Новонародженого

Оцінка новонародженого за шкалою Апгар

Стан новонародженого і важкість асфіксії визначається за шкалою Апгар.

Безпосередньо після народження (на 1-й та 5-й хвилині життя) враховуються такі ознаки, як серцебиття, дихання, рефлекси, м’язовий тонус, забарвлення шкіри.

Кожна ознака оцінюється за 3 бальною системою (0, 1, 2 бали). Оцінка стану новонародженого визначається сумою, отриманою за 5 ознаками.

Здорові новонароджені мають оцінку 7 – 10 балів.

1 ступень асфіксії (середня) – 4 – 6 балів

2 ступень асфіксії (важка) – 1 – 3 балів

Клінічна смерть – 0 балів

Перший туалет новонародженого

Проводиться за наказом № 152 від 04.04.2005 року «Протокол медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною».

1. Відразу після народження дитину викладають на живіт матері, здійснюють обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, одягають дитині чисті шапочку і шкарпетки, накривають сухою чистою пелюшкою та ковдрою.

2. Одночасно лікар – педіатр – неонатолог, а за його відсутності лікар – акушер – гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого.

3. Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв. після народження дитини акушерка, замінивши стерильні рукавички, перетискає та перетинає пуповину (накладають стерильні затискачі на пуповину, перерізають стерильними ножицями, через 2 години після народження на сповивальному столі накладають стерильну одноразову клему на 0,3 – 0,5 см від пупкового кільця), за умови задовільного стану дитини перекладає дитину на груди матері.

4. За появи пошукового і смоктального рефлексу дитині допомагають здійснити перше раннє прикладання дитини до грудей матері.

5. Через 30 хв. після народження дитини електронним термометром вимірюють новонародженому температуру тіла в аксилярній ділянці та записують результати термометрії у карті розвитку новонародженого.

6. Після проведення контакту матері і дитини «очі в очі» (але не пізніше першої години життя дитини) акушерка після обробки рук проводить новонародженому профілактику офтальмії із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі одноразово.

7. Контакт «шкіра до шкіри» проводиться не менше 2 годин у пологовій залі, за умови задовільного стану матері та дитини.

8. Після завершення контакту «шкіра до шкіри» акушерка перекладає дитину на зігрітий сповивальний стіл, здійснює обробку та клемування пуповини, вимірювання зросту, обводу голови та грудної клітини, зважування.

9. Лікар – педіатр – неонатолог здійснює первинний лікарський огляд новонародженого за схемою. Медсестра одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички.

10. Дитина разом з матір’ю накривається ковдрою і переводиться в палату спільного перебування з дотриманням умов теплового ланцюжка.

10 КРОКІВ ТЕПЛОВОГО ЛАНЦЮЖКА

1. Тепла пологова кімната (температура 25 – 28*С). Все необхідне для зігрівання дитини (пелюшки, шапочка, шкарпетки, сорочечки, повзунки, ковдра) треба підготувати і підігріти завчасно.

2. Негайне обсушування дитини (до перетинання пуповини обсушити тіло та голову дитини стерильними, сухими, попередньо підігрітими пелюшками. Викласти дитину на живіт матері і закінчити обсушування).

3. Контакт «шкіра до шкіри». Запобігає втратам тепла та сприяє колонізації організму дитини флорою матері. На грудях матері дитина накривається чистою попередньо підігрітою пелюшкою та спільною з матір’ю ковдрою і знаходиться там до переведення в палату спільного перебування не менше 2 годин.

4. Грудне вигодовування. Треба починати якомога раніше протягом першої години після народження, коли дитина проявляє ознаки готовності до початку годування та знаходиться з матір’ю в контакті «шкіра до шкіри».

5. Відкласти зважування та купання. Кров, мезоній частково видаляються зі шкіри новонародженого при обсушуванні після пологів. Залишки родової змазки не видаляються у дитини. Перше купання доцільно здійснювати вдома. Зважування та антропометрію дитини необхідно проводити після здійснення контакту «шкіра до шкіри» перед переведенням в палату спільного перебування.

