Курский государственный медицинский университет

Кафедра общей гигиены

Лечебный факультет

Методические рекомендации для преподавателей к практическому занятию по теме:

«Профилактика внутрибольничных инфекций, Организация санитарно-гигиенического и лечебно-охранительного режима в ЛПУ»

I. Конечная цель занятия - уметь создавать надлежащий режим в
больнице в целях профилактики внутрибольничных инфекций и на
основании нормативных документов разрабатывать мероприятия,
направленные на улучшение условий пребывания больных в ЛПУ.

II. Этапы достижения цели:

1) Дать определение внутрибольничных инфекций и
классифицировать их с указанием причин возникновения.

2) Схематически представить комплекс мероприятий по
профилактике внутрибольничных инфекций с указанием их точек
приложения.

3) Разработка комплексных мероприятий, направленных на
профилактику внутрибольничных инфекций и поддержанию
санитарно-гигиенического и лечебно-охранительного режима в
отделении согласно проблемных задач.

5 минут 10 минут 5 минут

III. График проведения занятия.

1) Организация занятия

2) Контроль исходного уровня знаний студентов

3) Проверка и коррекция исходного уровня

4) Самостоятельная работа:

а) первый этап достижения цели -15 минут

б) второй этап достижения цели -15 минут

в) третий этап достижения цели 15 минут

г) Контроль достижения цели -17 минут
5) Подведение итогов занятия - 8 минут

IV. Материальное оснащение занятия:

1) Таблицы мероприятий по профилактики внутрибольничных
инфекций.

2) Приказ МЗ СССР №288 от 23.03.1976г.

3) Приказ МЗ СССР №215 от 14.04.1979г./стр. 193/ «О санитарном
состоянии лечебно-профилактических учреждений».

4) Приказ МЗ СССР №752 от 8.07.1981г. «Об усилении
мероприятий по снижению заболеваемости вирусным
гепатитом».

5) Приказ МЗ СССР №691 от 28.12.1989г. «О профилактике
внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»
/вместо пр. 123 О/

6) МУ №28 3/34 от 2.09.1987г. по эпиднадзору за
внутрибольничными инфекциями.

7) 1339 от 29.12.1983г. об учете и регистрации внутрибольничных
инфекций.

8) Постановление Сов.Мина№1035 от 1991г.

9) Гигиенический режим больного в стационаре.

V. Методические указания к проведению занятий.

1) Во вступительном слове преподаватель подчеркивает, что в большинстве случаев внутрибольничные инфекции возникают в результате грубого нарушения внутрибольничного режима, как самим больным, так и обслуживающим персоналом. Кроме этого гигиенические условия в больнице зависят от режима и распорядка дня больных, санитарного режима и содержания помещений выполнение персоналом и больными навыков личной гигиены. По этому в соответствии с «Постановлением Совета Министров РФ №1035 от 1991г. руководители лечебных учреждений являются ответственными за обеспечение необходимого санитарно-эпидемиологического режима в больничных учреждениях в соответствии с существующими нормами и правилами и за профилактику внутрибольничных инфекций. 2) Контроль исходного уровня знаний студентов.

Исходный уровень знаний студентов контролируется с помощью 8 вариантов набора тестовых заданий, предусматривающих выполнение 15 существенных операций. 3)Проверка и коррекция исходного уровня.

Проверка проводится с помощью эталонов с последующим выборочным контролем оценок, выставленными себе студентами. С целью коррекции исходного уровня знаний преподаватель в зависимости от результатов контроля проводит разбор вопросов оказывающихся сложными для усвоения студентами.

Фронтально проводится разбор следующих вопросов:

а) понятие о внутрибольничных инфекциях.

б) обязанности врача лечебника по наведению санитарно-
гигиенического порядка в стационаре.

в) основные этапы улучшения санитарно-гигиенического состояния
больницы в целях профилактики внутрибольничных инфекций.

г) профилактика внутрибольничных инфекций /по Э.Б.Боровику;
Румянцев «Общая гигиена» стр. 288/.

д) инструментальный и лабораторный контроль за санитарным
состоянием больниц /Приказ МЗ СССР от 23.03.1976г. №288/.

