Сведения о застрахованном лице

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе (замене) страховой медицинской организации

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию в ООО «Страховая компания «АК БАРС-Мед» и выдать полис обязательного медицинского страхования:

	1. в форме бумажного полиса
	2. в форме пластиковой карты с электронным носителем
	3. в составе универсальной электронной карты гражданина
	4. отказ от получения полиса

Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.2. Имя

1.3. Отчество

1.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.5. Дата рождения

(число, месяц, год)

1.6. Место рождения _________________________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7. Гражданство __________________________________________________________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

-

-

1.8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

1.9.Вид документа, удостоверяющего личность_____________________________

1.10. Серия ________________1.11. Номер _________________________________

1.12.Дата выдачи________________________________

1.13. Кем выдан _____________________________________________________________________________________

1.14. Место регистрации:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _____________________________________________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт _______________________________е) улица __________________________________________

(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства ___________________________________________________

1.15. Место жительства (указывается в случае проживания гражданина не по месту регистрации):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _____________________________________________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район __________________________________

г) город________________________________________________

д) населенный пункт ___________________________________е) улица ______________________________________

(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владение)__________________

з) корпус (строение)________________

и) квартира________________________

1.16. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):

а) вид документа __________________________________б) серия __________________

в) номер_________________________________

г) Кем и когда выдан_________________________________________________________________________________

лицо без определённого места жительства

1.17. Срок действия документа, подтверждающего право на проживание на территории РФ:

с _____________________ по _______________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

Дата добавления: 2015-09-04