Клинический анализ крови

Общий анализ крови (Complete Blood Count)

Рутинное скрининговое исследование крови, которое включает определение концентрации общего гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в единице объема, величины гематокрита и эритроцитарных индексов (MCV, МСН, МСНС).

Показания к назначению анализа:

1. Скрининговые и диспансерные обследования.

2. Мониторинг проводимой терапии.

3. Дифференциальная диагностика заболеваний крови.

Подготовка к исследованию:

Исследование желательно проводить натощак, при взятии крови избегать длительного сжатия вены жгутом.

Материал для исследования: цельная стабилизированная кровь (антикоагулянт - ЭДТА). Особенно важным является сразу же после взятия быстрое и тщательное перемешивание крови с антикоагулянтом.

Методы определения: подсчет форменных элементов и определение MCV кондуктометрическим (импедансным) методом; определение гемоглобина цианметгемоглобиновым методом; гематокрита, МСН, МСНС - расчетными методами (автоматический анализатор).

Гемоглобин (НЬ, Hemoglobin)

Дыхательный пигмент крови, который содержится в эритроцитах и участвует в транспортировке кислорода и углекислоты.

Состоит из белковой части - глобина - и железосодержащей части - гема. Гемоглобин представляет собой белок четвертичной структуры, образованный четырьмя полипептидными цепями. Железо в геме находится в двухвалентной форме. Содержание гемоглобина в крови у мужчин несколько выше, чем у женщин. У детей первого года жизни наблюдается физиологическое снижение концентрации гемоглобина. Увеличение концентрации гемоглобина наблюдается при сгущении крови или является результатом повышения образования эритроцитов. Патологическое снижение содержания гемоглобина в крови (анемия) может быть следствием повышенных потерь гемоглобина при различных кровотечениях, результатом ускоренного разрушения (гемолиза) эритроцитов, нарушением образования эритроцитов или других причин. Анемия может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом какого-либо общего хронического заболевания (анемия хронических заболеваний). Как самостоятельное заболевание анемии развиваются при недостатке железа, необходимого для синтеза гемоглобина, при дефиците витаминов, участвующих в образовании эритроцитов (преимущественно витамина B12, фолиевой кислоты), вследствие повышенного разрушения эритроцитов в периферическом русле (гемолитические анемии) или нарушения образования клеток крови в костном мозге при специфических гематологических заболеваниях.

Единицы измерения и коэффициенты пересчета:

· Единицы измерения в лаборатории ЕВРОЛАБ: г/дл.

· Альтернативные единицы измерения; г/л.

· Коэффициенты пересчета: г/л х 0,1 => г/дл.

Референсные значения:

Возраст, пол	Гемоглобин, г/дл
1-е сут.	15,2-23,5
2 - 6 сут	15,0-24,0
14 - 23 сут	12,7-18,7
24- 37 сут	10,3-17,9
40 - 50 сут	9,0- 16,6
2-2.5 мес	9.2-15.0
3-3.5 мес	9.6- 12,8
5- 7 мес	10,1-12,9
8-10 мес	10,5 - 12,9
11-13.5 мес	10,7 - 13,1
1.5 -3 года	10.8 – 12.8
5 лет	11.1-14.3
10 лет	11.9 – 14.7
12-15 лет	Женщины	11,5-15,0
Мужчины	12,0-16,0
15-18 лет	Женщины	11,7-15,3
Мужчины	11,7-16,6
18-45 лет	Женщины	11,7 – 15,5
Мужчины	13,2-17,3
45 - 65 лет	Женщины	11,7-16,0
Мужчины	13,1 -17,2
> 65 лет	Женщины	11,7-16,1
Мужчины	12,6-17,4

Повышение значений:

1. Заболевания, сопровождающиеся увеличением количества эритроцитов (первичные и вторичные эритроцитозы, в том числе, врожденные пороки сердца, сердечно-легочная недостаточность).

2. Сгущение крови (при дегидратации, ожогах, упорной рвоте, кишечной непроходимости).

3. Физиологические причины (у жителей высокогорья, летчиков после высотных полетов, альпинистов, после повышенной физической нагрузки).

Снижение значений:

1. Анемии различной этиологии (основной симптом).

2. Гипергидратация (увеличение объема циркулирующей плазмы вследствие детоксикационной терапии, ликвидация отеков и т.д.).

Гематокрит (Ht, Hematocrit)

Доля (%), которую составляют все форменные элементы от общего объема крови.

Этот показатель, наряду с гемоглобином и эритроцитами, используют в контроле состояния эритроцитарной системы. Гематокрит отражает объем всех форменных элементов крови - главным образом, эритроцитов, - а не их количество. Изменения гематокрита не всегда коррелируют с изменениями общего количества эритроцитов. Например, у пациентов в состоянии шока за счет сгущения крови гематокрит может быть нормальным или даже высоким, хотя, вследствие потери крови, общее число эритроцитов может значительно снижаться. Поэтому величина гематокрита не является показательной при оценке степени анемии непосредственно после потери крови или гемотрансфузии.

Единицы измерения и коэффициенты пересчета:

Единицы измерения в лаборатории ЕВРОЛАБ: %.

Референсные значения:

Возраст, пол	Гематокрит, %
<2нед.	41-65
2 нед.-1 мес.	33-55
1 - 2 мес.	28-42
2- 4 мес.	32-44
4-6 мес.	31-41
6-9 мес.	32-40
9-12 мес.	33-41
1 -3 лет	32-40
3-6 лет	32-42
6-9 лет	33-41
9-12 лет	34-43
12-15 лет	Женщины	34-44
Мужчины	35-45
15-18 лет	Женщины	34-44
Мужчины	37-48
18-45 лет	Женщины	35-45
Мужчины	39-49
45 - 65 лет	Женщины	35-47
Мужчины	39-50
> 65 лет	Женщины	35-47
Мужчины	37-51

Повышение значений:

1. Эритремия.

2. Симптоматические эритроцитозы (врожденные пороки сердца, дыхательная недостаточность, новообразования почек, сопровождающиеся усиленным образованием эритропоэтина, поликистоз почек).

3. Гемоконцентрация при ожоговой болезни, перитоните, дегидратации организма (при выраженной диарее, неукротимой рвоте, повышенной потливости, диабете).

