Потребность в жидкости у новорожденных в условиях реанимации в мл/кг/сут

День жизни	Михельсон В.А.	Цыбулькин Э.К.
	0-20	0-30
	34-40	25-30
	40-60	40-45
	60-80	55-65
	90-110	90-95
	115-125	115-120
		130-140

При проведении ИТ следует учитывать неощутимые потери воды при испарении во время дыхания и с поверхности кожи. При массе тела ребенка более 1500 кг неощутимые потери воды составляют 40-50 мл/кг/сут. Потери жидкости увеличиваются при использовании открытых реанимационных систем и лучистого тепла (на 20-50% больше по сравнению с содержанием ребенка в кювезе), при фототерапии (на 10-20%), повышении температуры окружающей среды (уровень потерь прямо пропорционален), при плача, чрезмерной двигательной активности (до 70%). Такие потери жидкости можно уменьшить при увлажнении и согревании кислородно-воздушной смеси. Для этой цели можно использовать шапочку на голову ребенка, различные экраны из фольги или пластика для снижения потери тепла и испарения воды, при этом неощутимые потери воды уменьшаются на 10-30%. Патологические потери должны восполняться «капля за каплю». При парезе кишечника I степени коррекция составляет 10 мл/кг/сут, при парезе II степени – 20-30 мл/кг/сут, при парезе III степени – 40 мл/кг/сут. Потери с перспирацией: при содержании больного в открытой системе – 4 мл/кг/час; при работе лампы фототерапии – 3 мл/кг/час; при одышке – 1 мл/кг/ч на каждые 10 дыханий сверх 45 в мин. Для детей с массой при рождении менее 1500 г – дополнительно 0,5 мл/кг/час.

Необходимо избегать перегрузки водой новорожденного ребенка, особенно, недоношенного, так как это может привести к отекам, развитию язвенно-некротического энтероколита, открытию артериального протока, гиперволемии.

Кроме обеспечения достаточного объема жидкости новорожденному ребенку также необходима дотация электролитов и минеральных элементов. Содержание некоторых минеральных элементов в сыворотке, плазме крови и эритроцитах представлено в таблице 19. Электролиты жидкости определяют ее осмотическую концентрацию, которая у доношенных новорожденных находится в пределах 300 мосм/л, у недоношенных – 252-354 мосм/л.

Таблица 19

Содержание минеральных элементов в сыворотке (С), плазме крови (П) и эритроцитах (Э) у детей (сводные данные)

Компонент	Доношенные новорожденные	Недоношенные новорожденные	1 мес – 1 год и старше
Натрий (С), ммоль/л	135-155	140,5-154,7	133-142
Натрий (Э), ммоль/л	24-27,2	25,5-26,2	13,5-22
Калий (С), ммоль/л	4,66-6,66	3,4-6,5	4,15-5,76
Калий (Э), ммоль/л	70-102	70,9-102	78-96
Хлор (С), ммоль/л	96-107	94,6-107,3	96-107
Кальций общий (С), ммоль/л	2,25-2,45	1,75-2,45	2,5-2,87
Кальций ионизированный (С), ммоль/л	1,1-1,35	1,1-1,35	1,1-1,35
Магний (С), ммоль/л	0,66-0,95	0,89-0,96	0,78-0,99
Фосфор неорганический (С), ммоль/л	1,8-2,5	1,78	1,29-2,26
Медь (С), мкмоль/л	1,9-10,5	-	4,2-24
Цинк (П), мкмоль/л	11,3-22,3	-	9,9-19,6

Потребность в Na⁺ у новорожденных составляет 2-3 ммоль/кг, которая обеспечивается молоком матери. У глубоко незрелых детей суточная потребность в Na⁺ достигает 4-6 ммоль/кг/сут. У недоношенных новорожденных уровень Na⁺ в первые дни повышается, однако на 2-6-й неделе снижается, поскольку у них ограничена способность задерживать Na⁺. Суточная потребность в К⁺ у новорожденных составляет 1,5-3 ммоль/кг/сут. В грудном молоке К⁺ содержится 13 ммоль/л. У здоровых недоношенных новорожденных содержание К⁺ в сыворотке крови колеблется от 3,4±0,7 до 6,5±0,09 ммоль/л, у доношенных — 5,4±1,3 ммоль/л. В таблице 20 представлена ФП в ионах Na⁺ и K⁺ у недоношенных новорожденных детей.

Таблица 20

Физиологическая потребность в ионах Na⁺ и K⁺ (ммоль/кг/сут) у недоношенных новорожденных детей

День жизни		Потребности	в ионах
		натрия			калия
	масса тела <1 кг	масса тела до 1,5 кг	масса тела до 2,5 кг	масса тела >2,5 кг	при любой массе тела
					0-2
					2-3
					2-3
5-13					2-3
14-20					2-3
21-27					2-3
>28					2-3

Дотация Na⁺ может потребоваться уже в первые сутки жизни. Особенно это важно для новорожденных с ЭНМТ на фоне адекватного диуреза (1 мл/кг/час), поскольку у данной категории пациентов потери Na⁺ с мочой часто превышают его поступление. В то же время следует помнить, что как гипонатриемия, так и гипернатриемия могут вызвать необратимое повреждение головного мозга. Дотация К⁺, как правило, начинается с 3-х суток жизни, однако при адекватном диурезе его введение может быть начато раньше.

У детей, родившихся в асфиксии, отмечается повышение секреции аргинин-вазопрессина, что может приводить к развитию отека головного мозга, поэтому ИТ в первые 24-72 часа у таких детей не должна превышать 60 мл/кг/час вплоть до исчезновения признаков отека головного мозга и судорожной готовности.

Что касается детей с ВПР, требующих хирургической коррекции, то объем ИТ у них может значительно превышать показатели ФП, поэтому необходима коррекция ИТ с учетом патологических потерь и секвестрации жидкости в третьем пространстве.

Основные принципы проведения ИТ у новорожденных, соблюдение которых позволит сделать ее безопасной и полезной для больного:

1. При проведении ИТ используйте только микроструйное введение трансфузионных сред. Для этих целей целесообразно применять перфузоры и инфузоматы.

2. Избегайте болюсного введения препаратов. Это особенно важно у недоношенных новорожденных и детей с ЭНМТ, поскольку болюсное введение препаратов часто сопровождается повышением АД, которое, в свою очередь, приводит к повышению церебрального перфузионного давления и ВЖК.

3. Не используйте для ИТ гиперосмолярные растворы (10% раствор NaCl, 4% раствор гидрокарбоната Na), поскольку их применение также часто приводит к развитию ВЖК.

4. Проводите тщательный мониторинг показателей гемодинамики и диуреза. С 0 до 3 суток жизни минимальный адекватный диурез – 0,25-0,5 мл/кг/час; с 4 до 10 суток – 0,9-1,5 мл/кг/час. Темп диуреза более 2 мл/кг/час всегда говорит об избыточной водной нагрузке.

Частота забора крови на лабораторные анализы зависит как от тяжести состояния новорожденного, так и от его гестационного возраста (табл. 21). Необходимо использовать микрометоды для предотвращения избыточной кровопотери.

Таблица 21

Дата добавления: 2015-08-20