

(місце проживання та адреса житла, контактний телефон)

Заява*

Я, _____________________________________________________________________________,

(прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності)

заявляю про самовисування та прошу зареєструвати мене кандидатом у народні депутати України в одномандатному виборчому окрузі № __ на

_________________________________________________________________.

(вид та дата проведення вихорів народних депутатів України)

У зв’язку з участю у виборах даю згоду на оприлюднення моїх біографічних відомостей.

Зобов’язуюсь у разі обрання мене народним депутатом України припинити діяльність (скласти представницький мандат), яка(який) відповідно до Конституції України та законів України несумісна(несумісний) з мандатом народного депутата України **.

У разі обрання мене народним депутатом України зобов’язуюсь протягом місяця офіційного оприлюднення результатів виборів передати в управління іншій особі належні мені підприємства та корпоративні права у порядку, встановленому законом ***.

До заяви додаються:

Автобіографія кандидата у народні депутати України	на __ арк. та електронному носії
Декларація про майно, доходи, витрати та зобов’язання фінансового характеру кандидата у народні депутати України ****	на __ арк.
Документ про внесення грошової застави	на __ арк.
Фотографії кандидата розміром 4X6 (4 фотографії)	на __ арк. та електронному носії
Ксерокопії першої та другої сторінок паспорта громадянина України кандидата у народні депутати України	на __ арк.
Передвиборча програма кандидата у народні депутати України	на __ арк. та електронному носії

«__» __________20__ року***** __________ _____________________

(підпис) (прізвище та ініціали)

______________________________

Кандидат у народні депутати України особисто пред’являє паспорт громадянина України або тимчасове посвідчення громадянина України(для осіб, недавно прийнятих до громадянства України).

** У разі відсутності іншого представницького мандата, який згідно з Конституцією України та законами України несумісний з мандатом народного депутата України, зазначається «Іншого представницького мандата, який відповідно до Конституції України та законів України несумісний з мандатом народного депутата України, не маю».

* У разі відсутності у власності підприємств та корпоративних прав зазначається «Належних мені підприємств та корпоративних прав не маю».

При проведенні позачергових, повторних, проміжних виборів народних депутатів України декларація про майно, доходи, витрати та зобов’язання фінансового характеру кандидатами у народні депутати України не подається.

Дата добавления: 2015-11-04