Из Сёрви График, май 1930 г. (см. Демоны и ночные видения. Дрезден, Карл Рёсснер).

Из приведенных выше примеров видно, что я рассматриваю музыку, живопись, драматическое искусство, радио и кино как нечто большее, чем средства развлечения и получения эстетического удовольствия. Я считаю их бастионом, ограждающим человека от саморазрушения. Человек, слушающий Пятую симфонию или прелюдию к "Лоэнгрину", не может оставаться таким же, каким он был до этого. Его личность претерпевает изменения. Я не имею в виду особые целительные свойства музыки*, а лишь констатирую то обстоятельство, что любые положительные эмоции, особенно те, что пробуждают в человеке любовь, противостоят силам саморазрушения.

О терапевтическом воздействии музыки на людей см.: "Лечение музыкой психоневрозов" (В ил ь я м ван де Валь и Эрл Д. Бонд. Американский психиатрический журнал, сентябрь 1934 г., с. 287-302). Лечение музыкой взято на вооружение некоторыми психиатрическими клиниками. См.: В ил ь я м ван де Валь. Музыка в больницах. Фонд Рассела, 1936.

Я уже говорил о том влиянии, которое оказывает труд на процесс противостояния агрессивным устремлениям. В равной степени трудотерапию можно использовать как созидательную сублимацию, даже в том случае, если вид трудовой деятельности не имеет ничего общего с искусством. Общественная работа, преподавание, медицина и многие другие виды деятельности могут представлять сублимированное выражение эротического инстинкта, как, например, "любовь к ближнему своему", о которой говорил Христос.

Методы терапии

Итак, мы завершили общий обзор принципов, в соответствии с которыми агрессивность перенаправляется на нейтральные объекты, чувство вины облегчается социально полезной благотворительностью, а нейтрализующая сила эротизма побеждает нарциссизм и формирует правильное восприятие объектов любви. Такова основная направленность программы восстановления. Но, как уже не раз говорилось, это легче сказать, чем сделать. И врач, со шляпой в руках, ждет, вопрошая: "Так чем же я могу помочь своему пациенту? "

У меня нет намерения уклоняться от ответа на этот вопрос, но проблема реконструкции или восстановления заслуживает отдельной книги, но не главы. В данный момент я могу лишь остановиться на общих принципах.

Часто восстановление личности происходит спонтанно. Иногда медики на это и рассчитывают; иногда они уповают на амулеты, молитвы или звезды. Однако для того, чтобы рассчитывать на эти вещи, надо быть убежденным фаталистом. Кто, как не сами врачи отдают себе отчет в том, что пациенты порой выздоравливают помимо нашей воли. Иногда мы переоцениваем свои знания и ошибочно интерпретируем природу заболевания. Такие досадные ошибки отчасти оправдываются нашим оптимизмом, без которого мы вообще бы не могли работать в медицине. Не имеет никакого значения, что, с точки зрения философии, оптимизм и пессимизм являются мнимыми категориями; совершенно очевидно, что оптимист имеет больше шансов для реализации задуманного, чем пессимист, какой бы ложной ни была первоначальная посылка.

Также совершенно очевидно, что врач, вместо того чтобы оставлять пациента один на один с деструктивными силами, способен ускорить процесс восстановления.

Однако, когда дело касается непосредственно методов и техники лечения, следует строго придерживаться концепции целостного подхода к человеческому организму, то есть рассматривать пациента как совокупность духа и тела. Впрочем, я особо подчеркивал это при обсуждении органических нарушений в части пятой. Позволю себе повторить этот тезис еще раз. Этиология нарушения (саморазрушения) не определяет соответствующего лечения; психологическая терапия не исключает физической или химической терапии.

Человек может так рассердиться на своего соседа, что, ударив его, сломает себе руку. Какие бы события ни предшествовали этой травме, лечение базируется на достижении конкретного результата, но не на этиологии. Правильная психологическая оценка ситуации может предотвратить аналогичную травму в будущем, но не исцелит руку, которая уже сломана.

Этот простой пример должен убедить приверженцев исключительно психиатрических методов лечения. В такое же заблуждение, а по сути дела в крайность, впадают сторонники бактериологической школы. Бактериологи продемонстрировали тщетность использования исключительно симптоматического метода лечения некоторых заболеваний и настаивают на том, что мы направляем наши усилия на борьбу с этиологическими агентами (или скорее с одним агентом). В некоторых случаях это эффективно, но далеко не всегда.

Медики должны быть прагматиками. Иногда очевидное или предполагаемое наличие этиологического агента позволяет назначить правильное лечение, но порой на это обстоятельство не следует обращать никакого внимания. Выбор правильной цели терапевтического воздействия является частью искусства медицины; вероятно, это нельзя возвести в ранг науки, но не исключено, что со временем такое произойдет.