Снижение значений:

1. Анемия.

2. Гипергидратация.

3. Вторая половина беременности.

Эритроциты (Red Blood Cells, RBC)

Высокоспециализированные безъядерные клетки крови, содержащие гемоглобин, основной функцией которых является транспорт кислорода из легких к тканям и углекислоты от тканей в легкие.

Эритроциты образуются в красном костном мозге из стволовых клеток. Для нормального развития эритроцитов необходимы витамин B₁₂, фолиевая кислота и достаточное поступление железа. Образование эритроцитов стимулируется эритропоэтином, который вырабатывается в почках. Уровень эритропоэтина повышается при гипоксии тканей. Средний срок жизни эритроцитов в сосудистом русле - 120 дней. Старые клетки разрушаются в ретикуло-эндотелиальной системе и селезенке, а железо гемоглобина используется для образования новых эритроцитов. За один день обновляется около 1% эритроцитов. Увеличение количества эритроцитов выше нормальных показателей называется эритроцитозом, снижение количества эритроцитов (и гемоглобина) - анемией,

Для дифференциальной диагностики анемий, помимо определения количества эритроцитов, используют оценку их морфологических характеристик. В норме диаметр эритроцитов равен 7,2-7,5 мкм, объем - 80-100 фл. Эритроциты диаметром менее 6,7 мкм и объемом менее 80 фл называют микроцитами; эритроциты, диаметр которых более 7,7 мкм и объем более 100 фл - макроцитами; эритроциты более 9,5 мкм в диаметре - мегалоцитами. Анизоцитозом называется присутствие в крови эритроцитов разного размера. В зависимости от преобладания тех или иных форм эритроцитов различают: макроцитоз - состояние, когда 50% и более от общего числа эритроцитов составляют макроциты (отмечается при B₁₂ и фолиеводефицитных анемиях, болезнях печени); микроцитоз - состояние, при котором 30-50% составляют микроциты (наблюдается при железодефицитной анемии, микросфероцитозе, гетерозиготной талассемии, свинцовой интоксикации).

Содержание гемоглобина в эритроцитах оценивают в терминах: нормохромия, гипохромия, гиперхромия. Для оценки морфологии эритроцитов используют эритроцитарные индексы, которые получают при анализе крови с помощью автоматического анализатора (MCV, МСН, МСНС - см. ниже). Более детальное описание морфологии эритроцитов: изменения формы клеток - пойкилоцитоз (присутствие овалоцитов, шизоцитов, сфероцитов, мишеневидных эритроцитов и пр.); наличие в эритроцитах включений; содержание в периферической крови ядерных форм эритроидного ряда; изменения окраски клеток и т.д. - в случае необходимости делает при просмотре мазка крови под микроскопом врач-гематолог. Эта информация отражается в комментариях к анализу.

Подсчет ретикулоцитов (молодых эритроцитов) выполняется в отдельном тесте - код 2.2.2.

Единицы измерения и коэффициенты пересчета:

Единицы измерения в лаборатории ЕВРОЛАБ: млн/мкл (10⁶/мкл). Альтернативные единицы измерения: 10¹² клеток/л. Коэффициенты пересчета: 10 ¹²клеток/л = 10 ⁶ клеток/мкл = млн /мкл.

Референсные значения:

Возраст, пол	Эритроциты, млн/мкл
1-3 сут	4.0 – 6.6
1 нед	3.9 - 6.3
2 нед	3.6 – 6.2
1-й мес	3.0 - 5.4
2-й мес	2.7 – 4.9
3 – 6 мес	3.1 - 4.5
7-24 нед	3.7 - 5.3
3-6 лет	3.9 - 5.3
7-12 лет	4.0 - 5.2
13-18 лет	Женщины	4.1-5.1
Мужчины	4.5-5.3
Взрослые	Женщины	4.1-5.1
Мужчины	4.5-5.9

Повышение значений (эритроцитоз):

1. Эритремия, или болезнь Вакеза (первичный эритроцитоз).

2. Вторичные эритроцитоэы:

а) абсолютные - при гипоксических состояниях (хронические заболевания легких, врожденные пороки сердца, стимуляция эритропоэза при гипернефроме, болезни Иценко - Кушинга, гемангиобластоме мозжечка);

б) относительные (когда уменьшается объем плазмы при сохранении количества эритроцитов) - при сгущении крови (избыточная потливость, рвота, понос, ожоги, нарастающие отеки и асцит).

Снижение значений (эритроцитопения):

Анемии разной этиологии:

1. В результате дефицита железа, белка, витаминов, апластических процессов.

2. Гемолиз.

3. При гемобпастозах.

4. Метастазы злокачественных опухолей.

Эритроцитарные индексы (MCV, МСН, МСНС)

Индексы, позволяющие количественно оценивать основные морфологические характеристики эритроцитов.

MCV - средний объем эритроцита (Mean Cell Volume)

Количественный показатель объема эритроцитов, более точный параметр, чем визуальная оценка размера эритроцитов при просмотре мазка под микроскопом. Однако следует учитывать, что данный параметр является усредненной величиной, и при выраженном анизоцитозе, а также при наличии большого количества эритроцитов с измененной формой, он не отражает в достаточной степени истинный размер клеток. На основании значения MCV различают анемии микроцитарные, нормоцитарные и макроцитарные. Микроцитоз характерен для железодефицитных анемий, гетерозиготных талассемий; макроцитоз - для B₁₂- и фолиеводефицитных анемий. Апластическая анемия может быть нормо- и макроцитарной.

Единицы измерения и коэффициенты пересчета:

Единицы измерения в лаборатории ЕВРОЛАБ: фл (фемтолитр).

Референсные значения:

Возраст, пол	MCV, фл
< 2 нед.;	88-140
2 нед.-1 мес.	91-112
1 -2мес.	84-106
2-4 мес.	76-97
4 - 6 мес.	68-85
6 - 9 мес.	70-85
9-12 мес.	71-84
1-5лет	73-85
5-10 лет	75-87
10-12лет	76-94
12-15 лет	Женщины	73-95
Мужчины	77-94
15-18 лет	Женщины	78-98
Мужчины	79-95
18-45 лет	Женщины	81-100
Мужчины	80-99
45-65 лет	Женщины	81-101
Мужчины	81-101
> 65 лет	Женщины	81-102
Мужчины	81-103

Повышение значений:

1. Мегалобластная анемия (В₁₂-дефицитная, фолиеводефицитная).