VI. Поэтапное выполнение заданий.

1-й этап: Реализация этого этапа достигается следующим путем: из числа студентов назначается главный врач больницы, медицинские сестры этих отделений, санитарный врач СЭС по коммунальной гигиене, врач эпидемиолог, эксперт.

Преподаватель знакомит с легендой, составленной по гигиеническому режиму больных терапевтического отделения /приложение №2/, в соответствии с легендой студенты должны дать гигиеническую оценку режиму в терапевтическом и инфекционном отделении, если он не отвечает гигиеническим требованиям, дать обоснование почему каждый специалист должен разработать санитарно-гигиенический режим в отделениях, представители санитарной службы должны его оценить и внести корректировку.

В течение 10 минут студенты записывают в тетрадь для протоколов составленный откорректированный режим в терапевтическом и инфекционном отделениях, гл.врач больницы утверждает эти режимы.

Преподаватель обращает внимание студентов на причинный фактор возникновения внутрибольничных инфекций, особо останавливаясь на основных звеньях инфекционного процесса. В протоколы студенты вносят запись следующих определений и закрепляют материал рассмотренных вопросов и практических навыков:

1. «Внутрибольничные инфекции» это разнообразные инфекционные
заболевания, которые возникают среди пациентов в связи с лечением в
стационарах или лиц заболевших в результате какой-либо другой любой
лечебно-профилактической деятельностью, медицинских работников. Часто
эти инфекции называют «нозокомиальными» /инфекционные заболевания,
приобретенные больными в лечебном учреждении/. Все внутрибольничные
инфекции классифицируются в соответствии с причинным фактором их
возникновения на: а) амбулаторные инфекции, полученные больными через
амбулаторные посещения; б) инфекции, возникающие в результате
проведения профилактических мероприятий и действий; в) госпитальные
инфекции.

2. Вносится в протокол запись об основных звеньях инфекционного
процесса / возбудитель - условия - состояние микро и макроорганизма.

Индивидуально проводится разбор вопросов:

I. Гигиенический режим больного

II. Личная гигиена медицинского персонала

После оценки режима в больнице приступают к гигиеническим исследованиям внешней среды.

2-й этап: Реализация данного этапа достигается следующим образом: из числа студентов назначается гл. врач больницы, заведующий хирургическими и детским отделениями, санитарный врач по коммунальной гигиене, врач дезинфекционист, эксперт, врач бактериолог. На основании легенды, составленной преподавателем/ приложение 3/ каждый специалист выполняет возложение на него обязанности на основании приказа МЗ СССР №565 от 18.10.77 г. «О профилактике кишечных и инфекционных заболеваний сальмонелезной этиологии среди детей в детских больницах и отделениях», и методических указаний по лабораторной диагностике эпидемиологии и профилактики сальмонеллезов утвержденной главным санэпидуправлением МЗ РСФСР от 3.12.74 г. Индивидуально проводится разбор вопросов:

1. Важнейшие гигиенические исследования внешней среды в ЛПУ и их значение в профилактике внутрибольничных инфекций:

а) инструментальные исследования;

б) исследования воздуха на бактериальную обсемененность;

в) содержание углекислого газа;

г) исследование на стерильность хирургических инструментов;

д) исследование смывов с рук персонала и больных;

е) исследование смывов с одежды, мебели, предметов обихода па
наличие и степень загрязненности кишечной палочкой;

ж) исследование питьевой воды.

2. Основные группы внутрибольничных инфекций.

3. Госпитальные инфекции /определение/.

4. Что означают понятия: суперинфекция, перекрестная инфекция,
инфекция, возникающая при активизации собственной флоры.

5. Какие инфекции могут быть названы профессиональными для
медицинских работников.

На основании полученных результатов студенты дают заключение о санитарно-гигиеническом режиме в больнице и схематически указывают комплекс мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в соответствии с ситуационной задачей разработанной и решенной студентами. Данные записывают в тетрадь для протоколов.

