Клиника лечения лицевых болей (невралгия тройничного нерва), современные методы лечения лицевых болей.

По даннымэпидемиологических исследований, лицевые боли в структуре хронических болевых синдромов встречаются у 20-25% людей. Они могут возникнуть из-за воспалений тройничного, языкоглоточного, лицевого и затылочного нервов, а также вследствие изменений в симпатических-парасимпатических нервах лица, шеи, мозгового ствола и мозговых оболочек. Во врачебной практике поражения нервов по-отдельности встречаются крайне редко. Могут лишь преобладать симптомы поражения какого-то нерва (чаще тройничного). При целенаправленном обследовании всегда обнаруживаются патологии в других структурах лица и шеи. Выздоровление же возможно только от проведения комплексного лечения всех возникших изменений в иннервации и кровоснабжении лица и шеи.

Клинический случай:

Пациентка обратилась с жалобами на ежедневные приступы сильных болей в верхней и нижней челюстях справа, часто иррадиирующих в основание языка; приступы длятся до 20 минут, иногда сопровождаются чувством тревоги, и могут возникнуть в любое время суток. Заболела 1,5 года назад. Болезни предшествовало длительное (5 лет) психоэмоциональное перенапряжение на работе. Обращалась к неврологам, болезнь лечили как невралгию тройничного нерва; лечилась у стоматолога по-поводу возможных пульпитов; обследована ЛОР-врачом - произведен прокол правой гайморовой пазухи. Однако, приступы продолжали беспокоить.

В неврологическом статусе: очаговых симптомов нет; снижена болевая чувствительность в области правой скуловой дуги; гиперестезия правой половины волосистой части головы; болезнены точки выходов тройничного нерва, определяется болезненность в проекции четырех вегетативных узлов лица и паравертебральных точках шеи справа; напряжены и болезнены мышцы шеи, хотя объем движений головой неограничен; имеется спазм жевательной мускулатуры; эмоционально и вегетативно лабильна.

Проведена компьютерная термография:

На представленных термограммах обнаружены:

1. Изменения в тройничных нервах, правом языкоглоточном нерве, правом крылонебном узле (по-типу "холодного" воспаления)
2. Выраженные изменения в спинальных симпатических центрах
3. Гипертонус мышц шеи (больше справа)
4. Спазм в бассейне сонных артерий
5. Затруднение венозного оттока головы
6. Отек слизистой носа

Проведено тестирование вегетативной нервной системы.Выявлены изменения во всех вегетативных структурах мозга, причем наибольшие в надсегментарных отделах.С учетом выраженной сложности заболевания, нами был разработан стратегический план лечения, который проводился в два этапа. На первом этапе (2 недели) было достигнуто: исчезновение приступов боли, прошли ночные пробуждения, восстановился мышечный тонус шеи и жевательной мускулатуры, улучшились адаптационные показатели со стороны вегетативной нервной системы. Но оставалось чувство тревоги-ожидания приступов болей, которое иногда сопровождалось умеренным сердцебиением. Через 1 месяц был проведен второй курс лечения (2,5 недели), в процессе которого остаточные симптомы болезни были ликвидированы. Катамнез 5 лет. Диагноз: здорова.

Распространенность невралгии тройничного нерва (НТН) достаточно велика и составляет до 30 - 50 больных на 100 000 населения, а заболеваемость по данным ВОЗ находится в пределах 2 - 4 человек на 100 000 населения.

Чаще НТН встречается у женщин 50 - 69 лет и имеет правостороннюю латерализацию. Развитию заболевания способствуют различные сосудистые, эндокринно-обменные, аллергические расстройства, а также психогенные факторы.

Считается, что НТН идиопатическое заболевание (неизвестна причина, которая его вызывает). Однако существует и другие мнения. Наиболее вероятная причина НТН заключается в компрессии тройничного нерва как внутри черепа, так и снаружи.. Это может быть объемный процесс (невринома слухового нерва, менингиома), изменение расположения и расширение извитых артерий, аневризма (расширенная артерия), (сдавление 2 и 3 веточек тройничного нерва в специальных костных каналах при врожденной их узости и присоединении сосудистых заболеваний в пожилом возрасте), в результате местного воспалительного процесса (зубы, ухо).