2. Макроцитоз при апластической анемии, гипотиреозе, болезнях печени, метастазах злокачественных опухолей.

3. Сфероцитарные аутоиммунные гемолитические анемии.

4. Курение и употребление алкоголя.

Снижение значений:

1. Гипохромные и микроцитарные анемии (анемия при дефиците железа, хронических патологических состояниях, талассемиях).

2. Некоторые виды гемоглобинопатий.

3. Гипертиреоз (редко).

МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроците (Mean Cell Hemoglobin)

Исчисляется в абсолютных единицах, рассчитывается делением концентрации гемоглобина на число эритроцитов в единице объема. Этот параметр определяет среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците и по клиническому значению аналогичен цветовому показателю. На основании этого индекса анемии можно разделить на нормо-, гипо- и гиперхромные.

Единицы измерения и коэффициенты пересчета:

Единицы измерения в лаборатории ЕВРОЛАБ: пг.

Референсные значения:

Возраст, пол	MCН, пг
< 2 нед.	30-73
2 нед.-1 мес.	29-36
1 -2мес.	27-34
2-4 мес.	25-32
4 - 6 мес.	24-30
6 - 9 мес.	25-30
9-12 мес.	24-30
1-3 года	22-30
3-6 лет	25-31
6-9 лет	25-31
9-15	26-32
15-18 лет	Женщины	26-34
Мужчины	27-32
18-45 лет	Женщины	27-34
Мужчины	27-34
45-65 лет	Женщины	27-34
Мужчины	27-35
> 65 лет	Женщины	27-35
Мужчины	27-34

Повышение значений:

1. Мегалобластная анемия (В₁₂-дефицитная, фолиеводефицитная).

2. Макроцитоз (апластическая анемия, гипотиреоз, болезни печени, метастазы злокачественных опухолей).

Снижение значений:

1. Гипохромные анемии (анемия при дефиците железа, хронических патологических состояниях).

2. Некоторые виды гемоглобинопатий;

3. Гипертиреоз (иногда).

МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (Mean Cell Hemoglobin Concentration)

Рассчитывается по отношению гемоглобина крови к гематокриту и отражает насыщение эритроцитов гемоглобином. Это концентрационный индекс, который не зависит от объема клетки, в отличие от МСН. МСНС - чувствительный показатель изменений гемоглобинообразования, в частности, при железодефицитных анемиях, талассемиях, некоторых гемоглобинопатиях (снижение МСНС).

Единицы измерения и коэффициенты пересчета:

Единицы измерения в лаборатории ЕВРОЛАБ: г/дл. Альтернативные единицы: г/л. Коэффициенты пересчета: г/л х 0,1 ==> г/дл

Референсные значения:

Возраст, пол	MCНС, г/дл
< 2 нед.	28-35
2 нед.-1 мес.	28-36
1 -2мес.	28-35
2-4 мес.	29-37
4-12 мес.	32-37
1-3 года	32-38
3-12 лет	32-37
12-15 лет	Женщины	32-36
Мужчины	32-37
15-18 лет	Женщины	32-36
Мужчины	32-36
18-45 лет	Женщины	32-36
Мужчины	32-37
45-65 лет	Женщины	31-36
Мужчины	32-36
> 65 лет	Женщины	32-36
Мужчины	31-36

Повышение значений:

1. Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия.

2. Ложное завышение, свидетельствующее о технической ошибке при измерении.

Снижение значений:

1. Железодефицитная анемия.

2. Некоторые гемоглобинопатии.

Лейкоциты (White Blood Cells, WBC)

Клетки крови, обеспечивающие распознавание и обезвреживание чужеродных компонентов, устранение измененных и разрушающихся клеток собственного организма, эффекторы иммунных и воспалительных реакций, основа антимикробной защиты организма.

Образование лейкоцитов (лейкопоэз) проходит в костном мозге и органах лимфатической системы. Это гетерогенная по происхождению, строению и свойствам группа клеток. Выделяют 5 основных видов лейкоцитов: нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, моноциты, которые выполняют разные функции. Дифференциальный подсчет содержания этих форм проводится при назначении теста лейкоцитарная формула. Общее число лейкоцитов может изменяться под действием различных факторов. Физиологическое повышение уровня лейкоцитов возникает после приема пищи, после физической нагрузки, вследствие разного рода стрессов. Реактивный физиологический лейкоцитоз обеспечивается перераспределением пристаночных и циркулирующих нейтрофилов, мобилизацией зрелых лейкоцитов из костного мозга, У женщин физиологическое повышение количества лейкоцитов можно наблюдать в предменструальный период. Количество лейкоцитов в норме увеличивается во второй половине беременности и при родах.

Патологическое увеличение числа лейкоцитов в крови наблюдается при воздействии различных инфекционных агентов, ядов, под действием факторов воспаления и некроза тканей, эндогенных токсинов. Эти факторы стимулируют образование лейкоцитов, что является защитной реакцией организма. При некоторых вирусных инфекциях, под действием цитотоксичных лекарственных препаратов может развиваться лейкопения - снижение уровня лейкоцитов крови. Значительные изменения количества лейкоцитов наблюдаются при специфических гематологических заболеваниях, которые могут проявляться как значительным увеличением содержания лейкоцитов, так и резким снижением их количества. Важную диагностическую информацию в этих случаях дает определение дифференциальной лейкоцитарной формулы с просмотром мазка крови под микроскопом.

Единицы измерения и коэффициенты пересчета:

Единицы измерения в лаборатории ЕВРОЛАБ: тыс/мкл (10³ кпеток/мкл). Альтернативные единицы измерения: 10' клеток/л. Коэффициенты пересчета: 10' клеток/л = 10³ клеток/мкл = тыс/мкл.