3-й этап: после заключения о санитарно-гигиеническом режиме в ЛПУ все назначенные ранее специалисты разрабатывают рекомендации, направленные на профилактику внутрибольничных инфекций, обсуждают их на пятиминутке с зам.гл.врача по лечебной части и дают на утверждение главному врачу больницы, последний или утверждают их, если они полностью отвечают требованию или отклоняет их и возвращает своему заместителю по лечебной работе на доработку с конкретными замечаниями и рекомендациями по профилактике внутрибольничных инфекций в отделениях больницы. Итогом выполнения этого задания будут разработанные и утвержденные главным врачом больницы мероприятия, которые студенты записывают в тетрадь для протоколов. Фронтально проводится разбор вопросов:

1. Классификация основных мероприятий по профилактике
внутрибольничных инфекций по Э.Б. Боровику.

2. Мероприятия направленные на источник инфекции.

3. Мероприятия направленные на разрыв механизма передачи
возбудителя.

4. Мероприятия по повышению невосприимчивости инфекции

Задачи к тест-эталонному контролю по теме «Профилактика внутрибольничных инфекций».

Задача №1. На титрование 5 мл 10% р-ра хлорной извести пошло 50 мл 0,01 н р-ра гипосульфата. Определите процент активного хлора III.

Задача №2. Какое количество 10% р-ра хлорной извести необходимо взять для приготовления 10 литров 0,2% рабочего раствора II/.

Задача №3. Какое количество 10% раствора хлорной извести необходимо взять для приготовления 5 литров 0,5% рабочего раствора хлорной извести.

Задача №4. Какое количество 1% рабочего раствора можно приготовить из 1 литра 10% раствора? /I/.

Задача №5. В каком количестве воды необходимо разбавить 3 литра 10% раствора хлорной извести, чтобы получить 10 литров 3% дезинфицирующего раствора? /1/.

Задача №6. При проведении гигиенических смывов в операционной со стекла, на котором хранится стерильный инструментарий, было выяснено 5 кишечных палочек. Какие профилактические мероприятия необходимо провести в целях профилактики внутрибольничных инфекций?

Задача №7. В терапевтической палате в июне месяце отобрано 100 литров воздуха аппаратом Кротова. На чашке Петри площадью 78,5 см² выросло 10 кол. Дайте гигиеническую оценку бактериального загрязнения воздуха.

Задача №8. При обследовании медицинского персонала на бациллоносительство у операционной сестры был выявлен из зева золотистый стафилококк. Какие оздоровительные мероприятия необходимо провесги в целях профилактики внутрибольничных инфекций?

Эталоны к задачам.

Задача №1. 3,3% активного хлора

Задача №2. 200 мл.

Задача №3. 250 мл.

Задача №4. 10 литров

Задача №5. 7 литров

Задача №6. 1. Выяснить источник инфекции.

2. Провести влажную генеральную уборку с применением
дезинфицирующих растворов.

3. Проводить эффективность бактериальных фильтров.

4. Применять лампы ультрафиолетового облучения для
обеззараживания воздуха помещения.

Задача№7. 1. 10:78, 5x100x100=70, 127x100x1007=127

2. Воздух в палате чистый. Задача №8. 1. Отстранить от работы обслуживающий персонал.

Провести влажную генеральную уборку с применением
дезсредств.

3. Провести санацию полости рта.

4. Дополнительно необходимо взять анализы на носительство.

5. Обрабатывать регулярно воздух помещений операционной
бактериальными лампами.

6. Взять смывы со стерильного инструментария, рабочих
поверхностей, перевязочного материала.

Эталоны к проблемным задачам

Задача №1. 1) В больнице возникла интоксикация, вызванная стафилококком, т.к. коровы в данном хозяйстве заболели маститом.

2) Дежурный врач должен был поинтересоваться качественным
удостоверением при приеме молока из колхоза.

3) Выдавать молоко в данном случае, в сыром виде было нельзя.
Надо было это молоко использовать для выпечки булочек или
возвратить в хозяйство

4) Непосредственно из хозяйств молоко в больницу брать нельзя,
необходимо получать молоко только через маслозавод, в
опломбированной фляге с качественным удостоверением, где
должно быть отмечено о пастеризации молока и о его жирности.