6. Правильно одягнути та загорнути дитину. Туге сповивання шкідливе для новонародженого, тому що зменшує ефективність підтримання тепла дитиною, обмежує рухи дитини, обмежує дихальні рухи. Дитину необхідно одягнути в чисті теплі повзунки, сорочечку, шапочку, шкарпетки та накрити теплою ковдрою.

7. Цілодобове спільне перебування матері та дитини. За умови відсутності протипоказань новонароджена дитина повинна цілодобово перебувати разом з матір’ю в одному приміщенні. Спільне перебування матері та дитини забезпечує годування на вимогу, профілактику гіпотермії та профілактику внутрішньо лікарняної інфекції.

8. Транспортування в теплих умовах. В палату спільного перебування новонароджений повинен транспортуватися разом з матір’ю.

9. Реанімація в теплих умовах. Новонароджена дитина з асфіксією не може виробляти достатню кількість тепла, в зв’язку з чим підвищується ризик виникнення гіпотермії.

10. Підвищення рівня підготовки та знань. Всі медичні працівники повинні мати відповідну підготовку та навички з принципів дотримання теплового ланцюжка. Члени сім’ї інформуються медичними працівниками щодо важливості підтримання нормальної температури тіла дитини.

Дослідження функцій черепних нервів у новонароджених

Дослідження функцій черепних нервів у новонароджених

представляє складну задачу. Необхідно враховувати вікову еволюцію функцій,

незрілість багатьох структур мозку.

І пара. - Нюховий нерв. На різкі запахи новонароджені реагують незадоволенням, змикають повіки, морщать лоб, стають неспокійними, кричать.

ІІ пара - зоровий нерв. У новонароджених всі необхідні для зору відділи очного яблука сформовані, за винятком fovea centralis, яка у них менш розвинена, ніж інша частина сітківки. Неповний розвиток fovea centralis і недосконало діюча аккомодация знижують можливість ясного бачення предметів (фізіологічна далекозорість).

Штучний джерело світла викликає у новонародженого рефлекторне змикання повік і легке відкидання голови назад.

Рефлекс кліпання, який виникає при наближенні предмета до очей, у новонародженого відсутній; він з'являється тільки на 2-му місяці життя.

Ill, IV і VI пари: окоруховий, блоковий, відвідний нерви.

У новонародженого зіниці однакової величини, з живою, прямою і дружньою реакцією на світло.

Рухи очних яблук здійснюються роздільно: ще немає бінокулярного зору. Поєднані руху очей непостійні, виникають випадково. Очні яблука часто спонтанно конвергируют до середньої лінії, у зв'язку з чим періодично спостерігається сходяться косоокість. Воно не повинно бути постійним, в іншому випадку це свідчить про ураження центральної нервової системи.

При дослідженні окорухових нервів у новонароджених важливо звертати увагу на величину очних щілин.

У перші дні у новонароджених, частіше у недоношених, можна спостерігати симптом «заходу сонця»: дитину, що знаходиться в горизонтальному положенні, швидко переводять у вертикальне, очні яблука повертаються вниз і всередину, в широкій очній щілини стає видна смужка склери; через кілька секунд очні яблука повертаються в початкове положення. Наявність цього симптому після 4-тижневого віку в поєднанні з іншими симптомами свідчить про поразку нервової системи, підвищенні внутрішньочерепного тиску.

Фіксацію погляду на предметі іноді можна відзначити вже у 5 - 8-денних дітей, але більш постійної вона стає з 4 - 6-го тижня життя.

В 9 - 10-денному віці новонароджені роблять перші спроби стежити за рухомими яскравими предметами, при цьому здійснюють руху тільки очні яблука, голова залишається нерухомою.

Після 4 тижнів поступово з'являється поєднаний поворот голови і очних яблук. Розвиток фіксації погляду на предметі пов'язано певною мірою зі ступенем психічного розвитку.

