Тема №8 Заболевания ободочной кишки: неспецифический язвенный колит, дивертикулез.

№ 1.

К хирургу поликлиники обратился больной, 60 лет с жалобами на понос до 4 раз в сутки. выделение крови, слизи из прямой кишки, боль в левой половине живота, повышение темпе­ратуры к вечеру до 37° С. выраженную слабость. Болеет в течение 2 месяцев. В анамнезе дивертикулез толстой кишки. Кожные покровы бледные. А/Д-110/70 мм рт.ст., пульс - 80 уд. в мин. Пальпаторно толстый кишечник спазмирован, болезненный во всех отделах. При паль­цевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера снижен. На перчатке кровь с гноем. RRS — до 25 см., осмотр болезненный. Видимая слизистая атрофична, большое количество слизи.

1. Какой диагноз Вы поставите? Тактика хирурга поликлиники?

2. План обследования?

3. Дифференциальная диагностика? Осложнения?

4. Лечение?

5. Профилактика?

Эталон ответа.

1. Дивертикулит. Направление больного в хирургический стационар.

2. Ирригоскопия, колоноскопия.

3. Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Перфорация, кровотечение,

внутренний свищ.

4. Консервативная терапия:сульфосалазин, антибиотики, нестероидные

противовоспалительные препараты, гормоны.

5. Нормализация стула. Диета. Санаторно-курортное лечение.

№2

К хирургу поликлиники обратился больной. 20 лет, обратился с жалобами на понос до 3 раз в сутки, выделение крови с гноем из прямой кишки, боль в левой половине живота. Боле­ет в течение 8 месяцев. Ухудшение состояния после стрессовой ситуации. При осмотре: со­стояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. А/Д - 130/70 мм рт.ст.. пульс - 70 уд. в мин. Пальпаторно толстый кишечник спазмирован, болезненный в левых от­делах. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера сохранен. На перчатке кровь со слизью, RRS - до 25 см осмотр резко болезненный. Видимая слизистая покрыта гнойным налетом с примесью крови, по снятию налета единичные язвы, при контакте легко кровоточат.

1. Какой диагноз Вы поставите? Тактика хирурга поликлиники?

2. Признаки заболевания?

3. План обследования?

4. Лечение?

5. Профилактика?

Эталон ответа.

1. Язвенный проктосигмоидит. Направить больного в хирургический стационар.

2. Единичные язвы, описанная картина при RRS.

3. Ирригоскопия, колоноскопия с биопсией.

4. Консервативная терапия: диета 4, эубиотики. спазмолитики, местная терапия.

5. Профилактика стресса, диета, санаторно-курортное лечение.

№3

К хирургу поликлиники обратился больной. 60 лет, в течение 12 лет страдающий запора­ми. 3 года назад выявлены дивертикулы сигмовидной кишки. Жалобы на боли по всему жи­воту, резкое вздутие живота, тошнота, однократная рвота застойным содержимым. Резкое ухудшение в течение суток. Повышение температуры до 38 С. При осмотре: состояние боль­ного тяжелое. Кожные покровы бледные, холодный липкий пот. АД=100/60 мм рт.ст.. пульс -106 уд. в мин.. Язык сухой. Живот резко вздут. Пальпируются болезненные петли кишечника. Перистальтика не выслушивается.

1. Какой диагноз Вы поставите? Тактика хирурга поликлиники.

2. Методы дополнительного обследования.

3. Тактика хирурга.

4. Дифференциальная диагностика?

5. Профилактика?

Эталон ответа.

1. Дивертикулез толстой кишки. Толстокишечная непроходимость. Госпитализация больного в хирургический стационар.

2. Общеклинические и биохимические анализы, обзорная pентгенография брюшной полости, RRS, ирригоскопия.

3. Оперативное лечение: лапаротомия с решением вопроса об объеме операции на операционном столе. При явлениях перитонита, толстокишечный анастомоз противопо­казан.

4. Перитонит.

5. Нормализация стула, диета.

№ 4

Больной 45 лет. заболел остро, жалуется на боли в животе, частый жидкий стул до 10 раз в сутки с примесью крови, гноя, слизи в стуле, высокую температуру до 38,0 С и выше. Объективно: общее состояние больного тяжелое, бледность кожных покровов. Напряжение брюшной стенки в проекции ободочной кишки при пальпации, перистальтика ослаблена, слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. Температура 38.2⁰ С. Нв - 85 г/л, лейкоциты крови 13 тыс.

1. Диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования помогут поставить

правильный диагноз?

3. Какие осложнения возможны при данном заболевании?

