Строение бронхиального дерева и сегментарное строение легких

Международная номенклатура сегментарного строения лег­ких и бронхов исходит из средних анатомических соотношений и в какой-то степени объединяет все ранее предложенные схе­мы. Сохраняя деление легкого на доли, она предусматривает под­разделение каждого легкого на отдельные сегменты.

Основной структурной единицей легких согласно этой между­народной схеме является бронхолегочный сегмент, вентилируе­мый собственным бронхом (как правило, III порядка), имею­щий сегментарную артерию и вены и отграниченный от сосед­них сегментов соединительнотканными прослойками. По внеш­нему виду сегменты приближаются к трехгранным пирамидам или конусам, верхушка которых направлена к корню, а широкое основание расположено на периферии легкого. Через верхушку («ворота») сегмента в его толщу проникают сегментарный бронх и артерия, которые располагаются центрально и идут совмест­но вплоть до мельчайших разветвлений. Сегментарные вены, как правило, расположены на границах между сегментами.

Таким образом, каждый бронхолегочный сегмент, несмотря на отсутствие строгих анатомических границ, в функционально-клиническом отношении является автономной струк­турной единицей легкого, так как имеет относительно самостоя­тельные системы вентиляции и кровоснабжения. Эти особенно­сти легочного сегмента и определили возможность его выделе­ния в анатомо-функциональную единицу легкого, которая мо­жет изолированно поражаться тем или иным патологическим процессом.

Взаимное расположение и обозначение отдельных сегментов находятся в тесной связи с расположением и направлением сег­ментарных бронхов и строением всего бронхиального дерева.

Трахея разделяется на два главных бронха: правый — отно­сительно короткий и широкий, левый — более длинный и узкий. Это первый порядок разделения бронхиального дерева.Справа находится первый бронх II порядка, отходящий от главного –верхнедолевой бронх. Верхнедолевой бронх вентилирует всю верхнюю долю правого легкого и разделяется на три сегментарных бронха III порядка.(Рис1)

B1 — верхушечный бронх (отходит вверх в краниальном нап­равлении почти параллельно трахее и вентилирует всю верхуш­ку верхней доли).

S1 — верхушечный сегмент (занимает верхнемедиальную Часть верхней доли; медиально соприкасается со средостением, сзади граничит с S2, а спереди — с S3.

В2 — задний бронх (направляется назад, несколько вверх и наружу, вентилирует задненаружную часть верхней доли).

S2 — задний сегмент (занимает задненаружную часть верх-
ней доли. Сзади и снизу по ходу главной междолевой щели он
граничит с Sб нижней доли).

B3 — передний бронх (идет почти горизонтально вперед, не-
сколько наружу и вентилирует переднюю наибольшую часть
верхней доли).

S3 — передний сегмент (своей нижней поверхностью распо-
ложен над горизонтальной междолевой щелью и граничит со
средней долей; внутренней поверхностью подходит к переднему
средостению, а сзади граничит с S2.

Среднедолевой бронх вентилирует всю среднюю долю и пос­ле отхождения разделяется на две сегментарные ветви:

B4— наружный бронх (направляется вперед и вниз венти­лирует наружный сегмент средней доли S4.

B5— внутренний бронх (направляется вперед и вниз и вен­тилирует внутренний сегмент средней доли S5.

Нижнедолевой бронх вентилирует всю нижнюю долю право­го легкого и разделяется на пять относительно постоянных сег­ментарных ветвей.

B6 — верхний бронх нижней доли (отходит почти напротив
среднедолевого бронха и направляется назад, вентилируя верхушку нижней доли).

S6 — верхний сегмент нижней доли (по существу является верхушкой доли, нижняя граница которого с остальными сег­ментами нижней доли, составляющими так называемую пира­миду, может быть определена, если мысленно продолжить гори­зонтальную междолевую щель назад).

Все остальные сегментарные бронхи нижней доли направляются вниз: соответственно B7 — внутрь, B8 — вперед, B9 — наружу и B10 — назад, вентилируя принадлежащие им сегменты. Эти сегменты своими основания­ми расположены над диафрагмой и являются нижними.

Рис. 1

Ветвление бронхов в левом легком отличается от такового в правом.

Верхнедолевой бронх вентилирует здесь гораздо большую часть легкого, чем справа. Разница в ветвлении сег­ментарных бронхов в верхней доле левого легкого заключается еще и в том, что верхушечный (B1) и задний (B2) бронхи чаще всего начинаются общим стволом (примерно в 75% случаев). Поэтому соответствующий отдел верхней доли как единый сегмент S1-2 и называется верхушечно-задним сегментом.

