С кем мы работаем - 7. Депрессия лёгкая и умеренная

Это наиболее частые аффективные расстройства, которые встречаются в амбулаторной практике. Традиционно по нескольку человек в день с такой симптоматикой приходят.
Субъективно оценивается всегда тяжелее, чем есть на самом деле. Так что когда на приеме рассказывают о перенесенной в прошлом «тяжелейшей депрессии» - это как раз она, легкая или умеренная.

Депрессия может возникнуть при любом типе невротического расстройства, может развиться как реакция на стресс, как декомпенсация психопатии, является нередким спутником хронических соматических патологий, хорошей почвой для нее служат энцефалопатии любого генеза. При биполярном либо рекуррентном расстройстве также возможны легкие или умеренные депрессивные эпизоды. У больного шизофренией может быть депрессия, у больного эпилепсией — сколько угодно, у больного умственной отсталостью или деменцией— может быть. Проще говоря, никто не застрахован, но основные поставщики перечислены в начале абзаца.

Среди множества видов депрессий безусловными лидерами являются тревожная и астеническая.

Что важно, депрессия это не просто плохое настроение. Это болезнь со своими симптомами, обязательны стойко сниженное настроение на протяжении не менее двух недель, ангедония, нарушение сна (чаще раннее пробуждение), снижение аппетита, объективно подтверждающееся потерей веса. Обычно хуже чувствуют себя с утра.

Если депрессия реактивная — постоянные тягостные мысли о психотравмирующем событии, отвлечься от которых очень сложно. Если тревога — то же самое, не успел с утра глаза открыть, она, родимая, уже тут.

При астенической депрессии + короткие вспышки раздражительности, слезливость.

При легкой депрессии могут сохранять работоспособность, но домашние дела уже не тянут. Порой тянутся к работе, чтобы хоть на время отвлечься от переживаний. При умеренной работоспособность заметно снижается.

Визуально при легкой депрессии могут выглядеть как обычно, окружающие не всегда замечают изменения в поведении. При умеренной диагноз можно поставить с порога. Никогда женщина в состоянии умеренной депрессии не придет на прием с макияжем и укладкой, лицо — застывшая маска страдания, голос тихий, слабомодулированный, движения несколько замедлены. Либо наоборот, суетится, торопится рассказать, срывается на слезы, но мимика так же бедна.
Часто сопровождается головной болью, неприятными ощущениями в области грудины, в эпигастрии, затруднением дыхания, запорами, у женщин могут быть нарушения менструального цикла.
Текущая депрессия может стимулировать дебют или обострение многих соматических патологий, в первую очередь заболеваний сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

Как поставить самому себе диагноз. При легкой депрессии самодиагностика не представляет особых трудностей, на основании вышеперечисленных жалоб человек зачастую идет напрямую к психиатру, все-таки грамотность населения подросла. При умеренной самодиагностика маловероятна. Здесь либо у человека нет сил на обдумывание и оценку своего состояния, либо мыслительный процесс плотно оккупирован тягостными, тревожными переживаниями и пробиться сквозь них чему-то рациональному сложно.

В этом плане очень показателен эпизод, произошедший с одной из коллег.

Врач-психиатр со стажем более 20 лет, будучи в отпуске, подвергается воздействию тяжелого и длительного стресса, на фоне которого развивается умеренный депрессивный эпизод. Как она сама рассказывала позднее, диагноз она поставила сама себе только к исходу третьей недели заболевания, когда внезапно для самой себя осознала, что последние несколько часов она провела за методичным выбором способа самоубийства.

Больных умеренной депрессией чаще приводят родственники, друзья или коллеги, или они приходят по направлению терапевта либо невролога.

Прогноз обычно благоприятный. Большинство легких и умеренных депрессивных расстройств быстро и хорошо лечится амбулаторно.

При улучшении состояния часто наблюдается такая закономерность — сначала уменьшается тревога и появляются силы, затем нормализуются сон и настроение, последним восстанавливается аппетит.

Затяжное или рецидивирующее течение депрессия может приобрести при хронической психотравме, на соматически отягощенном фоне, стойкость симптоматики характерна для истеро-ипохондрических расстройств, бывает стойкая депрессия у дементных.

Что будет, если не лечить?
Легкая депрессия обычно проходит самостоятельно в течение 1-2 месяцев. Умеренная — подольше, но тоже часто проходит самостоятельно.
Зачем тогда лечить?
снижаем риск суицида
снижаем риск хронизации
повышаем качество жизни во время болезни
снижаем риск дебюта либо обострения соматической патологи

С кем мы работаем - 8. Тяжёлая депрессия

Напоминаю, что это не учебник, а именно наблюдения за моими больными, и они могут отличаться от канонических и наблюдений других врачей.

Если легкие и умеренные депрессанты идут на прием сотнями, то здесь счет на единицы. И слава богу. Тяжелая депрессия это то, что не приведи господи пережить никому.

Основные поставщики — биполярное и рекуррентное расстройства.

Самые тяжелые — те, кто заболел впервые, родные вовремя не сообразили, куда тащить, и хорошо запустили. Сам больной в начале заболевания идти никуда не хочет, а потом уже и не может.

Классическое зрелище запущенного депрессивного больного— исхудавший, немытый, обросший человек, лежит лицом к стене, на обращенную речь толком не реагирует, в хорошо запущенных случаях постель под ним пропитана испражнениями. Порой родные спохватываются только тогда, когда и насильно накормить уже не удается, и перед человеком маячит смерть от голода и жажды.