Своєчасне поява фіксації погляду є сприятливим симптомом, що свідчить про нормальний психічному розвитку.

Якщо у дитини затримано психічний розвиток, фіксація погляду з'являється пізно, вона непостійна, дитина швидко втрачає предмет з поля зору і стає до нього байдужим.

При ураженні окорухових нервів може бути сходящееся і рідше розходиться косоокість. Птоз у дітей раннього віку може бути обумовлений недорозвиненням м'язів, що піднімає верхню повіку, аплазією ядра окорухового нерва і нерозділенням в ембріогенезі функцій м'язів крилоподібної і піднімає верхню повіку (жувальної-мигальна синкинезия).

Парези погляду у новонароджених частіше бувають уродженими. Їх причиною є недорозвинення стовбура головноV пара - трійчастий нерв. У новонароджених перевіряють функцію рухової порції, спостерігаючи за актом смоктання. При ураженні рухової порції трійчастого нерва спостерігаються відвисання нижньої щелепи, зміщення її в хвору сторону, утруднення смоктання, атрофія жувальної мускулатури на ураженій стороні. При ураженні I гілки трійчастого нерва корнеальний рефлекс відсутній mito знижений.го мозку.

VІІпара - лицьовий нерв. Дослідити функцію лицьового нерва у новонародженого можна, спостерігаючи за станом мімічної мускулатури під час смоктання, крику, плачу новонародженого, а також викликаючи ряд рефлексів, що вимагають для свого здійснення участі мімічної мускулатури (рогівковий, корнеальний, пошуковий, хоботковий, смоктальний).

Периферичний парез лицьової мускулатури зустрічається у новонароджених, витягнутих за допомогою порожнинних щипців, коли травмуються кінцеві гілки п facialis. Спостерігаючи за новонародженими, можна відзначити розширення очної щілини на боці ураження; при крику кут рота перетягується в здорову сторону. Груба поразка лицьового нерва утрудняє смоктання: дитина не може щільно захоплювати сосок, іноді молоко витікає з кута рота. Пошуковий рефлекс пригнічений на стороні ураження. Погладжування в області кута рота викликає рефлекторний поворот голови в бік подразника, а опускання кута рота утруднене.

Центральний парез лицьової мускулатури діагностувати важче - асиметрія носо-губних складок у новонароджених слабо виражена і не завжди пов'язана з ураженням VII пари нерва.

VІІІпара - слуховий і вестибулярний нерви. На різкий звуковий подразник новонароджений відповідає змиканням повік (акустико-пальпебральний рефлекс), реакцією переляку, зміною дихального ритму, руховим занепокоєнням, поворотом голови. У відповідь на звуковий подразник відбуваються сіпання очних яблук, миготіння, наморщіваніе чола, відкривання рота, розгинання руки, растопиріваніі або стискання пальців кисті, припинення крику, смоктальних рухів і ін. Є дані, що свідчать про те, що ще до народження плід відповідає раптовим рухом на звуковий подразник, що виникає за межами материнського організму. У міру зростання і розвитку дитина спочатку починає реагувати на голос матері, але інші звуки ще локалізує, до 3-го місяця він починає реагувати на звуки, локалізувати їх.

У немовляти з ураженням нервової системи реакція на звуковий подразник значно запізнюється. Поряд з цим нервово-психічний розвиток дитини на 1-му році життя тісно пов'язане з нормальним розвитком слухового аналізатора.

Вестибулярний аналізатор починає функціонувати ще внутрішньоутробному періоді. Переміщення плода в

матці призводить до збудження рецепторів вестибулярного нерва, які посилають імпульси до ядер

окорухових нервів, руховим клітинам мозочка, стовбура головного і спинного мозку.

Вестибулярний апарат має велике значення для нормального розвитку дитини. Порушення його функції може зробити негативний вплив на формування рухових функцій.