Проблемные задачи

Задача №1. В участковую больницу было доставлено свежее коровье молоко через 0,5 часа после дойки. Молоко было доставлено в опечатанной фляге из МТФ колхоза «Заря». Т.к. молоко свежее дежурный врач разрешил выдачу его больным по стакану на обед. Обед был выдан в 14.00, а в 17.30 2/3 больных, находящихся на стационарном лечении предъявили жалобы на резкую боль в зпигастральной области, сердцебиение, незначительное повышение температуры тела, кратковременный понос. При обследовании выявлено, что помимо молока во время обеда больные употребляли: борщ вегетарианский, гречневую кашу с маслом /в колхозе имелись случаи заболевания коров маститом/. Поставьте диагноз, установите причины данного случая, разработайте профилактические рекомендации.

Задача №2. В хирургическом отделении ЦРБ в мае месяце находилось на излечении 25 человек больных из разных населенных пунктов и из разных областей. В связи с ЧП на железной дороге все больные были выписаны в течение суток. В сентябре месяце в СЭС поступило 2 экстренных извещений из инфекционного отделения на инфекционный гепатит. При обследовании выяснилось, что все заболевшие находились на лечении в мае месяце в хирургическом отделении. При расследовании выяснилось: нарушения в режиме питания в стационаре не выявлено, контакта с больными как в стационаре, так и дома не имелось, водоснабжение в больнице, по месту жительства отвечает ГОСТу «Вода питьевая». Укажите причину возникновения заболеваемости инфекционным гепатитом у обратившихся, разработайте мероприятия, направленные на профилактику внутрибольничных инфекций.

Ситуационная задача №1

На коллегии облздравотдела слушался отчет главного врача Первомайской ЦРБ о выполнении приказов МЗ СССР №228 от 23.03.76, №691 от 28.12.89. «О профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах», облздравотдела №285 от 22.04.89. «О санитарном состоянии ЛПУ области», №209 от 23.04.83. «О состоянии и мерах по улучшению обеспечения ЛПУ области дезоборудованием». С докладом выступил главный врач области тов. Иванов Петр Иванович. В своем докладе гл.врач отметил, что практически все помещения отделений и вспомогательных служб ЦРБ нуждаются в проведении ремонта: протекает кровля в здании ЦРБ, стены и потолки местами отсыревшие, покрыты темным налетом, краска затерта, штукатурка обваливается, покрытие полов местами нарушено. Нарушается режим проветривания, не контролируется температурный режим в отделениях, отсутствуют градусники в палатах, коридорах, помещениях реанимации/. Не все участковые больницы обеспечены централизованным водоснабжением, некоторые участковые больницы водоснабжаются привозной водой, вода доставляется в деревянных бочках. Главный санитарный врач облСЭС доложил о том, что не во всех больницах имеется горячая вода, нигде не установлены водогрейные колонки. Централизованное горячее водоснабжение имеется в ЦРБ, однако из-за неисправности оборудования котельной горячая вода не подавалась в отделение в течение 5 недель. Используемые для получения горячей воды титаны не надежны в работе, требуют замены, т.к. не обеспечивают достаточное количество горячей воды для проведения полной санитарной обработки поступающих в стационары больных.

Сточные воды больниц не подвергаются биологической очистке и обеззараживанию. В ЦРБ очистные сооружения полностью разрушены, и сток сбрасываются непосредственно в реку. В Кравчинской участковой больнице сточные воды собираются в более, чем в 10 выгребных ям, которые своевременно не очищаются, периодически переполняются и растекаются по территории больницы. Больные поступают непосредственно в отделения, где из-за отсутствия необходимых условий не проходят полную санитарную обработку. Помещение приемного отделения занято под пункт Скорой помощи и содержится неудовлетворительно. Помещения прачечных требуют ремонта, с перебоями обеспечиваются горячей водой, нарушается поточность поступления и сортировки белья, технологический процесс стирки особенно для родильного отделения, не контролируется качество стирки, несмытых поверхностных веществ. В неудовлетворительном санитарно-техническом состоянии содержится пищеблок ЦРБ. Неупорядочено хранение уборочного инвентаря в отделениях ЦРБ и участковых больницах. Написать акт санитарно-гигиенического обследования. Разработать рекомендации направленные на выполнение санитарно-гигиенических норм.

