О расследовании тяжелого несчастного случая

А К Т

Расследование с тяжелым исходом несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего " «30» июля 2007 года в 17 часов 30 мин.

в ООО «Каневской завод газовой аппаратуры» ст. Каневская, Промзона, Краснодарского края, _____

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности),

Отрасль - машиностроение, ОКВЭД –29.72 Генеральный директор Крикун Е.А ____________

наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

проведено в период с " 31 " июля 200 7 г. по " 29 " августа 200 7 г. Срок продлен из-за необходимости дополнительной проверки обстоятельств несчастного случая.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Сычев Н.И. – гл. государственный инспектор труда (по охране труда) ГИТ в Краснодарском крае; _

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

Папко И.В. - Главный специалист территориального филиала №12 ГУКРО ФСС;

Черныш Т.А. – Ведущий специалист отдела по труду и соц. вопросам УСЗН в Каневском районе;

Котлубаев М.А.. – гл. технический инспектор труда ККТО Нефтегазстрой профсоюза

Кудояр И.В. – главный инженер ООО «Каневской ЗГА»;

Котова Н.И. – начальник отдела ОТ и ТБ ООО «Каневской ЗГА»;

Хромых Н.Г. – председатель профкома ООО «Каневской ЗГА»;

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: Михайлова О.А. - пострадавшая

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,

должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество _______________ Михайлова Ольга Анатольевна _____________________

пол __________________ женский _______________________________________________

дата рождения _______________ 30.09.1966 год ___________________________________

профессиональный статус _________________ регулярный наемный работник ____________________

профессия (должность) ________________ штамповщик ___________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_____________ 8 месяцев 11 дней _______

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _________________ 8 месяцев 11 дней _____________________________________________

(число полных лет и месяцев)

семейное положение ___ вдова, дочь Снежана -1989 г.р., сын – Александр – 1992 г.р.

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

Дата добавления: 2015-08-20