АКТ по результатам мероприятий по надзору

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

Региональное (Межрегиональное) управление №

(точный почтовый адрес, номера телефона и факса, электронный адрес)

АКТ по результатам мероприятий по надзору

от “

”

г.

На основании распоряжения Руководителя Регионального (Межрегионального) управления

№

ФМБА России от “

”

г. должностным лицом

(структурное подразделение, должность, Ф.И.О., проводившего мероприятие по надзору (контролю))

с участием

(должность, Ф.И.О. представителя иной организации)

в период с

по

г. проведены мероприятия

по надзору в отношении:

(наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

расположенного по адресу:

юридический
адрес:

данные о государственной
регистрации:

в присутствии:

(Ф.И.О. представителя (представителей) юридического лица или индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятия по надзору (контролю), и их подписи)

Данные о наличии журнала учета мероприятий
по надзору

Данные о применении специальных технических средств в ходе мероприятия по надзору

В результате проведенных мероприятий по надзору установлено следующее:

К Акту прилагаются *

(акты отбора проб (образцов) продукции, протоколы (заключения),

проведенных исследований (испытаний), санитарно-эпидемиологических экспертиз,

объяснения должностных лиц, на которых возлагается ответственность за выявленные нарушения,

другие документы или их копии, связанные с результатами мероприятий по надзору (контролю))

С актом по результатам мероприятия по надзору (контролю) ознакомлены:

Представитель юридического лица, индивидуального предпринимателя (нужное подчеркнуть)

	/		/
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)

Лица, участвовавшие при проведении мероприятий по надзору (контролю):

	/		/
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)
	/		/
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)
	/		/
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)
	/		/
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)
	/		/
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)

Акт по результатам мероприятия по надзору (контроля) составлен на

листах

в двух экземплярах.

Экземпляр №

Акта вручен:

“

”

г.

	/		/
(представитель юридического лица или индивидуального предпринимателя)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)

Должностное(ные) лицо(а) Регионального (Межрегионального) управления №

ФМБА России:

	/		/
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)
	/		/
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)
	/		/
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)

* Данный раздел Акта может быть изложен на дополнительных листах, каждый из которых подписывается должностным лицом (руководителем проверяющей группы), проводившим проверку.

Дата добавления: 2015-10-02