Краткие сведения об анатомии и физиологии носа и носового дыхания.

Остиомеатальный комплекс

Выполнил врач-интерн 2

года обучения

Орёл А.Н.

Симферополь-2008

Краткие сведения об анатомии и физиологии носа и носового дыхания.

Носовая полость и ППН наделены важными физиологическими функциями. Преимущественно через полость носа проходит вдыхаемый и выдыхаемый воздух, поэтому нос должен обладать защитными механизмами, способными оградить воздухоносные пути от вдыхаемых патогенов и инородных тел.

Железы реснитчатого эпителия носа и ППН производят поверхностный слизистый слой. Он задерживает частички веществ, а реснички, находящиеся в постоянном движении, проталкивают их назад, в носоглотку.

И верхнечелюстная, и лобная пазухи вентилируются через каналы, в свою очередь проходящие через переднюю решетчатую область. Очень важно, чтобы эти пути оставались проходимыми, поскольку нормальный отток слизи нужен для поддержания воздухонаполнения пазух.

Важная роль передних клеток решетчатого лабиринта и среднего носового хода в физиологии ППН подтверждается тем, что эта область получила название “остиомеатальный комплекс” (рис. 1).

Рисунок 1. Нормальный средний носовой ход — область “остиомеатального комплекса”.

В связи с развитием эндоназальной эндоскопической хирургии этой области стало уделяться значительное внимание.

Анатомия. Термин «остиомеатальный» образован из 2 слов: ostium (отверстие) и meatus (ход). Остиомеатальный комплекс – образование, описанное H. Naumann в 1965 году, располагается у входа в средний носовой ход и является ключевой зоной, определяющей состояние передней группы околоносовых пазух. Он включает в себя следующие анатомические структуры:

1. латеральная поверхность переднего конца средней носовой раковины.

2. крючковидный отросток, представляющий собой изогнутую саблевидной формы кость, напоминающую равнобедренный треугольник, идущий сверху вниз и спереди назад до нижней носовой раковины и образующую медиальную стенку решетчатой воронки.

3. сразу же за крючковидным отростком располагается полулунная щель, идущая параллельно отростку.

4. за верхним отделом полулунной щели находится решетчатый пузырь, являющийся самой крупной передней пазухой решетчатой кости.

5. отверстие верхнечелюстной пазухи.

6. передние этмоидальные клетки.

В пространстве, образованном этими анатомическими структурами, открывается передняя группа околоносовых пазух. Соустье верхнечелюстной пазухи определяется в нижнем отделе решетчатой воронки и прикрыто крючковидным отростком спереди, поэтому при типичном расположении этих образований его невозможно увидеть при передней риноскопии.

Лобная пазуха открывается в лобный карман, который представляет собой пространство, располагающееся под передним концом средней носовой раковины, являющееся продолжением восходящей восходящей ветви межтурбинального желобка между нижней и средней носовой раковиной. Верхний отдел крючковидного отростка формирует дно лобного кармана в его передних отделах.

В зоне остиомеатального комплекса открываются клетки решетчатой воронки, бугорка носа, переднего конца средней носовой раковины, фронтальные клетки.

Крючковидный отросток является частью решетчатой кости. Нижний его край находится очень близко к свободному краю средней носовой раковины. Срединная, или носовая, поверхность крючковидного отростка обращена к средней линии. Передняя часть этой поверхности соединена с боковой поверхностью переднего конца средней носовой раковины, а затем эти две соединённые части, простираясь вперёд, прикрепляются к заднему краю и к срединной поверхности носового отростка верхнечелюстной кости, сливаясь с agger nasi. В случае наличии ячейки в области agger nasi передне-верхний конец крючковидного отростка принимает участие в формировании этой воздухоносной клетки, сильно расширяясь. Остальная часть срединной поверхности свободна и принимает участие в образовании боковой стенки полости носа позади носового отростка верхней челюсти, слёзной кости и слёзного отростка нижней раковины.

Боковая, или воронкообразная, поверхность крючковидного отростка обращена кверху и назад. В основном она образует срединную стенку воронки и принимает участие в формировании медиальной стенки верхнечелюстной пазухи.

Решетчатый пузырь – самая крупная из передних клеток решетчатой кости. Он представляет собой округлой формы выпуклость различной величины, расположенную на медиальной стенке решетчатой кости, прикрытую средней носовой раковиной. Впереди и внизу от решетчатого пузыря находится воронка, полулунная щель и крючковидный отросток, медиально - средняя носовая раковина, вверху – группа передних клеток решетчатой кости, которые могут проникать в лобную пазуху, сзади – горизонтальная часть средней раковины и задние клетки решетчатой кости, сбоку – бумажная пластинка.