Другое отличие в ветвлении сегментарных бронхов верхней доли связано с тем, что язычковый бронх разделяется на две сегментарные ветви, которые располагаются одна над другой, т. е. иначе, чем сег­ментарные ветви средней доли правого легкого. Поэтому эти сегменты обозначаются соответственно: D4 и S4 — верхнеязыч­ковый, В5 и S5 — нижнеязычковый. Кроме того, в нижней доле левого легкого (как правило, в 95% случаев) отсутствуют В7 и соответствующий ему S7. Однако для того чтобы сохранить порядковую нумерацию остальных сегментов, аналогичную пра­вому легкому, сегментарные бронхи и сами сегменты пирамиды нижней доли левого легкого после пропуска цифры 7 нумеру­ются и обозначаются следующим образом: B8 и S8 — нижепе­редний, B9 и S9 — нижненаружный, B10 и S10 — нижнезадний. В остальном существенных отличий в строении бронхиального дерева и в расположении сегментов в левом и правом легких нет.

Основным методом выявления сегментарной патологии лег­ких является рентгенологическое исследование.

При обычном рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (неизмененные сегменты, так же как и доли лег­кого, раздельно не дифференцируются. Тень одного сегмента можно отличить от соседнего только тогда, когда вследствие какого-либо патологического процесса (инфильтрации, ателек­таза, вздутия) изменяется способность ткани сегмента задержи­вать или пропускать рентгеновские лучи. Поэтому рентгеноло­гическое выявление проекций отдельных долей и сегментов при отсутствии в них изменений или малой их выраженности осуще­ствляется на основании определенных топографоанатомических ориентиров (костного скелета грудной клетки, бронхов и легоч­ных сосудов).

В этом отношении рентгеноскопия легких, являющаяся наи­более доступной методикой рентгенологического исследования, имеет наименьшую разрешающую способность для выяснения сегментарной локализации патологического процесса и уточне­ния проекций самих сегментов. Рентгеноскопия позволяет полу­чить общее, ориентировочное впечатление о патологическом про­цессе в легких. При многопроекционной рентгеноскопии удает­ся лишь выяснить, где локализованы изменения относительно верхнего, нижнего, заднего и переднего отделов легкого. Поэто­му полученные при помощи этой методики общие представления не могут полностью удовлетворить современную клинику, для которой требуется четкая и точная долевая и сегментарная диа­гностика.

Основным рентгенологическим методом сегментарной диаг­ностики патологии легких следует признать рентгенографию. Последняя для этих целей должна производиться как минимум в двух взаимно-перпендикулярных проекциях: передняя рент­генограмма — с заднепередним хором пучка рентгеновских лу­чей и боковая (правая или левая) — с фронтальным ходом пуч­ка лучей. На рентгенограммах грудной клетки отчетливо видны костные ориентиры, сосудистый и иногда крупнобронхиальный рисунок, что позволяет достаточно точно найти границы долей и сегмен­тов. Обзорная прямая рентгенограмма органов грудной клетки менее оптимальна для выяонения границ проекций долей и сег­ментов. Она представляет собой одноплоскостное изображение легких, при котором различные доли и сегменты проецируются в одни и те же участки легочных полей.

Определить их границы на прямой рентгенограмме не всегда представляется возмож­ным. Поэтому для решения вопроса точной локализации сегмен­тарной патологии в легких прямая рентгенограмма является лишь ориентировочной.

Первостепенное значение для определения сегментарной ло­кализации патологических процессов в легких имеет боковая рентгенограмма.

