Часть 2. Методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков и поджелудочной железы.

Как было отмечено выше, ЖКБ является причиной многих других заболеваний и осложнений: холецистит, механическая желтуха, холангит, панкреатит и др. Существует большое количество инструментальных методов диагностики ЖКБ и ее осложнений и количество их увеличивается. Значение различных методов неравнозначно, одни из них могут быть использованы для определенных целей, а в другой ситуации они бесполезны. Некоторые методы доступны в большинстве лечебных учреждений, а другие – относятся к дорогостоящим и могут быть выполнены только в крупных специализированных стационарах. С другой стороны некоторые инструментальные методы многие годы никем не используются, но в учебных руководствах и интернете постоянно приводятся, как важные и необходимые. Ниже приводятся основные современные методы инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков их реальная ценность и значение.

Ультразвуковое исследование (Сонография). Является одним из эффективных методов диагностики ЖКБ и ее осложнений. Она позволяет обнаружить желчные камни, установить увеличение желчного пузыря и протоков, обнаружить изменение их стенки, признаки воспаления и деструкции, наличие экссудата в паравизикальной клетчатке и брюшной полости. Недостатком УЗИ является тот факт, что УЗ-сигнал не может пройти через органы содержащие воздух. Таким образом, недоступным для исследования оказывается ДПК, а вместе с ней терминальная часть холедоха, т.е. именно то место, где чаще всего застревают камни, возникают стриктуры, имеются опухоли поджелудочной железы, холедоха, БДС. Качество УЗИ резко ухудшается при вздутии живота, а так же у лиц страдающих ожирением.

Между тем техника УЗИ непрерывно совершенствуется, чтобы избавиться от перечисленных недостатков были разработаны комбинированные методы: например выполнение УЗИ через стенку ДПК с помощью датчика, находящегося на конце фиброгастродуоденоскопа и другие методы, но пока они требуют очень сложной и дорогостоящей техники и поэтому малодоступны.

Ниже перечислены изменения, которые можно установить с помощью УЗИ при различных патологических состояниях:

Печеночная (желчная) колика. Обычно вызывается окклюзией шейки желчного пузыря, без вовлечения в процесс желчных протоков. При УЗИ видно камни в просвете желчного пузыря, возможно обнаружение камня вклинившегося в устье желчного пузыря или «карман Гартмана». У ряда больных с болевым синдромом на УЗИ можно определить взвесь холестериновых кристаллов или очень мелких камней, что в протоколе УЗИ определяется, как «замазка» или «желчный сладж» (Желчный сладж - смотрите в студенческом словаре кафедры). Сам тип желчных камней: холестериновые, пигментные, смешенные - во время УЗИ определить нельзя.

Желчный пузырь при печеночной колике может быть растянут и увеличен в размерах. В норме максимальная длина пузыря не превышает 8-9 см, при нарушении оттока желчи его размеры могут увеличиться более 10 см – до 12-14 см, хотя это происходит не всегда, так как колика обычно носит непродолжительный характер. При отсутствии воспаления сама стенка пузыря не изменяется и остается толщиной до 3 мм.

Механическая желтуха. При попадании камней в общий желчный проток они двигаются в дистальном направлении и застревают в области большого дуоденального сосочка (БДС), иногда это происходит на фоне стриктуры БДС, кроме того причиной механической желтухи могут быть опухоли БДС, головки поджелудочной железы и др. Практически все случаи нарушения проходимости холедоха сопряжены с окклюзией его терминальной части, т. е. панкреатической и интрамуральной части холедоха. Эти участки прикрыты ДПК и осмотреть их вовремя УЗИ из-за воздуха бывает невозможно. В результате во время УЗИ мы, как правило, не можем установить причину желтухи, но можем установить или подтвердить ее механический характер. Основным признаком механической желтухи является расширение диаметра общего печеночного и желчного протоков, диаметр их при нарушении оттока желчи в тяжелых случаях может увеличиться в несколько раз и достигнуть 25-30 мм (в норме 6 мм). Одновременно расширяются долевые и внутрипеченочные протоки.