Между крючковидным отростком и решетчатым пузырём находится полулунная щель. Передняя граница полулунной щели образуется костной пластинкой крючковидного отростка: она идёт сверху вниз и спереди назад, образуя с носовыми костями почти прямой угол. Ширина полулунной щели непостоянна и зависит от размеров и расположения крючковидного отростка и решетчатого пузыря. Полулунная щель ведёт в решетчатую воронку, которая представляет собой полуканал, похожий на воронку, более расширенная часть которой обращена вниз и назад, а её узкая часть направлена вверх и вперёд. Воронка ограничена вверху нижней поверхностью bulla ethmoidalis и несколькими передними клетками решетчатой кости. В воронке различают медиальную и латеральную стенки. Латеральную поверхность составляют несколько передних решетчатых клеток, слёзная кость, решетчатый пузырь, лобный отросток верхней челюсти, перепончатая часть медиальной стенки в/ч пазухи. Медиальная поверхность воронки на всю длину представлена латеральной поверхностью крючковидного отростка. Ширина и глубина воронки зависят от размера и формы крючковидного отростка, а также от конфигурации всех тех частей решетчатого лабиринта, слёзной кости и других структур, которые образуют латеральную стенку воронки.

Ширина входа в остиомеатальный комплекс незначительна и определяется расстоянием между передним концом средней носовой раковины и латеральной стенкой среднего носового хода, на которой на уровне переднего конца средней носовой раковины выступает в сторону раковины й крючковидный отросток. В это узкое пространство открывается соустье передней группы околоносовых пазух.

Остиомеатальный комплекс может быть назван синусовым клапаном, так как он создаёт оптимальные условия для воздухообмена пазух с полостью носа на вдохе и выдохе. При нормальном строении носового клапана, перегородки носа и носовых раковин активный воздушный поток идёт через общий носовой ход вдоль средней носовой раковины. Между передним концом средней носовой раковины и латеральной стенкой среднего носового хода, наиболее выступающей частью переднего отдела которого, является крючковидный отросток, образуется щель размером 1-2 мм, ведущая в средний носовой ход. Задний конец средней носовой раковины располагается ближе к перегородке носа, вход в средний носовой ход более открыт со стороны хоаны, благодаря чему вдыхаемый воздух не смешивается с воздухом, входящим в средний носовой ход на вдохе из передних околоносовых пазух и не препятствует его выходу.

Во время выдоха вследствие того, что задний конец средней носовой раковины почти достигает свода черепа и перекрывает путь выдыхаемому воздушному потоку, последний направляется в средний носовой ход, где создаётся наиболее высокое давление, направленное в сторону выводных отверстий околоносовых пазух. Крючковидный отросток, перекрывая выход из среднего носового хода, способствует повышению давления в нём и лучшему воздухообмену с передними околоносовыми пазухами. При этом в пазухи поступает последняя порция вдыхаемого воздуха, уже подвергшегося согреванию, обезвреживанию и очистке, с высоким содержанием кислорода, так как он не поступал в лёгкие.

В возникновении патологического процесса в околоносовых пазухах роль остиомеатального комплекса чрезвычайно велика. Наличие узких щелей и пространств, образующихся между входящими в комплекс анатомическими структурами, способствует при возникновении воспалительного процесса соприкосновению отёчных противолежащих участков слизистой оболочки, блокаде соустий пазух, ведущей к снижению или прекращению их аэрации, нарушению эвакуации секрета, снижению парциального напряжения кислорода в пазухе и развитию воспалительного процесса.

Исходя из значимости остиомеатального комплекса для нормального акта дыхания и его роль в возникновении воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазухах, можно предположить, что различные аномалии развития остиомеатального комплекса будут являться предрасполагающими факторами для развития патологических процессов.

К наиболее частым аномалиям развития относят следующие:

1. Аномалии развития крючковидного отростка. Крючковидный отросток не бывает одинаковым у всех субъектов, форма и расположение его подвержены значительным изменениям. Он может быть увеличенным в размере, выступая в просвет среднего носового хода, может перемещаться вглубь среднего носового хода. Выдавливание его в сторону среднего носового хода происходит в случае гипертрофии одной из клеток решетчатой воронки, располагающихся под крючковидным отростком. Наблюдаются случаи и его отсутствия, однако такого рода аномалия сочетается с патологией других анатомических структур решетчатого лабиринта.

2. Аномалии развития решетчатого пузыря. Размер и форма его изменчивы. Он может быть увеличенным, вследствие чего выдвигается в переднем направлении под передним концом средней носовой раковины, заполняя собой полулунную щель, вплотную прилегая к крючковидному отростку, полностью блокируя открывающиеся в неё соустья передних околоносовых пазух.

В редких случаях решетчатый пузырь уходит от места своего типичного расположения на латеральной стенке среднего носового хода и имеет форму капли, свисающей из свода среднего носового хода. В таких случаях решетчатый пузырь не участвует в формировании остиомеатального комплекса.