Референсные значения:

Возраст	Лейкоциты, тыс/мкл
12 часов	13.0–38.0
1 день	9.4 – 34.0
1 неделя	5.0 – 21.0
2 недели	5.0 – 20.0
4 недели	5.0 – 19.5
2 месяца	5.5 – 18.0
4–12 мес.	6.0 – 17.5
2 года	6.0 – 17.0
4 года	5.5 – 15.5
6 лет	5.0 – 14.5
8–12 лет	4.5 – 13.5
14–16 лет	4.5 – 13.0
18 лет	4.5 – 12.5
20 лет	4.5 – 11.5
Взрослые	4.4 - 11.3

Повышение значений (лейкоцитоз):

Физиологический лейкоцитоз: боль, действие холода, физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, менструация, во время родов, воздействие солнечного света и УФ-лучей и др.

Патологический лейкоцитоз:

1. Воспалительные процессы.

2. Острые бактериальные и вирусные инфекции.

3. Интоксикации, в том числе эндогенные (диабетический ацидоз, эклампсия, уремия, подагра).

4. Ожоги и травмы, шок.

5. Острые кровотечения.

6. Оперативные вмешательства.

7. Инфаркты внутренних органов (миокарда, легких, почек, селезенки).

8. Ревматическая атака.

9. Злокачественные опухоли.

Опухолевой лейкоцитоз: миело- и лимфопролифератовные заболевания, острые лейкозы.

Снижение значений (лейкопения):

1. Вирусные инфекции (выборочно), некоторые хронические инфекции.

2. Системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие коллагенозы.

3. Прием сульфаниламидов, левомицетина, анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, тиреостатиков, цитостатиков.

4. Воздействие ионизирующего излучения.

5. Некоторые виды лейкозов (алейкемическая фаза острого лейкоза, волосатоклеточный лейкоз).

6. Спленомегалия.

7. Гипо- и аплазия костного мозга.

8. Мегалобластные анемии,

9. Анафилактический шок.

10. Истощение и кахексия.

11. Синдром Фелти.

12. Болезнь Гоше.

13. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Тромбоциты (Platelet count)

Форменные элементы крови, участвующие в обеспечении гемостаза.Тромбоциты - мелкие безъядерные клетки, овальной или округлой формы; их диаметр 2-4 мкм. Образуются тромбоциты в костном мозге из мегакариоцитов. В спокойном состоянии (в кровотоке) тромбоциты имеют дисковидную форму. При активации тромбоциты приобретают сферическую форму и образуют специальные выросты (псевдоподии). С помощью подобных выростов кровяные пластинки могут соединяться друг с другом (агрегировать) и прилипать к поврежденной сосудистой стенке (способность к адгезии). Тромбоциты обладают свойством выбрасывать при стимуляции содержимое своих гранул, в которых содержатся факторы свертывания, фермент пероксидаза, серотонин, ионы кальция - Са²*, аденозиндифосфат (АДФ), фактор Виллебранда, тромбоцитарный фибриноген, фактор роста тромбоцитов. Некоторые факторы свертывания, антикоагулянты и другие вещества тромбоциты могут переносить на своей поверхности. Свойства тромбоцитов, взаимодействующих с компонентами стенок сосудов, позволяют образовывать временный сгусток и обеспечивать остановку кровотечения в мелких сосудах (тромбоцитарно-сосудистый гемостаз). Временное повышение количества тромбоцитов можно наблюдать после интенсивной физической нагрузки. Небольшое физиологическое снижение уровня тромбоцитов отмечается у женщин во время менструации. Умеренное снижение количества тромбоцитов может иногда наблюдаться у практически здоровых беременных женщин.

Клинические признаки снижения количества тромбоцитов - тромбоцитопении (повышенная склонность к внутрикожным кровоизлияниям, кровоточивость десен, меноррагии и т.п.) - обычно имеют место только в том случае, когда количество тромбоцитов снижается ниже 50х10³ клеток/мкл. Патологическое снижение количества тромбоцитов происходит вследствие их недостаточного образования при ряде заболеваний системы крови, а также при повышенном потреблении или разрушении тромбоцитов (аутоиммунные процессы). После массивных кровотечений с последующими внутривенными вливаниями плазмозаменителей количество тромбоцитов может снизиться до 20-25% от исходной величины вследствие разведения. Повышение количества тромбоцитов (тромбоцитозы) может быть реактивным, сопровождающим определенные патологические состояния (как результат продукции иммуномодуляторов, стимулирующих образование тромбоцитов) или первичным (вследствие дефектов в системе гемопоэза).

Единицы измерения и коэффициенты пересчета:

Единицы измерения в лаборатории ЕВРОЛАБ: тыс/мкл (10³ клеток/мкл).

Альтернативные единицы измерения: 10° клеток/л.

Коэффициенты пересчета: 10^е клеток/л = 10³ клеток/мкл = тыс/мкл.

Референсные значения: 150 - 400 тыс/мкл.

Повышение значений (тромбоцитоз):

Функциональные (реактивные) тромбоцитозы:

1. Физическое перенапряжение.

2. Воспалительные процессы (системные воспалительные заболевания, остеомиелит, туберкулез).

3. Анемии вследствие кровопотерь, некоторые виды гемолитических анемий.

4. Состояния после хирургического вмешательства.

5. Онкологические заболевания (не гемобластозы).

6. Спленэктомия.

7. Острая кровопотеря или гемолиз.

Опухолевые тромбоцитозы: миелопролиферативные заболевания в том числе эритремия, идиопатическая геморрагическая тромбоцитемия.

Снижение значений (тромбоцитопения):

Врожденные тромбоцитопении:

1. Синдром Вискотта - Олдрича.

2. Синдром Чедиака - Хигаси.

3. Синдром Фанкони.

4. Аномалия Мей - Хегглина.

5. Синдром Бернара - Сулье (гигантских тромбоцитов).

Приобретенные тромбоцитопении:

1. Идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура.

2. Лекарственная тромбоцитопения.

3. Системная красная волчанка.

4. Тромбоцитопения, ассоциированная с инфекцией (вирусные и бактериальные инфекции, риккетсиоз, малярия, токсоплазмоз).

5. Спленомегалия.

6. Апластическая анемия и миелофтиз (замещение костного мозга опухолевыми клетками или фиброзной тканью).

7. Метастазы опухолей в костный мозг.

8. Мегалобластные анемии.

9. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

10. Синдром Фишера - Эванса (аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения).

11. ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

12. Массивные гемотрансфузии, экстракорпоральное кровообращение.