Очень редко окклюзия протоков может возникнуть на уровне гепатикохоледоха или долевых протоков. Примером может служить рак долевых протоков, так называемый рак Клецкина – избирательно поражающий область слияния (конфлюэнциа) долевых протоков. При окклюзии этой области дистальная часть протоков ниже развилки остается спавшейся, саму опухоль тоже обычно не видна, но хорошо видно расширенные долевые и внутрипеченочные протоки.

Острый холецистит. Чаще всего возникает на фоне ЖКБ, поэтому в большинстве случаев косвенным признаком острого холецистита является наличие камней в желчном пузыре, либо желчного сладжа или гноя, которые определяются в виде взвешенных мелких частиц без акустической тени.

Часто острый холецистит возникает на фоне обструкции шейки желчного пузыря, такой холецистит называется – Обтурационный холецистит, на УЗИ его видно в виде увеличения в продольном (более 90-100 мм) и поперечном направлении (до 30 мм и более). Наконец прямыми УЗ-признаками деструктивного холецистита является: утолщение стенки пузыря (в норме 3 мм) до 5 мм и более, расслоение (удвоение) стенки, наличие жидкости рядом с желчным пузырем (под печенью), повышенная эхогенность окружающих тканей – признаки воспалительной инфильтрации.

Острый панкреатит. Имеет широкое распространение мнение среди больных и даже врачей о первостепенной важности УЗИ в диагностики острого панкреатита. Но это не совсем так. Как известно наиболее частой формой панкреатита является его отечная форма. Но картина УЗИ соответствующая отечной форме панкреатита крайне скудна. Обычно она сводиться к снижению эхогенности паренхимы железы за счет отека и увеличение поперечных размеров железы. В норме они не превышают: головка – 25-35 мм, тело – 15-25 мм, хвост – 20-30 мм. При сильном отеке головки железы в ряде случаев можно также увидеть умерено выраженные признаки холестаза в виде расширения холедоха до 10-12 мм (в норме 6 мм).

Одним из новых оценочных критериев отечной формы панкреатита (имеется далеко не во всех протоколах УЗИ) является увеличение расстояния между задней стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы свыше 3 мм и достигающее 10 - 20 мм, что характеризует отек парапанкреатических тканей. Отмечается в 55% наблюдений.

Между тем, одним из характерных признаков острого панкреатита является вздутие петель кишечника, расположенных рядом с поджелудочной железой (симптом сторожевой петли), что сильно затрудняет УЗИ или делает его невозможным. Поэтому гораздо большее значение в диагностики отечной формы панкреатита имеет клиническая картина, затем биохимические показатели крови и мочи (амилаза, диастаза, билирубин). При наличии соответствующих признаков диагноз панкреатита должен быть уверенно поставлен даже при невнятной ультразвуковой картине.

По мере нарастания деструктивных изменений и развития панкреонекроза УЗ-картина становиться более отчетливой. Выявляются значительное увеличение всей поджелудочной железы или ее какой-то части (например, головки), исчезновение дольчатости, эхогенность снижается и становиться неравномерной. Появляется экссудат в сальниковой сумке и брюшной полости, возможно появление выпота в плевральных полостях (ферментативный плеврит). Несмотря на увеличение железы, контуры ее становятся более смазанными за счет резкой воспалительной инфильтрации окружающих тканей, на этом фоне становиться плохо различимы селезеночная и портальная вены.

В конечном итоге прогрессирующий панкреонекроз приводит к формированию в паропанкреатической клетчатке и сальниковой сумки крупных жидкостных образований – абсцессов или псевдокист, в наиболее тяжелых случаях возникает тотальное расплавление забрюшинной клетчатки – забрюшинная флегмона. Появление крупных абсцессов обычно хорошо видно на УЗИ, но даже несмотря на это, еще более точным методом диагностики панкреонекроза и его гнойных осложнений является Компьютерная томография (КТ). Поэтому в крупных клиниках, при наличии технической возможности, при обследовании больных с подозрением на панкреонекроз КТ и УЗИ назначают одновременно.

Дата добавления: 2015-10-02