В любом случае многие формы самоубийства, как явные, так и косвенные, хронические формы, органические формы следует лечить как психиатрически, так и терапевтически. Было бы абсурдным целиком полагаться лишь на психологические методы, равно как и полностью отрицать их. На этих страницах неуместно детально рассматривать различные терапевтические, хирургические и психиатрические методики. На вооружении медиков имеются самые разнообразные средства — как химические, так и механические, и поэтому следует использовать весь имеющийся арсенал средств для противодействия деструктивным тенденциям и поощрения и усиления эротических тенденций. В то же время нельзя забывать и о психологических методах, которые, в свою очередь, заслуживают пристального внимания, но, к сожалению, нередко игнорируются.

Именно по причине того, что, в отличие от терапевтических, химических и хирургических способов, психологии уделяется незаслуженно мало внимания, я решил посвятить несколько параграфов краткому обзору принципов психотерапии и, в частности, психическим аспектам инстинктивных сил. Я вовсе не утверждаю, что эти методы универсальны, как может предположить скептически настроенный читатель. Это было бы так же нелепо, как провозглашать универсальность хирургии. Как хирургия, так и психоанализ многому нас научили. Тем не менее я оставлю хирургию на откуп профессиональным хирургам, а сам остановлюсь на демонстрации некоторых аспектов, которые осветил нам психоанализ, и применении психологических методик при лечении многих форм самоуничтожения.

В своих рассуждениях я исхожу из того, что пациент, которому мы назначаем соответствующее лечение, понимает, что он болен, и осознает потенциальную угрозу, которую заболевание представляет для его жизни. В противном случае методика лечения будет совершенно другой, и, возможно, пациенту будет назначено медикаментозное лечение или социальная терапия.

Однако, повторяю, мы исходим из того, что он имеет представление о своем заболевании и грозящей ему опасности. А также знает о возможной угрозе и другим людям. Далее мы должны убедиться в наличии у него желания выздороветь (к сожалению, в большинстве случаев, связанных с деструктивными процессами, пациенты не думают о сохранении жизни и здоровья; в лучшем случае, у них есть желание использовать болезнь и собственное страдание для достижения определенной цели). Затем назначается соответствующее психологическое лечение, которое может сопровождаться физическим, химическим и механическим воздействием.

Основной принцип психотерапии основан на том, что сознательный интеллект, обозначаемый как "эго", в обычных обстоятельствах способен управлять инстинктами, трезво оценивать возможности и ограничения внешнего мира. У человека, нуждающегося в психотерапевтическом лечении; эго подавлено либо за счет его слабости, либо вследствие неадекватных инстинктивных побуждений, либо оно находится под влиянием сознания или суперэго. Таким образом, психотерапия направлена на усиление или расширение возможностей эго и подавлении или ослаблении позиций cynepэго*.

*Это ни в коей мере не противоречит тому, что я говорил по поводу ослабления агрессивных и самоуничижительных тенденций и поощрения эротических элементов. Функции эго могут быть восстановлены соответствующей поддержкой интеллекта постороннего лица, которое за счет интуитивного восприятия или исходя из собственного опыта, знает, что делать. Этот человек знает, что делать, как делать, и способен оказать помощь эго подопечного, так как рассматривает проблему отстранение или, во всяком случае, смотрит на нее иными глазами. (Иногда психотерапевта больше остальных интересуют случаи, аналогичные его собственному опыту; иногда по этой причине он терпит неудачу. Такое случается потому, что все современные психоаналитики, прежде чем приступить к лечению пациентов, сами проходят курс психоанализа как составной части их профессиональной подготовки.)

Первым шагом психотерапевта является установление некоей взаимосвязи (раппорта) между собой и пациентом. В какой-то степени этот принцип применим при любой методике лечения. Так, прежде чем приступить к операции, хирург должен внушить пациенту доверие. Однако в психотерапии требуется нечто большее, чем вера пациента в добропорядочность и профессиональное мастерство врача. Должна быть создана некая позитивная эмоциональная атмосфера; можно сказать, что пациент должен быть завоеван, в том смысле, что он должен почувствовать любовь врача и быть готовым к взаимному проявлению благожелательности. Как правило, это происходит автоматически, при условии, что врач способен терпеливо слушать и проявлять участие, даже сталкиваясь с очевидно лживыми жалобами. В определенной степени он должен уметь отождествлять себя с пациентом, и если не влезать ему в душу, то по крайней мере ощущать его страдания, как свои собственные.