13. В период новорожденности (недоношенность, гемолитическая болезнь новорожденных, неонатальная аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура).

14. Застойная сердечная недостаточность.

15. Тромбоз почечных вен.

Лейкоцитарная формула (дифференцированный подсчет лейкоцитов, лейкоцитограмма, Differential White Blood Cell Count)

Лейкоцитарная формула - это процентное соотношение различных видов лейкоцитов.

Подготовка к исследованию: желательно натощак.

Материал дпя исследования: цельная кровь (с ЭДТА).

Метод определения: проточная цитометрия с лазерной детекцией (автоматический гематологический анализатор). При необходимости в патологических случаях дополнительно выполняется просмотр окрашенного по методу Гимза - Романовского мазка крови под микроскопом врачом-гематологом с уточнением лейкоцитарной формулы и описанием морфологии клеток.

Единицы измерения и коэффициенты пересчета:

Единицы измерения в лаборатории ЕВРОЛАБ: %.

ЛЕЙКОЦИТЫ	Возраст	%
Палочкоядерные нейтрофилы	Новорожденные Дети Взрослые	0–8 3–6 3–5
Сегментоядерные нейтрофилы	Новорожденные Дети Взрослые	17–60 25–60 50–70
Эозинофилы	Новорожденные Дети Взрослые	1–5 1–5 2–4
Базофилы	Новорожденные Дети Взрослые	0–1 0–1 0–1
Моноциты	Новорожденные Дети Взрослые	1–11 1–6 2–8
Лимфоциты	Новорожденные Дети Взрослые	20–70 25–50 25–40

В общем случае результат выдается в виде процентного содержания нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов. При подсчете лейкоформулы с использованием микроскопии врачом отдельно указывается процент палочкоядерных нейтрофилов, в случае обнаружения других видов лейкоцитов (юных, миелоцитов, плазматических клеток, бластов, атипичных мононуклеаров и пр.).

Общая информация. По морфологическим признакам (форма и размер клетки и ее ядра, окраска цитоплазмы, наличие и характер цитоплазматических включений) выделяют 5 основных видов лейкоцитов: нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы и базофилы. Кроме того, морфологически можно различить лейкоциты разной степени зрелости и выделить атипичные клетки. Ряд разных по степени дифференцирования клеточных форм лейкоцитов в периферической крови появляется только в случае патологии (юные, миелоциты, промиелоциты, бласты, плазматические клетки и др.). Различные виды лейкоцитов выполняют разные функции, поэтому определение соотношения разных видов лейкоцитов, содержания молодых форм, выявление патологических клеточных форм, описание характерных изменений морфологии клеток, отражающих изменение их функциональной активности, несет ценную диагностическую информацию. Исследование лейкоцитарной формулы имеет большое значение в диагностике гематологических, инфекционных, воспалительных заболеваний, а также в оценке тяжести состояния и эффективности проводимой терапии. В то же время, изменения лейкоцитарной формулы не являются специфичными - они могут иметь сходный характер при разных заболеваниях, или, напротив, могут встречаться непохожие изменения при одной и той же патологии у разных больных. Лейкоцитарная формула имеет возрастные особенности, поэтому ее сдвиги должны оцениваться с позиции возрастной нормы (это особенно важно при обследовании детей).

Нейтрофилы (Neutrophils)

Составляют 50-75% всех лейкоцитов. В периферической крови в норме встречаются два морфологических типа данных клеток: палочкоядерные (более молодые) и сегментоядерные (зрелые) нейтрофилы. Менее зрелые клетки гранулоцитарного ряда - юные (метамиелоциты), миелоциты, промиелоциты - в норме находятся в костном мозге и появляются в периферической крови только в случае патологии. Появление последних в периферическом русле указывает либо на стимуляцию образования гранулоцитов в костном мозге (реактивные изменения), либо на наличие гемобластоза. Зрелые нейтрофилы циркулируют в крови 8-10 часов, затем поступают в ткани. Продолжительность жизни нейтрофильного гранулоцита в тканях составляет 2-3 дня. Численность нейтрофилов при необходимости может быстро увеличивается за счет мобилизации зрелых клеток из пристеночного пула сосудистого русла или костномозгового резерва, либо усиления гемопоэза. Основной функцией нейтрофилов является участие в борьбе с микроорганизмами путем их фагоцитоза. Содержимое гранул способно разрушить практически любые микробы. В нейтрофилах содержатся многочисленные ферменты, вызывающие бактериолиз и переваривание микроорганизмов.

Варианты изменения (сдвига) лейкоцитарной формулы.

Нейтрофилия (увеличение количества нейтрофилов) может быть реактивной (связанной с инфекцией, воспалением, опухолью или эндокринными нарушениями) или связанной с первичными нарушениями гемопоэза (гемобластоэами).

Нейтропения (снижение абсолютного количества нейтрофилов менее 1800/мкл) может быть вызвана истощением резерва нейтрофилов (например, в связи с септицемией), аутоиммунными заболеваниями (агранулоцитоз, иногда вызывается лекарственными препаратами), заболеваниями системы крови и другими патологическими состояниями.

"Сдвиг влево": ("омоложение" нейтрофилов): в крови присутствует увеличенное количество палочкоядерных нейтрофилов, возможно появление метамиелоцитов (юных), миелоцитов.

Эти изменения в лейкоцитарной формуле могут указывать на следующие патологические состояния:

1. острые инфекционные заболевания;

2. физическое перенапряжение;

3. ацидоз и коматозные состояния;

4. начальная стадия хронического миелолейкоза;

5. метастазы злокачественных новообразований;

"Сдвиг вправо": в крови появляются гиперсегментированные гранулоциты. Такие изменения могут указывать на:

1. мегалобластную анемию;

2. болезни почек и печени;

3. состояния после переливания крови.

Значительное омоложение клеток: в крови отмечается присутствие метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов, бластных клеток. Это может указывать на патологию системы крови:

1. миелопролиферативные заболевания: хронический миеполейкоз, эритремия, миелофиброз;

2. острые лейкозы.