При анализе правой боковой рентгенограммы для определе­ния проекции долей и сегментов следует пользоваться опреде­ленными ориентирами. На правой боковой рентгенограмме для выяонения расположения междолевых "борозд (границ долей) нужно обращать внимание на изображение костного скелета грудной клетки. Как известно, главная междолевая борозда про­ходит от уровня IV грудного позвонка вперед и вниз до высшей точки диафрагмы. Если последнюю определить легко (она рас­положена на перекрестке переднего и заднего скатов купола диафрагмы), то верхнюю точку определить трудно. Обычно на боковой рентгенограмме выявить I и XII грудные позвонки нельзя, так как они не видны. Для того чтобы определить IV грудной позвонок, следует сначала найти место сочленения рукоятки и тела грудины. Здесь же с грудиной сочленяются пе­редние концы второй пары ребер. Проследив их сочленение со II грудным позвонком, легко определить IV грудной позвонок, следовательно, верхнюю точку, необходимую для проекции главной междолевой борозды. Обычно плоскость главной меж­долевой борозды имеет вид пропеллера, но условно ее проек­ция может быть обозначена прямой линией. Таким образом, зная ход главной междолевой борозды, мы можем разделить проекции, с одной стороны, верхней и средней долей, а с дру­гой — нижней. Для раздельного изучения верхней и средней до­лей необходимо определить проекцию разделяющей их гори­зонтальной междолевой борозды. С этой целью следует проана­лизировать отображение трахеи с крупными бронхами и корня легкого. Трахея на боковом снимке отображается в виде про­светленной, одинаковой по ширине полосы, идущей почти верти­кально вниз, в центре верхнего отдела легочного поля. На уров­не нижнего края дуги аорты эта равная по ширине полоса на­чинает конически сужаться, что отображает разделение ее на главные бронхи, и заканчивается хорошо очерченным круглым просветлением-поперечной проекцией правого верхне­долевого бронха. С этого уровня начинается тень корня легкого, образованная в верхней части крупными артериальными сосу­дами, а в нижней части — венозными. Весь этот сосудистый комплекс с просветами верхнедолевого, промежуточного и частично нижнедолевого бронхов образует тень корня легкого в боковой проекции. Отчетливо видно, что вектор корня направ­лен не строго вертикально вниз, а дает отклонение (девиацию) нижней части назад. К этому вектору корня легкого для опре­деления проекции добавочной междолевой борозды необходимо восстановить перпендикуляр. Точкой, из которой нужно восста­новить перпендикуляр, является просвет правого верхнедолево­го бронха или его нижний контур. Таким образом, проекция горизонтальной междолевой борозды на боковом снимке не яв­ляется в полном смысле горизонтальной, а отклоняется вниз, точнее, сначала идет горизонтально, а потом отклоняется вниз. Зная проекцию добавочной междолевой борозды, легко опреде­лить границу между верхней и средней долями.

Для выявления межсегментарных границ верхней доли в бо­ковой проекции поступают следующим образом: по верхнему краю легочного поля от просвета трахеи откладывают пример­но по 1 см и из этих точек проводят радиусы к просвету верхне­долевого бронха. Эти радиусы разделяют верхнюю долю на 3 сектора, которые примерно соответствуют трем сегментам в их нормальном объеме: задний - заднему сегменту (S2), цент­ральный- верхушечному сегменту (S1), передний -переднему сегменту (S2). В средней доле отображаются два сегмента: S4— наружный сегмент, проецируемый во внутреннюю часть средней доли, a S5 — внутренний сегмент, совпадающий с про­екцией всей средней доли. Поэтому при локализации патологии у тени корня легкого в пределах средней доли для выяснения ее сегментарного расположения необходима и прямая рентгено­грамма. В нижнюю долю проецируются 5 сегментов. Границей между верхним сегментом (S6) и остальными сегментами ниж­ней доли, входящими в состав пирамиды, является линия, про­долженная от горизонтальной междолевой борозды к задней границе легочного поля. Для разграничения сегментов пирами­ды последнюю разделяют радиусами, расходящимися от корня к диафрагме, на три примерно равные части. Передняя часть отображает нижнее-передний сегмент (S8), средняя- нижне-на­ружный сегмент (S9), задняя нижне-задний сегмент (S10). Проекция S7 — нижне-внутреннего (околосердечного) сегмента, частично совпадает с S8 и S9 на их границе (рис. 2).

На левой боковой рентгенограмме ход главной междолевой борозды располагается между точками, соответствующими: вверху — III грудному позвонку (а не IV, как справа), а вни­зу— переднему синусу (а не высшей точке купола диафрагмы, как справа). Это соответствует более крутому ее ходу. Линия, проведенная между этими точками, разграничивает проекции верхней и нижней долей. В отличие от правой боковой рентгено­граммы на левой боковой рентгенограмме верхушечно-задний сегмент (S1-2) проекционно соответствует расположению вер­хушечного и заднего сегментов справа, взятых вместе. Кроме того, два язычковых сегмента находятся один над другим: верх­не-язычковый (S4) вверху и нижне-язычковый (S5) внизу. Сег­менты пирамиды нижней доли, в отличие от правого легкого, проецируются раздельно, так как нижне-внутренний (околосер­дечный) сегмент (S7) слева, как правило, отсутствует (рис.2).

Рис. 2

Все вышеизложенное касается нормальных взаимоотноше­ний органов грудной клетки, когда топография долей, сегмен­тов и их элементов не изменена. Однако при нарушении анатомо-топографических взаимоотношений при различных патоло­гических процессах сегментарная диагностика на основании обычных рентгенограмм может быть затруднена. Нередко целая доля легкого в силу ее ателектаза или цирроза уменьшается до сегментарного и даже меньшего объема, и, наоборот, отдельный сегмент легкого в силу его перерастяжения увеличивается до объема доли. В этих случаях для правильного представления о локализации процесса желательно установить его связь с оп­ределенными долевыми и сегментарными бронхами и сосудами. С этой целью наряду с обычным рентгенографическим исследо­ванием нередко проводят томографию, бронхографию, по показаниям- компьютерную томографию.