4. Тактика и лечение в данном случае.

5. Трудоспособность.
Эталон ответа:

1. НЯК.

2. RRS. ирригоскопия, колоноскопия. Клинические и биохимические анализы крови, мо­чи.

3. Перфорация, кровотечения.

4. Инфузионная противоспалительная с антибиотиками, гемостатиками терапия. В случае не эффективности консервативной терапии, операция (гемиколэктомия, колэктомия или илеостомия).

5. Временно нетрудоспособен. Диспансерное наблюдение - Д-П.

№5

К хирургу в поликлинику обратился больной В., 32 лет с жалобами на схваткообразную боль в левой половине живота, многократный водянистый стул с примесью крови, гноя и слизи в сочетании с тенезмами и ложными позывами на дефекацию, похудание, слабость. В анализах лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия, гипоальбуминимия. При ирригоскопии – уменьшение выраженности гаустрации толстой кишки. При эндоскопическом исследовании тонкой кишки обнаружена продольная ориентация складок слизистой оболочки с изменением структуры их по типу мелкой и крупной сетчатости, зазубренность и нечёткость контуров кишечной трубки, обусловленные наличием язв и псевдополипов.

1. Диагноз? Тактика хирурга поликлиники?

2. Дифференциальная диагностика?

3. Лечение?

4. Перечислите возможные осложнения данной патологии?

5. Третичная профилактика?

Эталон ответа.

1. Неспецифический язвенный колит.

2. Болезнь Крона, ишемический колит, рак кишечника, диффузный семейный полипоз, геморрой, синдром раздраженной толстой кишки, лучевой проктит.

3. Консервативное лечение: диетотерапия (стол 4), салазопирин и сульфасалазин, витаминотерапия, оксибаротерапия, гормоны, цитостатики, имуномодуляторы. При неэффективности – оперативное лечение (Паллиативные операции: – наложение двуствольной илео- или колостомы; радикальные - сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колопроктэктомия).

4. Острая токсическая дилатация кишечника, массивные кровотечения, перфорация кишечника, стриктуры кишечника, рак толстой кишки.

5. Профилактика осложнений неспецифического язвенного колита.

№6

Больной Т., 42 лет находиться на лечении в стационаре по поводу неспецифического язвенного колита, проводиться консервативная терапия. Внезапно у больного отмечено резкое ухудшение состояния: появилась резкая боль в животе, перестали отходить газы, появилась рвота. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, АД=100/60 мм рт.ст., PS-116. Язык сухой. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника, перистальтика кишечника отсутствует. На обзорной рентгенографии брюшной полости расширение сигмовидной кишки.

1. Какой диагноз Вы поставите?

2. Тактика?

3. Объем оказания помощи в данном случае?

4. Осложнения неспецифического язвенного колита?

5. Прогноз при неспецифическом язвенном колите?

Эталон ответа.

1. Токсический мегаколон.

2. Консервативная терапия: немедленная отмена закрепляющих и антихолинергических препаратов; интенсивная
инфузионная терапия (0,9% р-р NaCl, калия хлорид, альбумин), кортикотропин 120ЕД/сут или гидрокортизон 300 мг/сут в/в капельно, антибиотики (например, ампициллин 2 г или цефазолин 1 г в/в каждые 4-6 ч). при отсутствии эффекта – оперативное лечение.

3. Операция выбора – колэктомия с ушиванием культи прямой кишки по Гартману и формированием илеостомы по Бруку.

4. Острая токсическая дилатация кишечника, массивные кровотечения, перфорация кишечника, стриктуры кишечника, рак толстой кишки

5. Первично, около 25% пациентов имеют поражение по типу язвенного проктита, только у 15% больных имеется клиника правостороннего или тотального колита. При продолжительности заболевания более 10 лет более 30% пациентов имеют клинику тотального колита.
У 25% больных не удается достигнуть стойкой ремиссии, развиваются тяжелые осложнения и они нуждаются в хирургическом лечении через 5-10 лет от начала заболевания. Около 5% больных погибают в течение 1 года заболевания.

№7

Больной Р., 38 лет, оперирован по поводу перитонита. При ревизии брюшной полости выявлен дивертикул толстой кишки - до 5 см длиной, инфильтрирован, с налетом фибрина, на верхушке перфоративное отверстие 0,2*0,1 см, в тазу до 100 мл серозного выпота.

1. Ваш диагноз?

2. Дифференциальная диагностика? Объем операции?

3. Показания для проведения назоинтенстинальной интубации?

4. Дифференциальная диагностика дивертикулярной болезни?

5. Вторичная профилактика дивертикулеза?