Референсные значения:

Нейтрофилы (сегментоядерные):

Возраст	Нейтрофилы, %
<2 нед	30-50
2 нед-1 год	16-45
1-2 года	28-48
2-5 лет	32-55
5-7 лет	38-58
7-9 лет	41-60
9-11 лет	43-60
11-15 лет	45-60
>15 лет	47-72

Нейтрофилы палочкоядерные: 1-5 %

Повышение значений (нейтрофилез, нейтрофилия):

1. Инфекции (бактериальные, грибковые, спирохетные, некоторые вирусные, риккетсиозные, паразитарные).

2. Воспалительные процессы (ревматоидный артрит, панкреатит, дерматит, перитонит, тиреоидит).

3. Состояние после оперативного вмешательства.

4. Ишемический некроз тканей (инфаркты внутренних органов - миокарда, почек и т.д.).

5. Эндогенные интоксикации (сахарный диабет, уремия, эклампсия, некроз гепатоцитов).

6. Физическое напряжение и эмоциональная нагрузка, стрессовые ситуации: воздействие жары, холода, боли, при ожогах и родах, при беременности, при страхе, гневе, радости.

7. Онкологические заболевания (опухоли различных органов).

8. Прием некоторых лекарственных препаратов, например, кортикостероидов, препаратов наперстянки, гепари-на, ацетилхолина.

9. Отравление свинцом, ртутью, этиленгликолем, инсектицидами.

Снижение значений (нейтропения):

1. Некоторые инфекции, вызванные бактериями (брюшной тиф и паратифы, бруцеллез), вирусами (грипп, корь, ветряная оспа, вирусный гепатит, краснуха), простейшими (малярия), риккетсиями (сыпной тиф), затяжные инфекции у пожилых и ослабленных людей.

2. Болезни системы крови (гипо- и апластические, мегалобластные анемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия,).

3. Гиперспленизм.

4. Врожденные нейтропении.

5. Синдром Чедиака - Хигаси.

6. Анафилактический шок.

7. Тиреотокискоз.

8. Воздействие цитостатиков, противоопухолевых препаратов.

9. Лекарственные нейтропении, связанные с повышенной чувствительностью отдельных лиц к действию некоторых лекарственных средств (нестероидных противовоспалительных средств, антиконвульсантов, антигистаминных препаратов, антибиотиков, противовирусных средств, психотропных средств, препаратов, воздействующих на сердечно-сосудистую систему, мочегонных, антидиабетических препаратов).

Эозинофилы (Eosinophils)

Эозинофилы составляют 0,5-5% от всех лейкоцитов крови, находятся в циркуляции около 30 минут, после чего поступают в ткани, где находятся примерно 12 суток. Изменение содержания эозинофилов в периферической крови является результатом баланса продукции клеток в костном мозге, их миграции в ткани и разрушения.

В эозинофилах содержится значительное количество гранул, которые содержат особую группу бактерицидных белков, в числе которых эозинофильный катионный белок, эозинофильная пероксидаза и др. Обладая слабой фагоцитарной активностью, эти клетки обуславливают внеклеточный цитолиз, участвуют в противогельминтном иммунитете. Хемотаксис эозинофилов и распознавание паразитов осуществляется за счет факторов, продуцируемых клетками воспаления и продуктов жизнедеятельности паразитов. Эозинофилам принадлежит важная роль в аллергических реакциях. Эозинофилия (увеличение количества эозинофилов в крови более 5%-0,4х10°/л) часто сопровождает аллергические заболевания различной локализации (бронхиальная астма, атопические экземы, сенная лихорадка, пищевая аллергия). При всех воспалительных заболеваниях, аутоиммунных процессах, злокачественных новообразованиях, хронических инфекциях, кожных заболеваниях, в патогенез которых включается аллергический компонент, определяемый гиперобразованием IgE, наблюдается эозинофилия. Активированные Эозинофилы продуцируют большое количество провоспалительных медиаторов, являющихся токсичными для тканей, тем самым поддерживая хроническое воспаление. Эозинофилия обнаруживается при инфекционных заболеваниях в период развернутой клинической картины (скарлатина, инфекционный мононуклеоз, гонорея).

Оценка динамики изменения количества эозинофилов в течение воспалительного процесса имеет определенное прогностическое значение. Эозинопения (снижение количества эозинофилов в крови менее 0,2х10'/л) часто наблюдается в начале воспаления. Рост числа эозинофилов (> 5%) сопутствует началу выздоровления. Однако, ряд инфекционных и других заболеваний с высоким уровнем IgE характеризуются эозинофилией и после окончания воспалительного процесса, что указывает на незаконченность иммунной реакции. В то же время, снижение числа эозинофилов в активной фазе заболевания зачастую свидетельствует о тяжести процесса и является неблагоприятным признаком.

Референсные значения:

Возраст	Эозинофилы, %
<2 нед	1-6
2 нед-1 год	1-5
1-2 года	1-7
2-5 лет	1-6
>5 лет	1-5

Повышение значений (эозинофилия):

1. Аллергическая сенсибилизация организма (бронхиальная астма, аллергический ринит, поллинозы, атопический дерматит, экзема, эозинофильный гранулематозный васкулит, пищевая аллергия).

2. Лекарственная аллергия (противосудорожные средства, например, карбамазепин; антибиотики: эритроцимин, пенициллины, тетрациклины, ванкомицин; сульфаниламиды; противотуберкулезные средства, а также фенотиазины).

3. Заболевания кожи (экзема, герпетиформный дерматит).

4. Паразитарные - глистные и протозойные инвазии (лямблиоз, эхинококкоз, аскаридоз, трихинеллез, стронгилоидоз, описторхоз, токсокароз и т.д.).

5. Острый период инфекционных заболеваний (скарлатина, ветряная оспа, туберкулез инфекционный мононуклеоз, гонорея).

6. Злокачественные опухоли (особенно метастазирующие и с некрозом).

7. Пролиферативные заболевания кроветворной системы (лимфогранулематоз, полицитемия, миелопролиферативные заболевания, состояние после спленэктомии, гиперэозинофильный синдром).

8. Воспалительные процессы соединительной ткани (узелковый периартериит, ревматоидный артрит, системная склеродермия).

9. Заболевания легких - саркоидоз, легочная эозинофильная пневмония, гистиоцитоэ из клеток Лангерганса, эозинофильный плеврит, легочный эозинофильный инфильтрат (болезнь Лефлера).

10. Инфаркт миокарда (неблагоприятный признак).