Несмотря на высокую разрешающую способность всех разо­бранных дополнительных рентгенологических методик, для це­лей долевой и сегментарной диагностики патологических про­цессов в легких прямая обзорная рентгенограмма грудной клет­ки не потеряла своего значения. При ее анализе, исходя из клинико-рентгенологического опыта, в большинстве случаев можно правильно предполагать соотношение патологи­ческого процесса с теми или иными долями и сегмен­тами легкого. Для этого необходимо знать границы проекций долей из прямой обзорной рентгенограммы и особенности рент­генологического отображения патологических процессов, лока­лизующихся в отдельных сегментах.

Проекция верхней доли правого легкого занимает верхнюю часть легочного поля с нижней границей, соответствующей го­ризонтальной междолевой борозде. Для того чтобы найти про­екцию этой борозды, надо провести среднеключичную линию вертикально вниз до пересечения с передним отрезком IV ребра и из этой точки к корню восстановить перпендикуляр. Это и есть нижняя граница проекции верхней доли(приблизительн до переднего отрезка IVребра). Проекция средней доли располагается ниже этой линии и в норме занимает пло­щадь между ней и линией, соответствующей переднему отрезку от IV ребра до VI ребра. Проекция нижней доли располагается между задним отрезком IV ребра и куполом диафрагмы с косо идущей к на­ружному отделу IV ребра верхне-наружной границей.

Таким образом, на прямой рентгенограмме раздельно прое­цируется лишь верхняя часть верхней доли, что обычно соответ­ствует кортикальному отделу S1(верхушечному сегменту), а нижненаружная часть нижней доли соответствует S9 (нижне-наружному сегменту). Исходя из особенностей направления расхо­дящегося пучка рентгеновских лучей при отображении задних и передних отделов верхней доли создаются такие условия, при которых патологический процесс в S2 (заднем сегменте), рас­ходящимися лучами проецируется в наружные отделы легочно­го поля, а патологический процесс в S3 (переднем сегменте), который почти непосредственно прилежит к пленке или находит­ся на небольшом отдалении от нее, проекционно не отобража­ется и имеет место в медиальном отделе легочного поля над го­ловкой корня.

Если патологический процесс располагается в средней доле, то при его локализации в S4 (наружном сегменте) он проецируется в наружном, а при локализации в S5 (внутрен­нем сегменте) во внутреннем ее отделе.

Что касается нижней доли, то при наличии изменений в S6 (верхнем сегменте) этот сегмент наслаивается на S3,S4,S5 и частично на корень легкого (Рис.3); Задний нижний сегмент-S10,вследствие патологического процесса, иногда умень­шается в объеме в сторону своей ножки, которая его фиксиру­ет, при этом поднимается купол диафрагмы В силу этих особенностей патологический процесс в S10 может совпадать с прикорневым отде­лом.

Предположить локализацию патологических изменений в том или ином сегменте пирамиды нижней доли на основании только прямой рентгенограммы представляется особенно слож­ным. Несколько легче решается вопрос о локализации патоло­гии в S9 (нижнее-наружном сегменте). Основная масса этого сег­мента не перекрыта средней долей. Вследствие наружного рас­положения этого сегмента его проекция совпадает с нижнее-на­ружным отделом легкого. Локализация патологического процес­са в остальных сегментах может быть выяснена только лишь при сочетании с боковой рентгенограммой.

Проекционное взаимоотношение долей и сегментов левого легкого в основном такое же, но с той разницей, что междоле­вая борозда в наружнопереднем ее отделе проекционно совпада­ет чаще с ходом переднего отрезка V ребра (а не VI, как спра­ва), а проекции S4 и S5 располагаются соответственно: пер­вый — выше, второй — ниже, совпадая с проекцией всего языч­кового отдела верхней доли левого легкого (рис.3). Эта ориентировочная схема дает возможность лишь предполагать локализацию патологического процесса в тех или иных сегментах на основании анализа прямой рентгенограммы. Уточняется же она обязательным сочетанием с боковой рентгенограммой, а нередко, особенно при изменении объема и топографии сегмен­тов, с томографией и с бронхографией (также в 2 проекциях).

Таким образом, рентгенологический метод исследования, при котором используются различные по своей разрешающей спо­собности методики, позволяет в каждом конкретном случае по­лучить правильное представление о топографических взаимоот­ношениях органов грудной клетки и установить долевую и сег­ментарную локализацию. бронхолегочного патологического про­цесса.

Рис. 3

Дата добавления: 2015-08-03