Пермь, 2009 МОТИВАЦИЯ

Кафедра общей хирургии лечебного факультета

АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ

Методические рекомендации для преподавателей.

Пермь, 2009 МОТИВАЦИЯ

На хирургические заболевания при амбулаторном приёме приходится значительная доля всех первичных и повторных обращений за медицинской помощью. В отличие от других медицинских специальностей специфической особенностью хирургии является применение оперативных способов диагностики и лечения или механическое воздействие на повреждённые ткани.

На менее ответственной задачей амбулаторного хирурга является решение вопроса о госпитализации больного или пострадавшего. Нередко поздняя госпитализация может послужить причиной неблагоприятного течения заболевания или возникновению стойкой утраты нетрудоспособности. Помимо направления в стационар, врач должен заранее решать вопросы дальнейшего лечения и предоставить больному соответствующую информацию для избежания недоразумений и необоснованной госпитализацией.

Цель занятия:

на основании единого подхода обучить студентов об­щим принципам работы поликлинического звена хирургической службы.

Студент должен знать:

1. Структуру амбулаторной хирургической службы Российской Федерации.

2. Организацию хирургической помощи в поликлинике

3. Основные принципы работы врача-хирурга в поликлинике.

4. Показания для госпитализации хирургических больных в стационар.

5. Организацию диспансеризации больных в поликлинике.

Студент должен уметь:

1. Четко собрать анамнез заболевания у амбулаторных больных хирургического профиля.

2.Органзацию работы врача-хирурга в поликлинике

2. Составить план обследования пациента с подозрением на онкологическое заболевание.

3. Составить план диспансеризации.

Базисные знания:

При изучении данной темы используются знания, ранее полученные при изучении курса патологической физиологии, патологической анатомии, общей хирургии и лучевой диагностики.

Вопросы для самоподготовки:

Список литературы для самоподготовки:

Основная:

1. Гостищев В. К. Общая хирургия: Учебник. - ГЭОТАР·Медиа. 2006. - 832 с. (Учеб. лит.для студ. Мед. Ин-тов).

2. Петров С.В. Общая хирургия: Учебник. - ГЭОТАР·Медиа. 2007. - 768 с.
\ (Учеб. лит.для студ. Мед. Ин-тов).

Дополнительная:

1.Грейс П., Борлей Н., пер. n/р Крылова Н.Н. Наглядная хирургия: Учебник. - ГЭОТАР·Медиа. 2008. - 118 с. (Пособие для студ. Мед. Ин-тов).

Организация хирургической помощи в поликлинике (амбулатории)

Поликлиника (амбулатория) является ведущим звеном в системе лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, в ней начинают и заканчивают лечение около 80 % обратившихся за медицинской помощью больных. В результате осуществления намеченных в этом постановлении мероприятий в последние годы появились новые формы работы поликлиник (амбулаторий), направленные на раннее выявление и лечение больных, проведение всеобщей диспансеризации населения, снижение временной нетрудоспособности вследствие широкого внедрения прогрессивных методов в практику медицинской и трудовой реабилитации больных после стационарного лечения, рациональной организации работы регистратур. В поликлиниках организованы биохимические и цитологические лаборатории, эндоскопические и рентгенологические отделения (кабинеты), отделения функциональной диагностики, оснащенные современной медицинской техникой. В консультативной работе поликлиник принимают участие высококвалифицированные специалисты медицинских вузов, научно-исследовательских институтов, областные и городские специалисты, а также опытные врачи специализированных лечебных учреждений. Это дает возможность значительно расширить объем и улучшить качество диагностики и лечения амбулаторных больных.

Для составления перспективных планов развития сети лечебно-профилактических учреждений разработаны и утверждены дифференцированные нормативы и функционально-организационная структура поликлиник и амбулаторий. Министерством здравоохранения РФ.

В нашей стране существуют следующие типы медицинских учреждений:

1.Фельдшерско-акушерские пункты: оказывают неотложную доврачебную помощь.

2.Участковые больницы: оказывают неотложную хирургическую помощь при некоторых заболеваниях и травмах, не требующих серьёзных оперативных вмешательств.

3.Хирургические отделения центральных районных больниц: обеспечивают оказание квалифицированной хирургической помощи при острых заболеваних и травмах, а также при некоторых заболеваниях, требующих планового лечения, в том числе и несложных хирургических операций.

4.Специализированные хирургические отделения многопрофильных городских и областных больниц: помимо полного объёма общехирургической, оказывают и специализированные виды помощи (урологическую, травматологическую, ортопедическую и т.д.).

5.В хирургических клиниках медицинских институтов и институтах усовершенствования врачей оказывают как общехирургическую, так и специализированную хирургическую помощь, производится научная разработка различных разделов и направлений хирургии.