Снижение значений (эозинопения):

1. Начальная фаза воспалительного процесса.

2. Тяжелые гнойные инфекции.

3. Шок, стресс.

4. Интоксикация различными химическими соединениями, тяжелыми металлами.

Базофилы (Basophils)

Самая малочисленная популяция лейкоцитов. На долю базофилов приходится в среднем всего 0,5% от общего числа лейкоцитов крови. Созревшие баэофилы поступают в кровоток, где циркулируют около 6 часов. Затем они мигрируют в ткани, где через 1-2 суток после выполнения своей функции гибнут. Это клетки, родственные тканевым тучным клеткам. Базофилы способны к фагоцитозу. Гранулы их содержат сульфатированные или карбоксилированные кислые белки, такие как гепарин, приобретающие синий цвет при окраске по Гимза, и другие биологически активные вещества. Базофилы участвуют в аллергических реакциях, включающих lgE-зависимые механизмы, инициируют развитие анафилактической реакции гиперчувствительности немедленного типа.

Базофилия (содержание базофилов >0,15х10'/л) может быть связана с аллергическими реакциями, вирусными заболеваниями, хроническими инфекциями, воспалительными процессами, онкологическими заболеваниями.

Референсные значения: 0-1 %.

Повышение значений (базофилия):

1. Ветряная оспа.

2. Гиперчувствительность к пищевым продуктам или лекарственным средствам.

3. Реакция на введение чужеродного белка.

4. Нефроз.

5. Хронические гемолитические анемии.

6. Состояние после спленэктомии.

7. Болезнь Ходжкина.

8. Хронический миелолейкоз (эозинофильно-базофильная ассоциация).

9. Микседема (гипотиреоз).

10. Лечение эстрогенами, антитиреоидными препаратами.

11. Язвенный колит.

Лимфоциты (Lymphocytes)

Лимфоциты составляют 20-40% от всего числа лейкоцитов и представляют собой гетерогенную популяцию лейкоцитов. Относятся к агранулоцитам (не содержат гранул в цитоплазме). Разные субпопуляции лимфоцитов выполняют различные функции. В их числе: распознавание различных антигенов благодаря экспрессии на поверхности клеток уникальных антигенных рецепторов, формирование гуморального иммунного ответа путем синтеза антител к чужеродным белкам (иммуноглобулинов различных классов), обеспечение клеточного иммунитета - уничтожения разных клеток непосредственно эффекторными цитотоксическими лимфоцитами (отторжение трансплантата, противоопухолевый иммунитет, иммунитет против внутриклеточных паразитов, в том числе противовирусный). Часть лимфоцитов является клетками памяти, которые сохраняют информацию о ранее встречавшемся антигене. Они быстро пролиферируют и продуцируют большие количества антител при повторной встрече с известным антигеном. Лимфоциты обладают способностью синтезировать и секретировать в кровь различные белковые регуляторы - цитокины, посредством которых осуществляют координацию и регуляцию иммунного ответа. Повышение содержания лимфоцитов наблюдается как реакция на острые вирусные инфекции, хронические инфекции (туберкулез и сифилис), это может быть и следствием специфических гематологических заболеваний.

Следует иметь в виду что лейкоцитарная формула отражает относительное (процентное) содержание лейкоцитов различных видов, и увеличение или снижение процентного содержания лимфоцитов может носить как абсолютный, так и относительный характер. Так, высокий процент лимфоцитов в формуле может быть следствием истинного (абсолютного) лимфоцитоза, когда содержание лимфоцитов крови превышает 3000/мкл, либо снижения абсолютного числа лейкоцитов других видов (обычно нейтрофилов) - в этом случае лимфоцитоз является относительным. Лимфопения (снижение количества лимфоцитов) также может носить абсолютный характер, когда количество клеток падает ниже 1000/мкл, или относительный - быть следствием увеличения количества гранулоцитов.

Референсные значения:

Возраст	Лимфоциты, %
< 2 нед.	22-55
2 нед. -1 год	45-70
1 -2 года	37-60
2 - 5 лет	33-55
6 -8 лет	30-50
9-12 лет	30-46
12-15 лет	30-46
> 15 лет	19-37

Повышение значений (лимфоцитоз):

1. Инфекционные заболевания: инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция, коклюш, ОРВИ, токсоплазмоз, герпес, краснуха, ВИЧ-инфекция.

2. Заболевания системы крови: хронический лимфолейкоз; лимфомы в период лейкемизации, болезнь тяжелых цепей.

3. Отравление тетрахлорэтаном, свинцом, мышьяком, дисульфидом углерода.

4. Действие некоторых лекарственных препаратов - леводопа, фенитоина, вальпроевой кислоты, наркотических анальгетиков и др.

Снижение значений (лимфопения):

1. Острые инфекции и заболевания.

2. Милиарный туберкулез.

3. Потеря лимфы через кишечник.

4. Лимфогранулематоз.

5. Системная красная волчанка.

6. Апластическая анемия.

7. Почечная недостаточность.

8. Терминальная стадия онкологических заболеваний.

9. Иммунодефициты.

10. Рентгенотерапия.

11. Прием препаратов с цитостатическим действием (хлорамбуцил, аспарагиназа), глюкокортикоидов, введение антилимфоцитарной сыворотки.

Моноциты (Monocytes)

Моноциты - самые крупные клетки среди лейкоцитов, составляют 2-10% всех лейкоцитов, относятся к агранулоцитам. В периферической крови моноциты составляют 80-600х10'/л. Моноциты циркулируют в крови от 36 до 104 часов, затем покидают сосудистое русло. В тканях моноциты дифференцируются в органо- и тканеспецифические макрофаги. Продолжительность жизни тканевых макрофагов (гистиоцитов) исчисляется месяцами и годами. Макрофаги участвуют в формировании и регуляции иммунного ответа, выполняя функцию презентации антигена лимфоцитам и являясь источником биологически активных веществ (в том числе, регуляторных цитокинов, интерлейкинов, интерферонов, компонентов комплемента). Моноциты/макрофаги, способные к амебовидному движению, проявляют выраженную фагоцитарную и бактерицидную активность. Один макрофаг способен поглотить до 100 микроорганизмов, в то время как нейтрофил - лишь 20-30. Они появляются в очаге воспаления после нейтрофилов и проявляют максимум активности в кислой среде, в которой нейтрофилы теряют свою активность. В очаге воспаления макрофаги фагоцитируют микроорганизмы, а также погибшие лейкоциты, поврежденные клетки воспаленной ткани, очищая очаг воспаления и подготавливая его для регенерации. Макрофаги более эффективны, чем нейтрофилы в фагоцитозе микобактерий, грибков и макромолекул. В селезенке макрофаги обеспечивают утилизацию сенсибилизированных и стареющих эритроцитов. Моноцитоз (увеличение абсолютного числа моноцитов более 10хНУ/л) наблюдается у пациентов с хроническими инфекциями или воспалительными процессами.