Психотерапевтические методы эффективны в той степени, в какой врач может дать пациенту то, что ему нужно; многое зависит от его способности принимать или не принимать любовь. Очевидно, что поведение пациента нуждается в корректировке, но прежде чем к ней приступить, следует облегчить его страдания. Лишь тогда и только тогда появляется возможность влияния на его эмоциональное и интеллектуальное состояние. Следовательно, успешность психотерапевтического воздействия в значительной степени зависит от самого врача.

То, что на первый взгляд выглядит как понимание, надежда и вера в доктора, порой оборачивается напряженностью, резкой сменой настроения и потерей связи с реальностью. Я думаю, что определение такой метаморфозы, сделанное Карен Хорни, не претерпело значительных изменений — элемент иррационального в отношении пациента к врачу. Иррационального, то есть оторваного от реальности, так как пациенты руководствуются подсознательными воспоминаниями, выпущенными врачом "на свободу". Пациент может стать дерзким с врачом, каким он был по отношению к собственной матери, или проявлять упрямство, которым отличалось его поведение по отношению к отцу. В его манеpax могут появиться эротические мотивы, которые он не реализовал по отношению к своей сестре или кузине. Он может вести себя именно так, чувствовать себя так и даже так говорить. Он не следит за собой, а скорее исповедуется.

Итак, обеспечив интеллектуальный и эмоциональный контакт с пациентом, врач пытается переориентировать его психологические установки, старается усилить его эго, поставить неуправляемые эмоции под контроль, уменьшить саморазрушительную составляющую и укрепить позиции потенциала любви и жизнелюбия. Одним из преимуществ психоаналитического метода терапии является то, что эти трансформации осуществляются в строгом соответствии с научными принципами, неоднократно проверенными в ходе практической работы. Иногда то же самое можно сказать и про психотерапевтические методы, которые основаны на интуиции и личном опыте; пользуясь этой методикой, врач играет главную, активную роль и, в отличие от собственно психоанализа, в основном говорит, а не слушает. Как в первом, так и во втором случае главной целью является эмоциональная переориентировка пациента; интеллектуальная переориентировка может проводиться как до, так и после эмоциональной. При использовании психотерапевтического метода интеллектуальный настрой должен предшествовать эмоциональному.

Вероятно, будет полезным дать несколько практических указаний по осуществлению интеллектуальной переориентации. Итак, каковы же технические средства психотерапии? Приведу лишь наиболее очевидные.

1. Прежде всего следует открыть пациенту глаза на реалии жизни и дать ему представление о саморазрушительном характере его деструктивности. Для этого существует немало практических приемов, но все они основаны на сравнении объективных и субъективных аспектов поведения, различных жизненных ситуаций и нравственных категорий. При этом пациенту надо показать, чем он отличается от других, равно как и то, в чем его сходство с остальными. При этом в задачу врача не входит соотнесение эмоций пациента с гипотетической "нормой". Следует лишь пробудить в нем беспокойство по поводу собственного невротического состояния психики. Очень важно, чтобы он осознал именно саморазрушительный характер своего расстройства. Само собой, избыток деструктивных сил в значительной мере обусловлен именно невротическим состоянием. Далее, в соответствии с характером конкретного случая, ответственность за идентификацию различий может быть возложена как на самого пациента, так и на врача. В некоторых случаях этот аспект не принимается во внимание.

2. Затем, иногда прямо, иногда косвенным образом приходит понимание целей и мотивов, составляющих сущность конфликтной ситуации. Обычно это приводит к противопоставлению сознательного намерения подсознательному намерению. Иногда при обсуждении ситуации это происходит спонтанно. Однако нередко требуется катарсис, своего рода очищение с последующим изучением особенностей личности. Иногда требуется выяснение социальных причин расстройства.

3. Затем приходит черед исследования воспоминаний пациента, которые могут быть осознанными или подавленными. Для реализации этой задачи может потребоваться несколько часов или несколько лет.

4. После целостного анализа всех аспектов личности возможна смена ценностных ориентиров и усиление эго за счет сдачи оборонительных позиций агрессивности. Как только необходимость в этом отпадает, возможно усиление подавленных эротических элементов.

5. На этом этапе появляется возможность конструктивного планирования и замены различных форм активного поощрения конкретными рекомендациями (психотерапия) или спонтанным выбором (психоанализ). Результатом является большая или меньшая степень реконструкции намерений, то есть замещение "вредных" установок "полезными". Этот прием мы используем по мере необходимости.