Ситуационная задача №2

При обследовании больниц Первомайского района и родильных отделений выявлено, что в больницах имеется недостаточное количество медицинского инструментария (термометров, шприцов, шпателей), в ряде случаев используется инструментарий со следами ржавчины.

В помещениях больниц проводится некачественная уборка, зачастую без применения дезинфицирующих средств. Дезсредства применяемые в растворах для дезинфекции и отдельных отделениях имеют заниженную концентрацию. Грубо нарушаются дезинфекционные режимы при обработке оборудования, инструментов и других объектов внешней среды. Подкрахмаленные пробы в стационарах дали отрицательный результат. Имеют случаи неправильного приготовления применения дезинфицирующих растворов.

Две стационарные дезкамеры в больницах неисправны. Не
обеспечиваются в должной мере организационные мероприятия по
профилактике внутрибольничных инфекций в родильных и хирургических
отделениях. Не организован систематический полный учет и информация
СЭС об имеющихся гнойно-септических и постинъекционных нагноениях.
Эпидемиологическое расследование гнойно-септических и

постинъекционных нагноений не проводится, этиологическая бакрасшифровка не осуществляется. Комиссия по профилактике гнойно-септических заболеваний при больницах практически не работают. В хирургических отделениях формально проводится санация носителей золотистого стафилококка. Имеются нарушения противоэпидемического режима. Крайне недостаточно используется сухожаровой метод стерилизации мягкого инвентаря и постельных принадлежностей. Из-за отсутствия сухожаровых шкафов, используется в основном для этих целей, метод кипячения, что противоречит отраслевому стандарту (42-2-2-77).

Не применяется соответствующих мер для организации централизованных стерилизационных отделений. В больницах нарушаются правила предстерилизационной обработки шприцев и изделий медицинского назначения. Не обеспечивается 100% камера обработки постельных принадлежностей после выписки больных. Не проводится среди медицинских работников проработка приказов МЗ СССР от 23.03.76, №288 и №1230 от 06.12.79., а также приказа МЗ СССР №752 от 08.07.81., а в участковых больницах этих приказов вообще нет.

Сложившееся положение стало возможным потому, что гл.врачи недооценивают значения соблюдения санитарно-дезинфекционного режима на ход лечебного процесса больных и его роль в профилактике внутрибольничных инфекций. Вопросы соблюдения санитарно-противоэпидемического и дезинфекционного режимов не обсуждаются на планерках, конференциях, заседаниях медсоветов и т.п.

Эталон:

1. Санврач обл. СЭС готовит акт обследования и мероприятия
которые необходимо проводить в соответствии с инструкциями и
приказами, а также докладную в облздравотдел.

2. Главные врачи на основании предложений СЭС готовят
конкретно мероприятия, направленные на улучшение
санэпидрежима больниц.

3. Зав. облздравотделом подготавливает приказ в соответствии с
докладной СЭС.

4. Зав. отделением разрабатывает мероприятия по улучшению
санитарного состояния отделений.

5. Дезслужба регулярно проверяет выполнение дез.режима и
проводит камерную обработку (при наличии заявок) постельного
инвентаря и одежды больных (см. приложение №№1,2 к приказу
№288).

Ситуационные задачи.

Задача №2. В хирургическом отделении ЦРБ в мае месяце находились на излечении 25 человек больных из разных населенных пунктов и из разных областей. В связи с ЧП на железной дороге все больные были выписаны в течение суток. В сентябре месяце в СЭС поступило два экстренных извещений из инфекционного отделения на инфекционный гепатит. При обследовании выяснилось, что заболевшие находились на лечении в мае месяце в хирургическом отделении.

При расследовании выяснилось: нарушения в режиме питания в стационаре не выявлено, контакта с больными, как в стационаре, так и дома не имелось. Водоснабжение в больнице и по месту жительства отвечает ГОСТу «Вода питьевая».

Укажите причину возникновения заболеваемости инфекционным гепатитом у обратившихся.

Разработайте мероприятия, направленные на профилактику внутрибольничных инфекций (в частности инфекционного гепатита).