Заболевание может развиться после удаления зуба, в результате нарушения кровообращения в стволе мозга, в результате герпетической инфекции.

Боль при НТН имеет следующие характеристики:

1. Приступообразный характер, длительность атаки не более 2 минут. Между двумя приступами всегда имеется "светлый" промежуток.

2. Значительная интенсивность, внезапность, напоминающие удар электрическим током.

3. Локализация строго ограничена зоной иннервации тройничного нерва, чаще 2 (от брови до верхней губы) или 3 ветви (нижняя челюсть) и в 5% случаев 1-я ветвь (выше брови).

4. Наличие триггерных (пусковых) точек (зон), слабое раздражение которых вызывает типичный приступ (могут находиться в болевой или безболевой зоне). Наиболее часто пусковые зоны располагаются в области лица, при поражении первой ветви у внутреннего угла глаза.

5. Наличие пусковых факторов, чаще всего это умывание, разговор, еда, чистка зубов, движение воздуха, простое прикосновение.

6. Типичное болевое поведение. Больные, стараясь переждать приступ, замирают в той позе, в которой застал их болевой приступ. Иногда растирают зону боли или совершают чмокающие движения. В период приступа больные отвечают на вопросы односложно, едва приоткрывая рот. На высоте пароксизма могут быть подергивания лицевой мускулатуры.

Обычно, невропатолог в таких случаях не находит выпадение тех или иных функций.

Заболевание течет с обострениями и улучшениями. В период приступов боли могут группироваться залпами. Залпы могут длиться часами, а периоды приступов продолжаются дни и недели. В тяжелых случаях значительно нарушается повседневная активность больных. В некоторых случаях промежутки между отдельными залпами отсутствуют. Возможны спонтанные ремиссии, на фоне которых заболевание обычно прогрессирует. Улучшения состояния длятся месяцы и годы, но по мере возникновения рецидивов, больные начинают чувствовать боль, сохраняющуюся и между приступов.

Необходимо проводить дифдиагностику с другими заболеваниями:

- мигрень;

- кластерные головные боли;

- синдром крылонебного узла;

- невралгия языкоглоточного нерва;

- невропатия тройничного нерва;

- миофасциальный лицевой синдром.

Скорее всего, все перечисленные термины будут вам непонятны, но я и не ставил себе такую задачу. Суть в том, что под названием "Невралгия" может скрываться масса различных заболеваний, дифференцировать, которые должен специалист.

Мало того, сегодня в большинстве случаев не известна причина невралгии тройничного нерва. Только тогда, когда однозначно на основании исследований (МРТ, МРА) установлено, что причина в соседствующей с нервом артерией, только тогда предлагается оперативное лечение. Выполняется оно в условиях нейрохирургической клиники. Вообще, МРТ часто позволяет исключить и другие причины (опухоль, аневризма и т.д.).

В основном сейчас применяется медикаментозное лечение: карбамазепин, финлепсин, тегретол, дифенин, баклофен, фенибут, транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты. Я специально не останавливаюсь на отдельных препаратах, так как это уже задача лечащего врача. Это делается с учетом показаний и противопоказаний.

Некоторый эффект в лечении НТН имеет применение иглорефлексотерапии, лазеропунктуры, импульсных токов низкого напряжения и низкой частоты, магнитных и электромагнитных полей, инфракрасного и ультрафиолетового излучения, ультразвука, электрофореза лекарственных веществ.