6.Научно-исследовательские институты оказывают специализированную хирургическую помощь в зависимости от их профиля и являются научными и методическими центрами.

Амбулаторная травматологическая помощь оказывается в хирургических и специализированных травматологических кабинетах поликлиник, медико-санитарных частей. В сельских участковых и центральных районных больницах.

Травматологические пункты осуществляют следующие функции:

1.Оказание первой квалифицированной травматологической помощи амбулаторным больным

2.Амбулаторное лечение пострадавших от травм до полного выздоровления

3.Руководство и контроль за организацией всей травматологической помощи в обслуживаемом районе.

4.Консультативную помощь по травматологии врачам лечебных учреждений своего района.

Урологические и травматологические отделения имеются не во всех Центральных районных больницах. С целью приближения к сельскому населению специализированной высококвалифицированной хирургической помощи созданы межрайонные специализированные отделения. Специалисты этих отделений (урологических, травматических) осуществляют в поликлинике консультативные приемы больных по направлению врачей прикрепленных районов. При необходимости этих больных госпитализируют в межрайонные специализированные отделения на койки, выделенные по распоряжению облздравотдела. Межрайонные специализированные отделения также осуществляют организационно-методическую и консультативную помощь по вопросам экспертизы трудоспособности врачам лечебно-профилактических учреждений прикрепленных районов.

С целью приближения квалифицированной специализированной амбу-латорно-поликлинической помощи к сельскому населению все чаще внедряются в практику такие формы медицинского обслуживания, как выездные врачебные бригады. В работе этих бригад принимают участие и хирурги районной или областной больницы. Во время выездов они имеют возможность отбирать больных для диспансерного наблюдения, планового оздоровления и других профилактических мероприятий. Выездные врачебные бригады представляют собой временные или постоянно действующие функциональные подразделения, создаваемые в областных и районных больницах. В соответствии с приказом МЗ РФ состав врачей специалистов выездных врачебных бригад определяется в зависимости от развития сети амбулаторно-поликлинических учреждений района, укомплектованности врачами и потребности населения в соответствующих видах медицинской помощи. Выездные врачебные бригады в зависимости от конкретных условий могут функционировать постоянно и выезжать в районы в течение года. В таком варианте они выполняют роль передвижных амбулаторий. В других случаях выездные врачебные бригады комплектуются лишь на период массовых сельскохозяйственных работ. Выездные бригады целесообразно создавать и в тех районах, где амбулатории и участковые больницы временно оказались не укомплектованными врачами и население в период сельскохозяйственных работ лишено возможности получить врачебную помощь на месте. Передвижные амбулатории должны также оказывать специализированную помощь, назначать лечение, а в необходимых случаях направлять больных в стационар.

Структура хирургического кабинета поликлиники и его оснащение.

Структура хирургического отделения может быть различной. В сельской местности амбулатория обычно состоит из 4—6 кабинетов, в том числе хирургического, перевязочной, операционной, стерилизационной и автоклавной. В ЦРБ хирургическое отделение поликлиники имеет также травматологический и урологический кабинеты. В городских поликлиниках в соответствии с приказом МЗ РФ № 1000 от функционируют и другие структурные подразделения (приложение табл. 1),

Приказом МЗ РФ за № предусмотрен также примерный перечень основного оснащения медицинской техникой хирургических отделений городских поликлиник (приложение табл. 2).

Кроме примерного перечня аппаратуры и оборудования, хирургическое отделение поликлиники в связи с внедрением новых методов диагностики и лечения может иметь и другие виды медицинской техники (лазерные установки, сканнеры и др.).

Кабинет хирурга целесообразно оборудовать в хорошо освещенной комнате площадью 15—18 м², которая сообщается с перевязочной. Все кабинеты поликлиники, в том числе хирургический, травматологический и урологический, централизованно должны быть обеспечены рецептурными бланками, направлениями на лабораторные и инструментальные исследования, а также ВКК, ВТЭК, санаторно-курортное лечение.