Эталон №2. На основании приказа МЗ СССР №288 от 23.03.76г. «О санитарно-противоэпидемическом режиме больниц» и №752 от 08.07.81г. «Об усилении мероприятий по снижению заболеваемости вирусным гепатитом»:

1. Организовать и провести для врачей (инфекционистов, педиатров,
эпидемиологов, вирусологов) и средних медицинских работников
семинары по вопросам диагностики, лечения и профилактики
сывороточного гепатита, с обязательным использованием местного
материала по результатам анализов.

2. Организовать обеспечение гамма-глобулинопрофилактики
контактным с вирусным гепатитом в очагах в соответствии с
методическими указаниями.

3. Организовать обеспечение всех отделений больниц достаточным
количество белья, медицинского инструментария и предметами ухода
за больными.

4. Организовать дезинфекцию:

а) выделений путем строительства локальных очистных
сооружений в больнице с отстойником и хлораторной (хлорная известь,
двутретьосновная соль гипохлорида кальция) в соотношении 1:2 - одна
часть препарата и две части выделений;

б) посуды с остатками пищи (дезинфицируется 2 литрами
дезраствора на комплект одна чашка, блюдце, две тарелки, ложка, вилка,
нож). Обеззараживание проводят кипячением в 25% растворе соды 15
минут от начала закипания. Если освобождают посуду от пищи, то
можно погрузить посуду на 1 час в активированный 0,5% раствор
хлорамина, 3% осветленный раствор калиевой соли или на 2 часа в 1% раствор хлорной извести, 1% раствор извести белильной термостойкой, 0,1% раствор сульфохлорантина

в) остатки пищи кипятят в течении 15 минут от момента
закипания или засыпают сухой хлорной известью в соотношении 1:5,
через 30 минут сливают в уборную, если пища сухая, то добавляют воды
в соотношении 1:4.

г) смывные воды после мытья посуды обеззараживают так же
как и остатки пищи.

д) белье кипятят 15 минут от момента закипания в дезрастворе
или в любом моющем средстве (12% мыльно-содовый, либо замачивают
в течение 30 минут в 3% раствор хлорамина. Загрязненное белье
выделениями вначале отстирывают в моющих растворах, затем
дезинфицируют в тех же растворах.

е) предметы ухода за больными нужно протереть со всех сторон
ветошь смоченной в одном из растворов (3% раствор хлорамина, 3%
осветленном растворе хлорной извести, в 3% растворе извести
белильной термостойкой, 4% растворе перекиси водорода с 0,5%
моющего средства, затем тщательно промывают водой).

ж) игрушки кипятят в течение 15 минут от начала закипания в
2% содовом растворе любого моющего средства, либо замачивают на 30
минут в 3% растворе хлорамина.

з) подушки, матрацы, одеяла, верхнее платье, ковры подвергают
воздушной паровой обработке в дезкамерах при температуре 80-90° С по
наружному термометру (для чего имеются камеры при больницах или
дается заявка на дезинфекцию в СЭС).

и) пол и стены на 1,5 м у постели больного и предметы обстановки орошают из гидропульта 1% раствором хлорамина и 1% раствором хлорной извести. Полированные предметы протирают полиролью, глянцем или другим чистящим составом.

к) места общего пользования из гидропульта теми же растворами из расчета 500 мл/м².

л) шприцы, иглы, системы для переливания крови кипятят на основании приказа ЗООМЗ СССР от 08.04.77 г. «Об усилении мероприятий по профилактике сывороточного гепатита в лечебно-профилактических учреждениях». После предварительного промывания под проточной водой и замачивания в дезрастворе не менее 35-40 минут или стерилизацией сухим жаром в течение 1 часа при 160°С или в течение 30 минут при 1,5 атм.-автоклавирования.

Задача №3. При очередном обходе больных главный врач больницы выяснил, что стены в палатах терапевтического отделения пыльные, панели забрызганы, тумбочки внутри не дезинфицируются, постельные принадлежности не подвергаются камерной обработке.

Укажите какие внутрибольничные заболевания могут возникнуть из-за имеющихся нарушений в отделении и какие мероприятия необходимо провести, чтобы предупредить возникновение внутрибольничной инфекции?

Дата добавления: 2015-09-02