3. Аномалии развития костной основы латеральной стенки полости носа. Отсутствиекостной основы латеральной стенки среднего носового хода, ведущих к формированию фонтанелл, наиболее часто – задней, в которой формируется ещё одно большое зияющее соустье или несколько соустий различного размера.

4. Аномалии развития средней носовой раковины. Например, concha bullesa.

5. Сочетанные аномалии. Отсутствие крючковидного отростка, решетчатого пузыря, костной основы латеральной стенки среднего носового хода.

Хотя перегородка носа и не входит в остиомеатальный комплекс, различного рода её деформации также отрицательно влияют на его функционирование и, таким образом, также должны рассматриваться в качестве предрасполагающего фактора в развитии воспалительных процессов.

Методы диагностики. Многообразие выполняемых слизистой оболочкой носа и околоносовых пазух функций, сложность патофизиологических процессов, происходящих в дыхательных путях, требуют соблюдения щадящих принципов лечения, направленных на эффективную ликвидацию патологического процесса, сохранение или восстановление функций слизистой оболочки. В настоящее время большое внимание уделяется развитию эндоскопических методов диагностики и лечения патологии остиомеатального комплекса.

В настоящее время придерживаются следующей методики эндоскопического исследования внутриносовых структур. Сначала эндоскоп проводят по дну полости носа до носоглотки, что позволяет тщательно изучить анатомию нижнего носового хода и нижней носовой раковины и определить, откуда слизь попадает в носоглотку.

Следующим этапом эндоскоп проводят между средней и нижней носовыми раковинами, осматривая нижние отделы среднего носового хода и фонтанеллы. При этом нередко выявляется дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи. Далее эндоскоп поворачивают медиально в сфеноэтмоидальный карман и осматривают соустья клиновидной пазухи. Во время первых двух пассажей эндоскопа обращают внимание на патологию перегородки носа, наличие шипов, искривлений и контакта между раковинами и перегородкой.

Третий пассаж осуществляется во время выведения эндоскопа. С особой тщательностью, осторожно поворачивая эндоскоп латерально, осматривают структуры среднего носового хода: воронку, крючковидный отросток и решетчатую буллу. Если в среднем носовом ходе имеется гной, то можно под контролем эндоскопа с помощью ватного аппликатора взять его для культурального исследования и определения чувствительности к антибиотикам. Фиксируются и такие анатомические варианты, как большая concha bullosa или медиально развернутый крючковидный отросток. Регистрируются признаки хронического процесса, например, дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи, а также признаки предыдущих хирургических вмешательств. Несмотря на важное значение диагностической эндоскопии, при определении ее необходимости возникают противоречия, в основном касающиеся стоимости этого исследования. Эндоскопия носа позволяет выявить патологию, которую сложно определить при передней риноскопии. В действительности использование жесткого эндоскопа позволяет выявить патологические изменения у 40% пациентов, которые после обследования традиционными методами были сочтены здоровыми.

Методы лечения. Для уменьшения объёма носовых раковин используют следующие методы:

1. Конхотомия. Недостаток: потеря большой площади и объёма слизистой оболочки, возникновение синдрома «пустого носа». Альтернативой данному методу является частичная резекция носовых раковин.

2. Радиохирургия. Используется аппарат типа Surgitron. Считается наименее травматичным из деструктивных методов.

3. Лазерная коагуляция раковин. Данный метод имеет свои ограничения. Он более эффективен, когда изменения носят функциональный характер. Поверхность слизистой оболочки при этом надо беречь и лучше вмешательство производить подслизисто.

4. Подслизистая вазотомия. Проведение данной операции показано при вазомоторном и кавернозной форме гипертрофического ринита.

5. Подслизистая остеоконхотомия.

6. Ультразвуковая дезинтеграфия.

7. Подслизистая гальвано (электро) каустика.

8. Подслизистая резекция средней носовой раковины.

9. Дезаэрация средней носовой раковины.

10. Подслизистая резекция перегородки носа.

Таким образом, для коррекции внутриносовых структур предложено достаточное количество методов и выбор того или иного метода зависит от вида деформации, особенностей пациента и практических навыков хирурга.

Литература:

1. А.Г. Волков «Лобные пазухи». Ростов н/Д: «Феникс». 2000.-512 с.

2. Ю.Б. Исхаки, Л.И. Кальштейн «Детская оториноларингология». Душанбе: «Маориф». 1984.- 398 с.

3. В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин, М.М. Магомедов «Практическая оториноларингология». М.: ООО «МИА». 2006.-368 с.

4. Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов «Клиническая ринология: руководство для врачей». М.: ООО «МИА». 2006.-560 с.

5. Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, В.С. Козлов, А.С. Лопатин «Заболевания носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия». М.: Коллекция «Совершенно секретно». 2003.-208 с.

6. С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, В.В. Харченко, А.А. Должиков «Функциональные анатомия и хирургия носа и околоносовых пазух». Курск. 2004.- 116 с.

Дата добавления: 2015-10-02