Приложение № 3

К Правилам добровольного

Страхования наземных

Транспортных средств граждан № 10

Заявитель________________________

^(Ф.И.О.)

Адрес ___________________________

Телефон _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О наступлении страхового случая по договору добровольного страхования наземных транспортных средств граждан

Страховой полис (договор страхования) №____ от «__» _____ 20__ г.

Варианты страхования:_____ условия страхования:__________________

«__» _____ 20__ г. имело место происшествие с застрахованным транспортным средством.

Причины и обстоятельства происшествия:__________________________

______________________________________________________________

Поврежден автомобиль:___________ регистрационные знаки _________

^{(марка, модель транспортного средства)}

Год выпуска____________ Объем двигателя_________

Тип двигателя_________

Транспортным средством управлял:_______________________________

В результате происшествия повреждено (уничтожено, похищено):____________________________________________________

Другие участники происшествия: _________________________________

Лицо, ответственное за причинение ущерба: _______________________

О происшествии заявлено _______________________________________

^{(наименование компетентного органа)}

Страховая организация, заключившая договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств_______________________________________________________

Страховое возмещение прошу выплатить (сделать отметку):

o в размере фактической стоимости восстановительного ремонта;

o в соответствии с заключением о размере вреда, причиненного транспортному средству

Страховое возмещение прошу перечислить (сделать отметку):

o на счет Страхователя;

o на расчетный счет Выгодоприобретателя _____________________

____________________________________________________________

^{(наименование организации, УНП, номер счета, наименование, адрес и код учреждения банка)}

o на расчетный счет организации, осуществляющей ремонт транспортного средства и поставку запасных частей ____________

________________________________________________________ ^{(наименование организации, УНП, номер счета, наименование, адрес и код учреждения банка)}

К настоящему заявлению прилагается: ________________________

^{(перечень документов, предоставленных Страховщику)}

«___» ________ 20___ г. _____________ ________________

^{(подпись) (Ф.И.О.)}

Приложение № 4

к Правилам добровольного страхования наземных транспортных средств граждан № 10

УТВЕРЖДАЮ

_____________________________

^{(Ф.И.О., подпись руководителя)}

«____»________________20__г.

АКТ

О страховом случае по договору добровольного страхования наземных транспортных средств граждан

Составлен _________________________________________ на основании ^{(должность и Ф.И.О. специалиста Страховщика)}

заявления Страхователя (Выгодоприобретателя) от «__»_______20__ г.

Сведения о договоре страхования.

Страхователь: ________________________________________________

^(Ф.И.О)

Выгодоприобретатель: __________________________________________

^{(Ф.И.О., наименование и место нахождения)}

Страховой полис (договор страхования):___________________________

^{(серия, номер, дата заключения)}

Срок действия договора страхования:______________________________

Сведения о застрахованном транспортном средстве (ТС) и участниках происшествия.

Транспортное средство (ТС): ____________________________________

^{(марка, модель, год выпуска, регистрационный (номерной) знак)}

Лицо, управлявшее ТС: _________________________________________

Сведения о других участниках происшествия:______________________

Дата добавления: 2015-10-28