Перевязочная должна располагаться вне операционного блока и состоять из 2 комнат: для «чистых» больных и больных с гнойными заболеваниями. При этом инструментарий и оборудование для каждой перевязочной должны быть раздельными. Для облегчения влажной уборки помещений стены и пол перевязочных следует обложить кафельной плиткой светлых тонов. В перевязочных постоянно должна быть холодная и горячая вода. Естественное освещение помещений должно соответствовать установленным санитарным нормам. Столы, стулья и другая мебель должны быть удобными и выкрашенными светлыми эмалевыми красками, форточки и фрамуги целесообразно закрывать сетками. Следует постоянно обращать внимание на регулярную уборку перевязочных, проветривание и применение бактерицидных ламп с целью снижения бактериальной загрязненности воздуха. В каждой перевязочной ежедневно утром медсестра готовит набор стерильных инструментов, дренажных трубок, шприцев, лотков, а также перевязочных средств в количестве, необходимом для перевязок больных в течение суток. Хирургический инструментарий укладывается на столе в определенном порядке. Для оказания неотложной помощи (остановка кровотечения, трахеотомия, интубация) следует иметь отдельную укладку. Инструментарий, трубки, шприцы и перевязочный материал накрывают стерильной простыней. Для экстренных ситуаций в перевязочной постоянно должен быть небольшой набор инструментов, шприцев и перевязочных средств. Здесь же для оказания неотложной помощи следует иметь небольшой запас медикаментов, необходимых для лечения сердечной и легочной недостаточности, противошоковые и анестезирующие вещества (растворы 0,1 % адреналина гидрохлорида, 20% кофеина, 0,05% строфантина, 10% кальция хлорида, 1% новокаина). Особое внимание следует обращать на хранение стерильных растворов, антибиотиков и сильнодействующих средств. Последние хранятся в специальном металлическом ящике под замком, а их расход должен учитываться в журнале. Следует считать правилом раздельное хранение стерильных растворов для внутривенных инфузий, лекарственных средств для наружного применения и стерильных растворов для местного обезболивания.

Операционный блок поликлиники является необходимым звеном в структурноой организации хирургического отделения. С учетом существующих приказов, инструкций и санитарных норм к нему предъявляют высокие требования. Для профилактики гнойной инфекции и звукоизоляции операционный блок желательно располагать в отдельном крыле здания. В структуру помещений операционного блока должны входить предоперационная, операционная, стерилизационная, автоклавная и комната для хранения материалов. В амбулаториях для производства оперативных вмешательств выделяется только операционная. Из оборудования в операционной должно быть лишь то, что необходимо для оперативного вмешательства: операционный стол, бестеневая лампа, 2 передвижных лампы-рефлектора, винтовые металлические стулья, стол операционной сестры, столик для инструментов, наркозный аппарат, наркозный столик, биксы, стерилизаторы (для режущих инструментов). Следует также иметь определенный запас медикаментозных и наркотических средств. В крупных поликлиниках желательно иметь также небольшую предоперационную комнату, в которой осуществляется подготовка к оперативному вмешательству: обработка рук хирурга, надевание стерильных халатов, подготовка операционного поля больного и др. В связи с этим предоперационная должна быть обеспечена горячей и холодной водой, рукомойниками, тазами, шкафами для инструментов и медикаментов, стерилизаторами. В предоперационной следует иметь стандартные бланки для направления удаленных доброкачественных опухолей на гистологическое исследование. По определенной форме ведется журнал учета биопсий и отправленных в гистологическую лабораторию удаленных тканей. Большое значение следует придавать качеству влажной уборки предоперационной и операционной, а также данным бактериологических исследований, которые проводятся ежемесячно. При этом исследованию подлежат хирургические инструменты, перевязочный материал, оснащение и воздух операционной и предоперационной, а также шовный материал и стерильные растворы. При бактериальной загрязненности, превышающей санитарные нормы, приведенные в приказе МЗ СССР № 720 от 31.07.78, следует искать источник проникновения инфекции в операционный блок и принимать меры по его устранению.

Стерилизационную комнату лучше оборудовать рядом с операционной; стерильные инструменты подаются в последнюю через окно. В крупных лечебно-профилактических учреждениях организовывают централизованные стерилизационные и автоклавные. При таких условиях представляется возможным постоянно контролировать качество стерилизации инструментов и перевязочного материала.

Травматологический кабинет следует размещать рядом с перевязочной и гипсовальной комнатой с таким расчетом, чтобы вся выполняемая там средним медперсоналом работа постоянно находилась под наблюдением врача. Операционная для «чистых» операций может быть общей для хирурга и травматолога. Если представится возможность, то лучше оборудовать отдельную операционную для травматологических операций. В крупных поликлиниках организуется травматологическое отделение, круглосуточно работает травматологический пункт. Последний целесообразно размещать на 1-м этаже рядом с рентгенкабинетом.

Гипсовальная комната должна быть оснащена специальным оборудованием и инструментарием. В ней следует разместить стол для приготовления гипсовых бинтов и стол для наложения гипсовых повязок. Гипс обычно хранят в стеклянной посуде или металлических ящиках, исключающих возможность его увлажнения. Здесь также должны быть тазики для смачивания и отжимания гипсовых бинтов, специальные ножницы, ножи и пилы для моделирования и снятия гипсовых повязок. Кроме того, гипсовальная комната должна быть оснащена круглыми винтовыми стульями, ведрами, тазиками, различными подставками и валиками для наложения гипсовых повязок и др. В зависимости от уровня пропускной способности в поликлинике может быть открыт урологический, онкологический, нейрохирургический и другие кабинеты для амбулаторного обслуживания больных.

Дата добавления: 2015-10-02