Эталон ответа.

1.Острый дивертикулит с перфорацией.

2. Полип толстой кишки, опухоль толстой кишки. Резекция кишки с дивертикулом, лечение перитонита: санация, дренирование брюшной полости.

3. Перитонит, кишечная непроходимость, резекция кишки с наложением первичного анастомоза.

4. Проводится с ишемическим колитом, раком толстого кишечника, синдромом раздраженной толстой кишки, болезнью Крона.

5. Профилактика запоров.

№8

Больная С., 44 лет, находится на лечении в стационаре по поводу неспецифического язвенного колита средней степени тяжести с поражением нисходящего отдела ободочной кишки; получает консервативную терапию Внезапно у больной ухудшение состояния. При осмотре: состояние больной средней степени тяжести, пульс 120 уд. в мин.. АД 100/70 мм рт. ст.. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный по ходу толстой кишки, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника выслушивается, при ректальном осмотре – на перчатке кровь.

1. Какое осложнение развилось у больной?

2. Тактика?

3. Группы операций при неспецифическом язвенном колите?

4. Показания к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита.

5. Третичная профилактика?

Эталон ответа.

1. Кишечное кровотечение.

2. Колоноскопия, остановка кровотечения. При отсутствии эффекта – оперативное лечение

3. Паллиативные операции – илеостомия; радикальные операции- субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илео- и сигмостомы, колпроктэктомия с илеостомией по Бруку (Brooke) или удерживающей илеостомой по Коку (Kock), колпроктэктомия с илеостомией по Бруку (Brooke) или удерживающей илеостомой по Коку (Kock), востановительно-реконструктивные операции.

4. Отсутствие положительного эффекта от проводимой консервативной терапии, развитие жизнеугрожающих осложнений.

5. Адекватная консервативная терапия.

№9

Больная П., 59 лет оперирована по поводу толстокишечного свища на фоне неспецифического язвенного колита, выполнена радикальная операция. На 5 сутки после операции по дренажу из брюшной полости появилось тонкокишечное отделяемое. При осмотре: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розового цвета, обычной влажности. Пульс 100 уд. в мин.. АД 110/80 мм рт. ст.. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненным в области послеоперационной раны, симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника вялая. ОАК: лейкоциты 13*10⁹, СОЭ – 27 мм/ч. ОАМ – без патологии.

1. Какое осложнение возникло у больного?

2. Причины развития данного осложнения?

3. Лечение?

4. Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами?

5. Третичная профилактика?

Эталон ответа.

1. Рецедив толстокишечного свища.

2. Технические ошибки при выполнении операции. Нагноение швов, наложенных на стенку кишки. Неадекватное ушивание стенки кишки.

3. Больному показано проточно-промывное дренирование по Каншину. После уменьшения дебита по дренажу – введение в рану склерозантов. При отсутствии эффекта от проточно-промывного дренирования – оперативное лечение.

4. Местное лечение складывается из: лечения гнойной раны, предохранения тканей, окружающих свищ, от воздействия кишечного отделяемого, уменьшения и прекращения потерь кишечного отделяемого; профилактика и лечение изменений кожи. Оперативные методы лечения кишечного свища определяются стадией развития и локализацией свища, количеством и характером кишечного отделяемого, эффективностью консервативной терапии, сопутствующими осложнениями и т.д.

5. Адекватная установка проточно-промывной системы, динамическое наблюдение за дебитом кишечного отделяемого. Адекватная консервативная терапия.

№10

К хирургу поликлиники обратился больной Л., 68 лет в течение 10 лет страдает запором. В анамнезе дивертикулез толстой кишки. Последние 3 дня отмечает ухудшение состояния. Предъявляет жалобы на резкие боли в левой половине живота, отсутствие стула в течение 6 часов. Тошнота. Рвоты не было. Т=38,6 С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, холодный липкий пот. АД=100/60 мм рт.ст., PS-116 уд. в мин. Язык сухой. Живот вздут. При пальпальпации живот мягкий, болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. В анализах – лейкоцитоз 18*10⁹.

1. Какой диагноз Вы поставите?

2. Тактика хирурга поликлиники?

3. Как будете лечить больного?

4. Виды санации брюшной полости?

5. Вторичная профилактика?

Эталон ответа.

1. Дивертикулез толстой кишки. Перфорация толстого кишечника.

Перитонит.

2. Госпитализировать в проктологическое отделение.

3. Оперативное лечение.

4. Промывание брюшной полости, санация аппаратом «Гейзер».

5. Нормализация стула.

Дата добавления: 2015-09-04