Невралгия (воспаление) тройничного нерва.   Одно из самых инвалидизирующих и болезненных состояний. Объединяет в себе несколько типов болей, имеющих различные механизмы и, соответственно, оптимальные подходы в лечении: Невралгия тройничного нерва 1 типа: чаще пронизывающие, периодические боли. Невралгия тройничного нерва 2 типа: встречается реже, боль имеет постоянный, жгучий, сверлящий характер. Нейропатическая боль системы тройничного нерва: связана с прямой травмой тройничного нерва или/и проводящих путей системы тройничного нерва. Симптоматическая невралгия тройничного нерва: чаще ассоциирована с заболеванием рассеянным склерозом. Постгерпетическая невралгия тройничного нерва: боли связанные с вспышкой вируса опоясывающего лишая (herpes zoster), чаще в области V1 веточки тройничного нерва и, чаще, у пожилых людей. Невралгия коленчатого (geniculate) нерва: приступообразная, простреливающая боль в голубине уха. Невралгия языкоглоточного нерва: боль в районе горла, миндалин, запускаемая глотанием.   Причины. Причины нарушений в системе тройничного нерва многообразны: вирусные, механическое сдавление нервной ткани измененными сосудами, опухолями, воспалительными процессами, травмами и т.д. В части случаев, причину установить не удается. Механизмы Практически всегда происходит нарушение целостности миелиновой оболочки нервных волокон с нарушением точности проведения чувствительной информации. Информация с волокон, передающих чувство прикосновения, тепла, вкуса и т.д. “перескакивает” на волокна ответственные за болевые сигналы (волокна С-типа). Для центральных структур восприятия боли это сигнал “пожарной тревоги”. Только пожара нет. Есть короткое замыкание в “пожарной сигнализации”. Диагностика Клинический и неврологический осмотр. Общий и биохимический анализ крови обязателен для пациентов длительно принимающих carbamazepine. Магниторезонансная томография головного мозга позволяет обнаружить сосудистые, опухолевые, воспалительные, рубцовые изменения, диктующие различные тактики лечения.   Лечение невралгии (воспаления тройничного нерва).   Наиболее эффективным и безопасным методом лечения невралгии тройничного нерва является метод радиочастотной деструкции корешка тройничного нерва. Основным преимуществом метода радиочастотной термодеструкции является то, что размер зоны деструкции может быть адекватно проконтролирован, а электрод с термодатчиком регистрирует температуру в зоне деструкции. Существует возможность установки точного времени воздействия, а контроль электростимуляции и уровня сопротивления позволяет правильно и точно установить электрод. Использование местной анестезии обеспечивает короткий восстановительный период. Восстановление происходит самостоятельно, в течении нескольких месяцев и не требует особого вмешательства.   Медикаментозное: В последнее время в распоряжение лечащих врачей поступили малотоксичные и эффективные антиконвульсанты -Topiramat (Topamax), Gabapentin (Neurontin,Neiralgin), Pregabalin(Lyrica). Баклофен очень редко используется для лечения невралгии тройничного нерва. Применение фенибута, пантогама, оксибутирата натрия, миеглинола глицина имеет слабую доказательную базу. Амитриптилин (Elavil) – прекрасный препарат из группы трициклических антидепрессантов, как и дезипрамин (Norpramin), имипрамин (Tofranil), нортриптилин (Aventyl, Pamelor), но имеет немало противопоказаний и тогда чаще всего используются ингибиторы монаминоксидазы (MAOIs): изокарбоксазид (Marplan), фенелзин (Nardil), транципромин (Parnate), либо-селективные ингибиторы обратного захвата серотонина(SSRIs): циталопрам(Celexa), эсциталопрам(Lexapro), флюоксетин(Prozac), пароксетин(Paxil, Pexeva), серталин(Zoloft). Появились сообщения об эффективности ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина(SNRIs) венфлаксина (Effexor), далоксетина (Cymbalta). Небольшая группа пациентов с сочетанной патологией может получать ингибиторы обратного захвата норэпинефрина и допамина (NDRIs) типа бупропиона (Wellbutrin). Единичные сообщения исследователей посвящены эффективности ингибиторов обратного захвата и блокаторов рецепторов тразодона (Desyrel), нефазодона (Serzone), мапротилина, миртазпина (Remeron). Вазоактивные препараты (трентал, кавинтон и др.) применяются при перемежающейся хромоте, сосудистой деменции, серповидноклеточной анемии. Применение при невралгии тройничного нерва спорно по механизму и доказательной базе. Для уменьшения активности «курковых» зон в острой стадии заболевания действительно применялись местные анестетики - лидокаин, тримекаин, хлорэтил-много лет назад. Эффективность не высока, доступность хлорэтила и препаратов местных анестетиков, способных действовать через неповрежденные кожные покровы, ограничена. Вмешательства: Ряд авторов рекомендуют проведение эфферентных методов терапии (плазмаферез, гемосорбция). Непонятен как терапевтический механизм, который пытаются реализовать авторы, так и статистика. Методы не являются общепринятыми к применению по поводу невралгии тройничного нерва. Хирургическая декомпрессия показана при обнаружении сосудистых либо опухолевых изменений. Блокады спиртом, глицеролом несут в себе повышенные риски осложнений, в т.ч. спаечных процессов и рецидивов боли. Чрескожная баллонная микрокомпрессия имеет такие же риски и частоту рецидивов, как и блокады, спиртом и глицеролом. Радиохирургия при помощи гамма-ножа очень дорогая процедура, не имеющая преимуществ перед радиочастотной ризотомией Гассерова узла тройничного нерва. Отдаленные результаты обработки гамма-излучением нервной системы и тканей черепа при не-онкологических заболеваниях в стадии изучения. Криодеструкция: устаревшая методика, редко применяемая из-за относительной кратковременности эффекта, травматичности метода (сравнительно толстый криозонд).   _______________________________________________________________________________________________________________  