Референсные значения:

Возраст	Моноциты, %
<2 нед	5-15
2 нед-1 год	4-10
1-2 года	3-10
2-15 лет	3-9
>15 лет	3-11

Повышение значении (моноцитоз):

1. Инфекции (вирусной, грибковой, протозойной и риккетсиозной этиологии), а также период реконвалесценции после острых инфекций.

2. Гранулематозы: туберкулез, сифилис, бруцеллез, саркоидоз, язвенный колит (неспецифический).

3. Системные коллагенозы (ревматоидный артрит, узелковый периартериит. Злокачественные новообразования.

4. Болезни крови (хронические моноцитарный и миеломоноцитарный лейкозы, лимфогранулематоз).

5. Отравление фосфором, тетрахлорэтаном.

Снижение значений (моноцитопения):

1. Апластическая анемия (поражение костного мозга).

2. Волосатоклеточный лейкоз.

3. Пиогенные инфекции.

4. Роды.

5. Оперативные вмешательства.

6. Шоковые состояния.

7. Прием глюкокортикоидов.

СОЭ (Скорость Оседания Эритроцитов, ESR)

Неспецифический показатель воспаления.

СОЭ - показатель скорости разделения стабилизированной антикоагулянтом крови в капилляре на два слоя: верхний (прозрачная плазма крови) и нижний (осевшие эритроциты и другие форменные элементы крови). СОЭ оценивается по высоте образовавшегося слоя плазмы крови (в мм) за 1 час. Удельная масса эритроцитов выше, чем удельная масса плазмы, поэтому под действием силы тяжести эритроциты оседают на дно. Процесс оседания (седиментации) эритроцитов можно разделить на 3 фазы, которые происходят с разной скоростью. Сначала эритроциты медленно оседают отдельными клетками. Затем они образуют агрегаты - "монетные столбики", и оседание происходит быстрее. В третьей фазе образуется очень много агрегатов эритроцитов, их оседание сначала замедляется, а потом постепенно прекращается. Основным фактором, влияющим на образование "монетных столбиков" и скорость оседания эритроцитов, является белковый состав плазмы крови. Белки острой фазы воспаления, адсорбируясь на поверхности эритроцитов, снижают их заряд и отталкивание друг от друга, способствуют образованию "монетных столбиков" и ускоренному оседанию эритроцитов. Повышение содержания острофазных белков, например, С-реактивного белка, гаптоглобина, альфа-1-антитрипсина, при остром воспалении приводит к повышению СОЭ. При острых воспалительных и инфекционных процессах изменение скорости оседания эритроцитов отмечается через 24 часа после повышения температуры и увеличения числа лейкоцитов. При хроническом воспалении повышение СОЭ обусловлено увеличением концентрации фибриногена и иммуноглобулинов. Снижение содержания эритроцитов в крови (анемия) приводит к ускорению СОЭ, и, напротив, повышение содержания эритроцитов в крови замедляет скорость их седиментации. Определение СОЭ используют в скрининговых обследованиях, а также в мониторинге течения и контроле эффективности лечения воспалительных и инфекционных заболеваний, обычно в комплексе с общим анализом крови.

Уровень СОЭ меняется в зависимости от многих физиологических факторов. Значения СОЭ у женщин несколько выше, чем у мужчин. Изменения белкового состава крови при беременности ведут к повышению СОЭ. В течение дня возможно колебание значений, максимальный уровень отмечается в дневное время.

Показания к назначению анализа:

1. Воспалительные заболевания.

2. Инфекции.

3. Опухоли.

4. Скрининговое исследование при профилактических осмотрах.

Подготовка к исследованию: не требуется.

Материал для исследования: цельная кровь (с цитратом Na).

Метод определения: метод Вестергрена. Этот метод отличается от распространенного метода определения СОЭ по Панченкову характеристиками использующихся пробирок и шкалой результатов, калиброванной в соответствии с методом Вестергрена. Результаты, получаемые этими двумя методами, совпадают в области нормальных значений: оба метода имеют одинаковые референсные значения. В то же время, метод Вестергрена более чувствителен к повышению СОЭ, и результаты в зоне повышенных значений, полученные методом Вестергрена, выше результатов, получаемых методом Панченкова.

Единицы измерения и коэффициенты пересчета.

Единицы измерения в лаборатории ЕВРОЛАБ: мм/ч.

Референсные значения:

Возраст	СОЭ, мм/ч
<10 лет	0-10
10-50 лет	Женщина	0-20
Мужчина	0-15
>50 лет	Женщина	0-30
Мужчина	0-20

Повышение значений:

Физиологическое:

1. Пожилой возраст.

2. Беременность, менструации, послеродовой период.

Патологическое:

1. Воспалительные процессы.

2. Интоксикации.

3. Острые и хронические инфекции (пневмония, остеомиелит, туберкулез, сифилис).

4. Аутоиммунные заболевания (коллагенозы).

5. Инфаркт миокарда.

6. Травмы, переломы костей.

7. Состояние после шока, операционных вмешательств.

8. Анемии, состояние после кровопотери.

9. Заболевания почек (хронический нефрит, нефротический синдром).

10. Злокачественные опухоли.

11. Парапротеинемии (миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема).

12. Гиперфибриногенемия.

13. Прием лекарственных препаратов (эстрогены, глюкокортикоиды).

Снижение значений (показатели, приближающиеся к нулю):

1. Эритремия, симптоматические эритроцитозы.

2. Серповидноклеточная анемия, сфероцитоз.

3. Гипофибриногенемия.

Сдать анализы можно по адресу:

Дата добавления: 2015-09-02