Анкета заявителя

1. ФИО: ________________________________________________________________________________

2. Дата рождения: ________________________________________________________________________

3. Паспорт: серия _________, номер ______________, кем выдан: _______________________________ _______________________________________________________________ дата выдачи __________.

Код подразделения: _____________________________.

4. Адрес регистрации/ адрес проживания: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Телефон домашний: __________________________________________________.

Телефон мобильный: _________________________________________________.

6. Электронная почта (при наличии): ________________________________________________________

7. Место работы (наименование организации, адрес, телефон): __________________________________

______________________________________________________________________________________

8. Доход заявителя в месяц: пенсия по инвалидности, пенсия по старости, заработная плата, пособие по безработице, детские пособия, опекунская выплата (подчеркнуть правильный вариант), другое:

______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

9. Общая сумма дохода членов семьи в месяц: ________________________________________________

______________________________________________________________________________________

10. Диагнозы заболеваний заявителя или членов его семьи (при наличии): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Дорогостоящее лечение (которое будет подтверждено документально), нужное подчеркнуть: требуется; не требуется

12. Перечень приложенных документов: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Наличие фото заявителя: ЕСТЬ; НЕТ

Дополнительная информация

14. Состав семьи: ______________________________________________________________________

15. Профессия, род деятельности в прошлом и в настоящее время (заявителя и членов семьи): ______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Наличие имущества в собственности заявителя и членов его семьи: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17. Наличие задолженности по кредитам Банков у заявителя и членов его семьи, указать Банк-кредитор, остаток задолженности по кредиту, наличие просроченной задолженности: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18. Наличие государственных наград, орденов, медалей, грамот, статуса ветерана труда (указать при наличии): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

19. Текст обращения за материальной помощью (какая необходима помощь, кому, описание жизненной ситуации, нужная сумма помощи): ______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что ознакомлен и согласен с Приложением №1 и Приложением №2 к настоящей Анкете заявителя.

Дата _____________ ________________/ ________________________________

Подпись ФИО заявителя

В целях реализации всех возможных способов оказания мне благотворительной помощи, настоящим даю согласие Фонду на распространение, обнародование и использование в СМИ, печатных изданиях, на наружных и внутренних стендах, баннерах, постерах, буклетах, в сети Интернет, иными способами предоставленных мной информации, изображений (в т.ч. фотографий, видеозаписей), всех переданных мной, подтверждающих достоверность информации, документов, медицинских выписок и сведений о моем состоянии здоровья, на усмотрение Фонда.

Согласие действует со дня его подписания и до дня его отзыва в письменной форме.

Дата ____________ _________________/ ________________________________

Подпись ФИО заявителя

Приложение №1 к Анкете заявителя.

Условия предоставления помощи:

1. Внимательное ознакомление с условиями и правилами обращения в Фонд за помощью;

2. Предоставление заявителем необходимых документов, содержащих достоверную информацию с соблюдением всех требований к документам;

3. Предоставление полной информации о прохождении и результатах лечения, успехах и неудачах в достижении результата не реже одного раза в неделю в личном письме менеджерам Фонда по электронному адресу: [e-mail] или путем сообщения информации при личной явке в офис Фонда;

4. Заблаговременное предупреждение любым удобным способом ( при личной явке в офис Фонда, SMS, телефон, E-mail, форма обратной связи на сайте) сотрудников Фонда о необходимости прекращения сбора средств с указанием причины окончания сбора;

5. Заблаговременное сообщение информации о переносе, отмене, изменении типа, стоимости операции/лечения, а также об оплате медицинских товаров/услуг, подлежащих финансированию со счета Фонда, из иных источников;

6. Заблаговременное предупреждение любым удобным способом ( при личной явке в офис Фонда, SMS, телефон, E-mail, форма обратной связи на сайте) сотрудников Фонда о невозможности предоставления новостей и отчетов (по причине отъезда, госпитализации или иных причин);

Дата добавления: 2015-10-02