Невралгия тройничного нерва… Выход есть!   Кто знаком с этой болезнью не понаслышке, не забудет ее никогда. Сильнейшая простреливающая, пронизывающая боль, возникающая от прикосновения, при попытке открыть рот, почистить зубы и т.д. Возникнув в среднем возрасте, часто эта болезнь оставалась с человеком навсегда. Врачи предпринимали разные попытки лечить ее: от спиртовых блокад, замораживания жидким азотом до перерезания нерва.   Когда читаешь статьи о причинах этой болезни, возникает еще больше вопросов: если причина в сосуде, давящем на нерв, то почему болезнь возникает в пожилом возрасте и с одной стороны? Если причина в сужении костного канала, то почему часто болеть начинает в одной точке, а затем боль может захватывать даже половину лица?   С появлением процедуры чрезкожной радиочастотной деструкции узла или корешка тройничного нерва стал во многом понятен и механизм появления этих болей. Происходит «короткое замыкание» между разными путями проведения сигнала. Поэтому прикосновение воспринимается как боль, холод- как боль и т.д.   «Запаивание» оболочек нервных клеток с помощью высокой температуры и отключение их дает возможность нерву восстановиться правильно и убирает причину болей. Подобный эффект подтвержден у многих тысяч людей во всем мире.   Тарас Петрович, 79 лет: «Это заболевание началось у меня около 30 лет назад. Вначале начали болеть зубы. После того как их удалили, а боль не прекратилась, мне поставили диагноз: Невралгия тройничного нерва. Как меня только не лечили! Шесть спиртовых блокад, криодеструкция, постоянный прием карбамазепина. На некоторое время боль отпускала, а затем возвращалась вновь. И вот уже почти три года я забыл об этой болезни после этой процедуры. Могу работать на любимой даче в любое время года.» Светлана Ивановна, 54 года: «У меня эта проблема была лет 5. Работаю учителем. Всегда нужно быть в хорошем настроении, дети ведь все замечают. А я напьюсь таблеток. Хожу как «зомби». А по- другому нельзя. Боль такая, что парализует все. После процедуры проснулась- как в сказке, ничего не болит. Полгода все прислушивалась, все не верилось. Вот уже летом 2 года будет. Теперь я уверена, что боль прежняя не вернется.»  

Дата добавления: 2015-08-17