Можно использовать все эти приемы или некоторые из них, в зависимости от конкретного случая и способностей конкретного психотерапевта. Все вышесказанное касается изменении, происходящих на уровне интеллекта; пациент начинает видеть себя в новом свете, меняет свое отношение к реальности и по-новому осознает возможности своего взаимодействия с этой реальностью. Однако в то же время происходит и эмоциональная переориентация, основанная на упомянутом психологическом "переносе". Особое значение этот аспект имеет для личности, подавленной собственной враждебностью и конфликтностью. Для таких пациентов очень важно ощущение того, что кто-то посторонний достаточно снисходителен, чтобы выслушивать их откровения, и достаточно благожелателен, чтобы давать полезные советы. Такое поведение врача само по себе возрождает в пациентах уверенность в собственных силах. Поэтому неудивительно, что многие люди выздоравливают после общения со знахарями, духовными целителями и факирами, воздействие которых не менее эффективно, чем техника, применяемая авторитетными терапевтами, психиатрами, психоаналитиками и другими врачами. Однако видимое улучшение как следствие смены психологических установок становится иллюзорным, если по окончании лечения пациент вновь возвращается к былым патологическим эмоциям. В таких случаях он нуждается в дополнительной поддержке. Ни один человек не может похвастаться абсолютным совершенством, постоянством, всеведением и всемогуществом. Именно поэтому религиозные приемы, особенно позитивные аспекты веры, связанные с любовью к ближнему, оказывают благотворное влияние на внушаемых людей. Нет сомнений в том, что на протяжении многих столетий религия выполняла роль, которую сейчас играет психиатрия. Впрочем, не следует забывать о том, что вера может приносить не только радость и исцеление, но и страдания. К сожалению, интеллект и эмоциональные конфликты не позволяют некоторым людям в полной мере использовать поощрительный и запретительный аспекты религиозной жизни. В то же время миллионы других людей ощущают на себе влияние жизнеутверждающей идеи "спасения", то есть восстановления.

Психоанализ как метод лечения

У меня было немало сомнений по поводу того, уместно ли включать в последнюю главу раздел, посвященный психоанализу как методу лечения. В этой связи хотелось бы дать некоторые пояснения. Несмотря на то, что данный труд основан на психоаналитической теории и данных, психоаналитические методы лечения как таковые остались за скобками. Дело в том, что мы до сих пор не имеем четкого представления о том, почему психоанализ лечит людей. (Само собой, эта терапия не всегда достаточно эффективна даже в тех случаях, которые как нельзя более подходят именно для такого лечения. Впрочем, то же самое можно сказать и о других медицинских методиках, начиная от хирургии и кончая сальварсаном.) Дискуссии по поводу динамики лечения не затихают, и время от времени в психоаналитических журналах появляются новые мнения на этот счет. При этом разброс их настолько широк, что все еще не приходится говорить о какой-то единой точке зрения*.

См., например: "Симпозиум, посвященный теории терапевтического эффекта психоанализа", Гроувер, Финчель, Стречи, Берглер, Нун-берг, Бибринг, Международный психоаналитический журнал. 1937, т. XVIII, с. 125-189; Франц Александер. Проблема техники психоанализа. Квартальный психоаналитический обзор, 1935, т. IV, с. 588-611;Рене Ляфор. Целительный аспект аналитического лечения. Международный психоаналитический обзор. 1937, т. XXIII, с. 50-59; М. Н. Сер л. Исследование принципов и техники. 1936 г., т. XVII, с. 471-493.

Эмпирически мы убедились в том, что психоаналитический метод доказывает свою эффективность там, где другие методики расписываются в своей несостоятельности. Например, долгие годы психоневрозы не поддавались никаким методам терапии. Различные формы невроза, некоторые легкие формы и начальные стадии психоза, импотенция и заикание, патологические изменения характера и некоторые другие формы психических расстройств — вот та область, где эффективность психоаналитического лечения доказана на деле. Лечение многих других патологических состояний находится в стадии эксперимента, например, использование психоанализа для избавления человека от алкогольной зависимости, некоторых форм соматических заболеваний, упомянутых в части пятой, половых извращений, шизофрении.

На этих страницах я воздержусь от оценки разных точек зрения по этому поводу. Об этом можно узнать из многочисленных периодических изданий, к которым я и отсылаю читателя*.

Карк и Стефен. Психоанализ и медицина. Изучение желания заболеть. Макмиллан, Кембридж, 1933; Айвз Хендрикс. Факты и теория психоанализа. Кнопф, 1934; Отто Финчель. Клинический обзор психоанализа, обзор последних публикаций. 1934; У. Мартин Пек. Значение психоанализа. Кнопф, 1931; Дор о т и Р. Блицтен. Пояснения к психоанализу. Соуард Маккан, 1936 г.;Карл А. Мен-н и н г е р. Человеческий разум. Кнопф, доп. изд.,193 7.

С помощью изображенной ниже схемы я попытаюсь объяснить сущность психоаналитического воздействия на пациента. Идея неоригинальна и впервые была обозначена Александером как "полная интерпретация". Сами диаграммы были подсказаны трудами по топологической психологии Левина и Брауна*, хотя я и не претендую на их одобрение.

Дата добавления: 2015-10-02