Троп. тест в п/потрицательный.

РЕСПУБЛИКАНСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА им. Н.А. Семашко

670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12 тел. 43-67-42, 37-15-87, 43-60-82, 43-60-00 факс: 43-72-36 E-mail: [e-mail] № …………от ………………………….

Кардиологическое отделение№1 Т.23-01-09

Выписка из истории болезни № 5

Степанов Владимир Александрович, 60 лет

Находилась в кардиологическом отделении №1 РКБ с 05.01.13г. по 16.01.13г. с диагнозом:

ИБС. Нестабильная стенокардия. Killip I. ХСН IIA, ФК III. ОЛЖН. Приступы сердечной астмы. Гипертоническая болезнь III стадия, АГ I степени, риск 4 (возраст, стенокардия). Хронический эрозивный антрум-гастрит, обострение. Язвенная болезнь ДПК, фаза ремиссия. Хронический холоецистит. ДЖВП. ГЭРБ.НК I-II cт. Дистальный рефлюкс-эзофагит. Тревожно-депрессивное расстройство.

Жалобы при поступлении: на давящие боли в области сердца с иррадиацией в правую руку, кратковременно купирующиеся нитроглицерином, слабость, на одышку при ходьбе на расстоянии 50-100 метров, при подъеме на 2-3 этаж лестничного пролета.

Anamnesis morbi: ИБС, АГ страдает в течение 15 лет, макс повышается до 190/110 мм.рт.ст. Дважды лечился в стационаре (1998, 2003г) в БСМП, оба случаи госпитализации по СМП с диагнозом: ИБС, прогрессирующая стенокардия. После выписки из стационара самочувствие улучшилось, прекратились боли ангинозного характера, одышка. Вполне удовлетворительно справляется с физическими нагрузками даже интенсивными. Длительное время принимает конкор в дозе 10 мг, несмотря на назначения участкового терапевта в приеме дезагрегантной, липиднормализующей, гипотензивной, диуретической терапии (следует из амбулаторной карты). Со слов пациента: не принимает назначенные лекарственные препараты из-за сопутствующей патологии (ЯБЖ). Настоящее ухудшение состояния в течение трех дней, когда после незначительной физической нагрузки в виде пешей прогулки на расстоянии 500 метров по ровному месту возникли интенсивные давящие боли за грудиной, иррадиирущие в правую руку, сопровождающиеся холодным липким потом. Из-за возникающего дискомфорта в груди больной вынужден был присесть, за медицинской помощью не обращался, после некоторого стихания болей пациент все же самостоятельно добрался домой пешком медленными шагами. По приходу домой принял таблетку нитроглицерина, боли притупились, но сохраняются до настоящего времени. Сегодня болевой синдром усилился, по поводу которого вызвана СМП и оказана мед помощь в следующем объеме: ЭКГ, плагрил 4 таб, аспирин 1 таб (0,5), нитроминт-спрэй 1 доза, болт купированы, доставлен в РКБ им Н.А. Семашко, госпитализирован в ОРИТ№3.

Status praesens objectives: общее состояние средней тяжести. Избыточный вес, абдоминальное ожирение. Рост 172 см, вес- 103, ИМТ- 34,9. Кожа чистая, обычного цвета, легкий цианоз губ. Грудная клетка гиперстенического типа, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Визуально область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над аортой, там же систолический шум, ЧСС 75 в минуту. АД 150/90 мм.рт.ст. Язык обложен густо желтым налетом. Живот увеличен в объеме за счет избыточного подкожно-жирового слоя. Стул оформленный, регулярный. Поясничная область не изменена, при поколачивании в проекции почек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отеков нет.

При обследовании:

Анализ крови от 05.01.13: Нв- 136 гр/л, Л- 10,9х10⁹/л, Э- 5,23х10¹²/л, Т-176х10⁹/л, с-56, п-1, м-4, л-36, э-3.

Анализ крови от 07.01.13: Нв- 141 гр/л, Л- 9,6х10⁹/л, Э- 4,80х10¹²/л, СОЭ- 26 мм/час., Т-198х10⁹/л, с-59, п-1, м-2, л-37, э-1.

Биохимический анализ крови от 05.01.13г.: сахар 6,4 ммоль/л, холестерин 2,9 ммоль/л, общий белок 58,9 г/л,мочевина 6,2 ммоль/л, креатинин 53 мкмоль/л, АСТ 73 ед/л, АЛТ 18 ед/л, КФК 265 Ед/л; КФК МВ 24 Ед/л, билирубин общий 49,4 мкмоль/л, прямой 15,0 мкмоль/л, непрямой 34,5 мкмоль/л.

Биохимический анализ крови от 06.01.13: сахар 4,8 ммоль/л, АСТ 68 ед/л, АЛТ 20 ед/л, КФК 191 Ед/л; КФК МВ 13 Ед/л, билирубин общий 54,4 мкмоль/л, прямой 17,1 мкмоль/л, непрямой 37,3 мкмоль/л.

Биохимический анализ крови от 07.01.13: КФК 210 Ед/л; КФК МВ 12 Ед/л, билирубин общий 36,3 мкмоль/л, прямой 10,8 мкмоль/л, непрямой 25,5 мкмоль/л.

Биохимический анализ крови от 09.01.13: сахар 5,1 ммоль/л,мочевина 9,1 ммоль/л, креатинин 61 мкмоль/л, АСТ 45 ед/л, АЛТ 24 ед/л, ЩФ 27 Ед/л, Гамма-ГТ 32 Ед/л, мочевая кислота 433 мкмоль/л, билирубин общий 28,5 мкмоль/л прямой 6,2 мкмоль/л, непрямой 22,3 мкмоль/л, ТГР 1,8 ммоль/л.

Биохимический анализ крови от 14.01.13: сахар 6,1 ммоль/л, холестерин 3,1 ммоль/л, мочевина 6,5 ммоль/л, креатинин 72 мкмоль/л, АСТ 36 ед/л, АЛТ 17 ед/л, билирубин общий 14,8 мкмоль/л.

Коагулограмма от 05.01.13: АЧТВ 29,2, ПТВ 11,8, ТВ 15,1, фибриноген 5,41 г/л, МНО 0,99.

Коагулограмма от 07.01.13: АЧТВ 45,3, ПТВ 12,8, ТВ 22,6, фибриноген 5,42 г/л, МНО 1,07.

Троп. тест в п/потрицательный.

Дата добавления: 2015-10-28