Об отстранении от управления транспортным средством

"___"_______20___г. ___час. ____мин. _____________________

(дата составления) (время составления) (место составления)

Я, _________________________________________________________________

(должность, специальное звание, подразделение, фамилия, инициалы

должностного лица, составившего протокол)

в соответствии со статьей 27.12 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что

гражданин(ка)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

фамилия имя отчество

_________________________________________________________________________

(дата и место рождения)

проживающий (ая)________________________________________________________

____________________________________________________тел.: _______________

работающий (ая)/служащий (ая)____________________________________________

(наименование и адрес организации, телефон)

_____________________________________, должность_________________________

управляя транспортным средством _________________________________________

(марка, гос. регистрационный знак)

"__"_______20___г. в "___" час. "___" мин. на____________________________

(дата, время, место отстранения от управления транспортным средством)

при наличии оснований (ненужное зачеркнуть):

выявление административных правонарушений, предусмотренных частью 1

статьи 12.3, частью 2 статьи 12.5, частью 1 статьи 12.7, частью 2 статьи

12.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях;

наличие достаточных оснований полагать, что лицо, которое управляет

транспортным средством, находится в состоянии опьянения (наличие у лица

одного или нескольких признаков: запах алкоголя изо рта, неустойчивость

позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных покровов лица,

поведение, не соответствующее обстановке), отстранен(а) от управления

транспортным средством до устранения причины отстранения.

Отстранение от управления транспортным средством осуществлено в

присутствии понятых, которым разъяснены их права и обязанности,

предусмотренные статьей 25.7 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях:

1. Фамилия_______________________имя ______________отчество _____________

адрес места жительства__________________________________________________─_

_________________________________телефон ____________подпись_____________

2. Фамилия_______________________имя ______________отчество _____________

адрес места жительства___________________________________________________

_________________________________телефон ____________подпись_____________

Подпись должностного лица, составившего протокол ___________________

Копию протокола получил(а)__________________________________________

(подпись лица, отстраненного от управления

транспортным средством)

Дата добавления: 2015-09-04