Регистрационная форма участника легкоатлетического пробега

Уважаемый участник, внесите данные в текстовые поля ниже. После заполнения, пожалуйста, отправьте эту форму на [e-mail]

Персональные данные

Фамилия

Имя

Пол Муж Жен

Дата рождения

Контактный телефон

E-mail

Город

Домашний адрес с индексом

Принадлежность к спортивному клубу

Откуда Вы узнали о Пробеге?

1. Дистанция – выберите, пожалуйста, только одну дистанцию

fun run

3 км

6 км

2. Контакт в экстренной ситуации

Фамилия

Имя

Отношение («степень родства»)

Контактный телефон

Я подтверждаю, что ответственность за любые возможные травмы, произошедшие во время спортивных мероприятий, возлагаю на себя. Я осведомлен о состоянии своего здоровья и никаких медицинских противопоказаний, препятствующих участию в пробеге, на все дистанции не имею.

Если в ходе пробега со мной произойдет несчастный случай или недомогание, я разрешаю организаторам пробега оказать мне необходимую медицинскую помощь, а в случае госпитализации сообщить об этом контактному лицу, указанному выше.

Подпись _____________________ Дата заполнения

Я согласен получать новости о планирующихся спортивных мероприятиях и акциях

Благотворительный взнос участника – отметьте, пожалуйста, подходящий вариант

КАТЕГОРИИ УЧАСТНИКОВ	РАЗМЕР БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОГО ВЗНОСА
До 10 сентября 2015г.	11-12 сентября 2015г
Девушки и юноши до 18 лет	150 рублей	250 рублей
Мужчины и женщины от 18 лет	300 рублей	400 рублей

Оплатить взнос Вы можете на сайте http://raduga-sd.ru/ через защищенную систему с банковской карты или же, скачав с сайта квитанцию и обратившись в любое отделение Сбербанка (платеж идет без комиссии). В назначении платежа, пожалуйста, укажите «Благотворительный взнос за участие в Благотворительном пробеге 2015». Мы будем ждать Вас на мероприятии с распечаткой документа об оплате.

На указанный в регистрационной форме адрес электронной почты Вы получите письмо с расписанием мероприятия и другой важной информацией! Спасибо!

Дата добавления: 2015-10-02