Руководитель органа исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта Российской Федерации

Приложение 1

ВСЕРОССИЙСКИЕ СОРЕВНОВАНИЯ ПО ФИТНЕС-АЭРОБИКЕ

13-15 ноября 2015г., г. Уфа 450017, микрорайон Затон, ул. Чкалова 110.

ЗАЯВКА

дисциплина «Хип-хоп-аэробика»

НАЗВАНИЕ ГРУППЫ:

русский: english:

ГОРОД:

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОКРУГ:

НАЗВАНИЕ КОМАНДИРУЮЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

ВОЗРАСТНАЯ КАТЕГОРИЯ:r юноши, девушки 7-12 лет r юниоры, юниорки 13-16 лет r мужчины, женщины с 17 и старше

КОЛИЧЕСТВО УЧАСТНИКОВ В ГРУППЕ:действующих: запасных:

ФИО (полностью) ТРЕНЕРА:

КОНТАКТНЫЕ ТЕЛЕФОНЫ: дом: моб:

раб: факс: e-mail:

Адрес: Паспортные данные:

СТИЛИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОГРАММЕ:

______________ ______________ ____________ ______________ ______________ ____________ ______________ ______________ ____________

№	Ф.И.О. (полностью) УЧАСТНИКОВ ГРУППЫ	ДАТА РОЖДЕНИЯ (чч.мм.гг)	ДОМАШНИЙ АДРЕС, ТЕЛЕФОН	ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ (серия, номер, кем и когда выдан)	СПОРТИВ-НЫЙ РАЗРЯД	ВИЗА ВРАЧА
	Запасные:

Руководитель органа исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта Российской Федерации

М. П.

Г.

Дата добавления: 2015-10-02