При просуванні плода по родових шляхах відбувається збудження вестибулярного апарату, в результаті чого у новонароджених в перші дні життя можна спостерігати спонтанний, мелкоразмашістий горизонтальний ністагм, який стає більш чітким після слабких рухів голови. В нормі ністагм непостійний.

Постійний ністагм у новонароджених свідчить про поразку нервової системи. При важкому внутрішньоутробному ураженні нервової системи, внутрішньочерепних крововиливах у новонароджених можна рано спостерігати горизонтальний, вертикальний і копіювальний ністагм. Крововиливи в сітківку, двостороння катаракта, атрофія сосків зорових нервів також можуть з'явитися причиною ністагму.

IX, X пари - язикоглотковий і блукаючий нерви.

У новонароджених дослідити функцію IX, X черепних нервів можна, спостерігаючи за синхронністю актів смоктання, ковтання і дихання.

При ураженні IX, X пар нервів порушено ковтання: дитина тримає молоко в роті, довго не проковтує, насилу бере груди, кричить під час годування, захлинається, поперхивается. Крик монотонний, мало модульований.

Рання діагностика бульварного синдрому дуже важлива, оскільки попадання їжі - в дихальні шляхи

часто веде до аспіраційної пневмонії.

XI пара - додатковий нерв.

При ураженні XI нерва у новонароджених відсутня поворот голови в протилежну сторону, спостерігаються закидання голови назад, обмеження підняття руки вище горизонтального рівня.

Роздратування додаткового нерва супроводжується спастичною кривошиєю і посмикуванням голови в протилежну сторону. У новонароджених кривошия найчастіше за все є результатом механічної травми грудино-ключично-сосцевидного м'яза.

При сідничному передлежанні, коли проводиться вилучення головки за допомогою різних акушерських маніпуляцій, іноді відбувається надрив м'яза з подальшим її укорочением за рахунок розростання сполучної тканини. В 50 - 60% випадків ураження додаткового нерва поєднується з пошкодженням плечового сплетіння в пологах.

При геміатрофії відзначається недорозвинення грудинно-ключично -соскоподібного м'яза і як наслідок - кривошия. У дітей з важкою формою дитячого церебрального паралічу при вираженій патологічній постуральній активності, що протікає з елементами торсионній дистонії, голова постійно повернена в один бік, що призводить до розвитку спастичної кривошиї, яка в свою чергу підтримує патологічне розподіл м'язового тонусу. Тому при о

XII пара - під'язиковий нерв.

Положення язика в роті, його рухливість, участь в акті смоктання дають уявлення про стан під'язикового нерва. У дітей раннього віку з церебральним паралічем при двосторонньому ураженні кортико-нуклеарних шляхів функції мови порушуються (псевдобульбарний синдром). Атрофії м'язів язика при цьому не виявляється. При вадах розвитку може спостерігатися макроглоссия - збільшення розмірів мови. Іноді відзначається вроджене недорозвинення мови (синдром Гроба). бстеженні новонароджених необхідно диференціювати ці стани.

Рухова сфера. Дослідження рухової функції є основою для оцінки неврологічного статусу дитини раннього віку. При внутрішньоутробних, інтранатальних і постнатальних ураженнях нервової системи страждає передусім розвиток моторики, тому необхідно ретельно проаналізувати рухову активність, обсяг активних і пасивних рухів у різних положеннях - на спині, животі, у вертикальному положенні.

У розвитку моторики дитини можна намітити дві взаємопов'язані тенденції: ускладнення рухових функцій і згасання, редукцію ряду вроджених безумовних рефлексів. Редукція цих рефлексів не означає їх повного зникнення, а навпаки, свідчить про включення в систему складних моторних актів. Водночас затримка редукції, пізніше згасання цих рефлексів говорять про відставання в розвитку дитини. Тривале обстеження дитини виснажує його відповідні реакції і утрудняє огляд. Тому слід визначити групу найбільш важливих для діагностики рефлексів, які мають значення при оцінці неврологічного статусу. Збудливість дитини пов'язана з віком, стомлюваністю, настроєм, сонливістю, насиченням їжею.

