Про себе повідомляю

Форма № Н-1.01.3

Керівнику Миколаївського національного університету імені В.О.Сухомлинського

(найменування вищого навчального закладу)

вступника

^{(прізвище, ім'я та по батькові)}

З А Я В А

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на __________________________________ форму

^{(денну, заочну (дистанційну), вечірню, екстернат)}

навчання факультету/інституту

^{(назва факультету/}

_____________________________________________________________________ за програмою підготовки

^{інституту/відділення)}______________________
^{спеціаліста/магістра (шифр та назва спеціальності)}

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________на основі здобутого освітньо-кваліфікаційного рівня _______________________________________________

Про себе повідомляю

Закінчив(ла)

^{(найменування навчального закладу, рік закінчення)}

_______________________________________ Відзнака за навчання: немає - є - (диплом з відзнакою)

Підстава для позаконкурсного зарахування: немає - є - (____________________________________)

^{(документ, що надає право для п/к зарахування)}

Підстава для першочергового зарахування: немає - є - (____________________________________)

^{(документ, що надає право на п/ч зарахування)}

Вища освіта (спеціаліст/магістр): немає - отримую - є -

Яку іноземну мову вивчав(ла) ___________________. На час навчання поселення в гуртожиток: потребую - не потребую -

Громадянство України: є - немає - Стать: чоловіча - жіноча -

Дата і місце народження

Місце проживання: індекс, область _____________________, район______________________________________________,

місто/смт/село, вулиця __________________________________________________________,

будинок _________, квартира __________, домашній, мобільний телефон _________________________________________________.

Додаткова інформація

Даю згоду на оприлюднення результатів вступних випробувань, інших конкурсних показників та наявності підстав для особливих умов зарахування.

Повідомлений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про особливі умови зарахування, здобуту раніше освіту є підставою для відрахування мене з числа студентів.

Даю згоду на обробку і використання моїх персональних даних відповідними підрозділами ВНЗ та використання їх в Єдиній державній електронній базі з питань освіти.

З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію обраної спеціальності ознайомлений(а).

"_____"_________________ 20___ р. Підпис _______________________________

Дата добавления: 2015-11-04