Сами больные свое состояние впоследствии описывают как невыносимую душевную боль, рвущую душу тоску, которые часто заполняют все собой, не оставляя места для других мыслей. Эти ощущения столь тягостны, что больные порой готовы терпеть сколь угодно интенсивную физическую боль, лишь бы хоть на мгновение отвлечься от всепоглощающей душевной. После порой слышишь недоумение больных, которые искренне не понимают как им удалось перенести эти ощущения и не умереть, как это вообще возможно человеку выжить при этом. Страха смерти уже нет, смерть воспринимается как избавление. Но и сил на суицид нет. Сил нет порой ни на что. Ко всему, что происходит вокруг них — равнодушны. Пожар начнется — сгорят. Ребенок полезет в открытое окно — не шевельнутся. Иногда, на относительно ранних стадиях формирования депрессии может развиться депрессивный раптус, это к лучшему, потому что родные быстрее сообразят скорую вызвать, раньше на лечение попадет.

Понятно, что все это не развивается в течение пары дней, поэтому чаще фиксируются переходные состояния от умеренного к тяжелому эпизоду, и до такого кошмара добираются немногие.

Может сочетаться с бредом, с галлюцинациями. Причем бред и галлюциноз могут как предшествовать развитию депрессии, так и развиваться на ее фоне.

Если человек, перенесший легкий или умеренный депрессивный эпизод, впоследствии на приеме охотно и подробно о них расскажет, то из этих вытянуть что-то сложно. Они предпочитают не вспоминать. При тяжелой депрессии с психотическими симптомами нередка амнезия части пережитого.

Типично их удивление после выписки, когда уже все хорошо: да что ж я сразу не обратился, да что ж я столько мучался-то? Самые благодарные больные.
Повторные больные в большинстве случаев обращаются в первую неделю ухудшения самочувствия, не дожидаясь полного развития симптоматики.

При улучшении состояния прослеживается та же закономерность — сначала уменьшаются тревога и тоска, появляются силы, затем нормализуются сон и настроение, последним восстанавливается аппетит. Так вот, опасность суицида максимальна именно в начале лечения, когда силы уже появляются, а настроение еще никакое. И эта опасность суицида не побочное действие антидепрессантов, как порой считают, а следствие прохождения определенных этапов в течении болезни.

Лечение только стационарное, с достаточно длительным амбулаторным долечиванием после выписки и последующей профилактикой рецидивов.

Почему психиатры скрывают диагноз?

«Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья»
Статья 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан

В последнее время этот вопрос прозвучал несколько раз. Сначала я честно отвечала, что ничего мы не скрываем, если больной спрашивает, все расскажем. Потом сама спохватилась, что ведь и вправду не всегда говорим. Сейчас подробнее.

Полученная информация может ухудшить состояние больного. Я уже писала об этом здесь: http://dpmmax.livejournal.com/355820.html. Представьте, человек только что вышел из психбольницы после впервые возникшего шизофренического приступа. Мало того, что он чувствует себя еще не вполне здоровым, на него начинает наваливаться информация о том, что он теперь психически болен, а значит, могут возникнуть социальные проблемы, необходимость длительного наблюдения и лечения. Давайте еще нахлобучим его сверху страшным словом «шизофрения». А потом будем прятать от него мыло с веревкой. Я уж не говорю о том, что диагноз может оказаться и ошибочным. То есть в данном случае предоставление полной информации может навредить непосредственно самому больному. Я не говорю, что он этих сведений в полном объеме не получит никогда, но сразу же после выписки это зачастую может быть преждевременно. Или у депрессивного больного обнаруживаем признаки болезни Альцгеймера. Тут тоже надо бы его сначала из депрессии вывести, а потом уж рассказывать все как есть.

Опасность для самого врача. Я успела поработать еще и при МКБ-9, и до сих пор терминология с прошлой классификации активно используется, но МКБ-10 в этом отношении намного гуманнее. Вы не пробовали озвучивать декомпенсированному возбудимому психопату его диагноз? Сейчас добрая МКБ-10 мягко именует психопатию расстройством личности, что сильно облегчило нам жизнь.

Возможность неадекватного восприятия и трактовки полученной информации. Самая частая причина. Зачастую, в силу имеющихся прежде всего нарушений мышления, пациент просто неспособен в полной мере осознать и принять свой диагноз. При этом вследствие отсутствия достаточной критики к своему состоянию, больной нередко вообще отрицает наличие у него какого-либо психического расстройства, и большая часть объяснений в таком его состоянии просто пройлет мимо. Поэтому зря воздух сотрясать не хочется.

Недостаток времени. Еще более частая причина. Пациент приходит на прием, просветившись чаще всего Интернетом, с большим перечнем вопросов о своем диагнозе, и явно настроившись выжать из врача все что можно. И его не волнует, что за дверью еще человек 20, пункт по выдаче бесплатных лекарств через полчаса закроется, и льготники останутся без них. А врача волнует. Поэтому коротко отвечаем на самое важное, предлагаем перенести беседу на более удобное время и занимаемся остальными.

Отсутствие уточненного диагноза как такового. Далеко не всегда окончательный диагноз устанавливается сразу. И само заболевание может протекать атипично, и другие факторы могут смазывать картину, всякое бывает. Порой проходит 2-3 года до постановки окончательного диагноза.

Ну и тут же отвечаю на очень распространенный вопрос, который часто звучит как в комментариях, так и в личных сообщениях. Если вы родитель, супруг, ребенок или другой родственник нашего пациента, то информацию о его здоровье вы можете получить только с его согласия. За исключением детей до 15 лет и признанных законом недееспособными, в этом случае информация предоставляется родителям или опекуну.

Дата добавления: 2015-10-28