При дослідженні безумовних рефлексів повинні дотримуватися оптимальні умови.

Рефлекси будуть виразні, якщо викликаються в спокійній обстановці, коли дитина не відчуває явищ дискомфорту, а наносяться роздратування не завдають йому болю.

Якщо дитина неспокійна або сонлива, дослідження проводити недоцільно. Для отримання більш достовірних даних новонародженого потрібно обстежити повторно протягом декількох днів. Досліджуючи безумовнорефлекторну діяльність новонародженого, необхідно враховувати не тільки наявність того чи іншого рефлексу, але і час його появи з моменту нанесення подразнення, його повноту, силу й швидкість згасання.

Безумовні рефлекси новонароджених

Безумовні рефлекси, які проявляються в новонароджених, поділяються на три категорії.

Стійкі автоматизми, що зберігаються на все життя.

До них належать ковтальний, глотковий, кон'юнктивальний, надбрівний, сухожилкові рефлекси кінцівок.

Транзиторні рудиментарні рефлекси,

що відображають специфічні умови рівня розвитку рухового аналізатора. Згодом ці рефлекси зникають. До них належать смоктальний, хоботковий, пошуковий, долонно-ротовий (оральні автоматизми), хапальний рефлекс, рефлекс Моро, автоматичні — ходи, повзання, рефлекси Галанта, Переса (спінальні сегментарні автоматизми), лабіринтний, асиметричний та симетричний шийні тонічні рефлекси (мієлоенцефальні).

Автоматизми, які з'являються після народження і тому виявляються пізніше.

До них належать мезенцефальні установчі автоматизми (лабіринтні рефлекси), прості й ланцюгові шийні та тулубні рефлекси.

Основні безумовні рефлекси немовляти можна розподілити на дві групи:

сегментарні рухові автоматизми, забезпечуються сегментами мозкового стовбура (оральні автоматизми) та спинного мозку (спінальні автоматизми), і надсегментарні позотоніческіе автоматизми, що забезпечують регуляцію м'язового тонусу в залежності від положення тіла і голови (регулюються центрами довгастого та середнього мозку).

Рефлекси новонароджених і грудних дітей.

Пошуковий; хоботковий; смоктальний.

Пошуковий рефлекс

При обережному, ніжному погладжуванні області кута рота малюка, дитина починає опускати нижню губу, відхиляти язичок в бік подразника і активно «шукати» материнські груди. Важливий момент: при перевірці цього рефлексу не варто торкатися до губ дитини (отримаєш хоботковий рефлекс) І ще: подразнення області кута ротика дійсно повинно бути легеньким – якщо малюк відчує дискомфорт, він відверне голову в протилежну сторону.

При больовому подразненні відбувається поворот тільки голови в протилежну сторону. Пошуковий рефлекс добре виражений перед годуванням. Важливо звернути увагу на симетричність рефлексу з двох сторін. Асиметричність рефлексу спостерігається при ураженні лицьового нерва. При дослідженні пошукового рефлексу слід також відзначити, яка інтенсивність повороту голови, чи маються хапальні рухи губами.

Пошуковий рефлекс спостерігається у всіх дітей до 3-4 місячного віку, а потім з'являється реакція на зоровий подразник, дитина пожвавлюється при вигляді пляшечки з молоком, при приготуванні матір'ю грудей до годування.

Хоботковий рефлекс зазвичай зберігається в перші 3-5 місяців життя, але іноді може бути присутнім і довше.Випинання губ малюка у вигляді своєрідного «хоботка» у відповідь на швидкий уривчастий дотик легке «постукування») до них пальців дорослого. Цей рефлекс є постійним компонентом смоктальних рухів. Зазвичай хоботковий рефлекс зберігається протягом перших 2-3 місяців життя, потім згасає.

Дата добавления: 2015-08-18