Самара 2002

САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

О.С. СЕРГЕЕВ, Л.И. УКСУСОВА, Н.И. ЛЯСКОВСКАЯ

ЧАСТНАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ПАТОЛОГИЯ СОСУДИСТОГО ТОНУСА

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

для студентов медицинского университета

САМАРА 2002

УДК 612. 02

О.С. Сергеев, Л.И. Уксусова, Н.И. Лясковская. Частная патофизиология. Патофизиология сердечно-сосудистой системы. Патология сосудистого тонуса Учебное пособие. Самара, 2002. – 68 с. Библ. 18. Табл. 6. Схем 3.

В «Учебном пособии», составленном на базе курса лекций по патофизиологии, в расширенном варианте представлен теоретический блок информации по типовым патологическим процессам в рамках сердечно-сосудистой системы, а также основанные на нем тестовые задания с эталонными ответами. В теоретическом блоке последовательно излагаются вопросы этиологии, патогенеза гипотензий, гипертензий и атеросклероза. Материалы предназначены студентам высших медицинских учебных заведений, могут оказаться полезными для ординаторов, аспирантов, преподавателей и врачей различных специальностей, медицинских работников и биологов.

Рецензенты – доктор медицинских наук профессор В.В. Симерзин, доктор медицинских наук профессор В.А. Кондурцев.

Рекомендовано к изданию Учебно-методическим отделом СамГМУ

@ Самарский государственный

медицинский университет

СОДЕРЖАНИЕ

стр.

Предисловие

Патофизиология сосудистого тонуса

I. Гипертоническая болезнь

Тестовые задания

Эталоны ответов на тестовые задания

II. Гипотензии

Тестовые задания

Эталоны ответов на тестовые задания

Атеросклероз

Тестовые задания

Эталоны ответов на тестовые задания

Литература

ПРЕДИСЛОВИЕ

Учебное пособие «Патофизиология сердечно-сосудистой системы» предназначено главным образом студентам второго-шестого курсов медицинских института и университета, но может быть полезно врачам, аспирантам, ординаторам, желающим пополнить свои теоретические знания по кардиологии.

Основное назначение «Учебного пособия» состоит в том, чтобы помочь обучающимся и занимающимся самостоятельно студентам объективно оценить уровень собственных знаний по весьма сложному разделу патофизиологии сердечно-сосудистой системы, так как предлагаемые материалы одновременно могут рассматриваться как тестовая обучающая и контролирующая программа по курсу «Частной патофизиологии». В теоретическом блоке «Пособия» можно найти ответы практически на все 147тестовых заданий. Среди предложенных в каждом тестовом задании есть не только положительные, но ложно отрицательные сведения. Тем не менее, значительная их часть несет правильную информацию, однако, поскольку она запрограммирована в форме вопроса, при тестировании всегда возникает определенная доля сомнения в правильности выбранного ответа.

Для правильного ответа на поставленные вопросы требуется настойчивая и кропотливая работа, ибо при кажущейся простоте выбрать среди однотипных именно «тот самый ответ» представляется не такой легкой задачей. Механически заучить ответы на все тестовые задания в виде буквенных и числовых обозначений практически невозможно. Однако определенный запас теоретических знаний по фундаментальным дисциплинам заметно облегчает поиск правильного ответа и успешное решение задачи в целом.

Работая над составлением «Учебного пособия», мы исходили из того, что при освоении значительных объемов информации обучающийся не всегда может отделить главное от второстепенного. Поэтому предлагаемые материалы должны помочь глубокому осмысливанию знаний, почерпнутых из лекционного курса, учебников, из других источников, в том числе из теоретического блока настоящей книги. С этой целью ответы на многие вопросы по патофизиологии сердечно-сосудистой системы даны в форме положений, охватывающих различные стороны этиологии и патогенеза этого типового патологического процесса в целом и отдельных его сторон.

Итоговая оценка по тестовому контролю определяется общепринятыми в педагогике критериями. Одним из таких критериев, позволяющим считать, что усвоение материала является достаточно успешным (на «удовлетворительно»), могут быть правильные ответы на 2/3 тестовых пунктов. Если экзаменуемый «набрал» из предложенного стандартного набора тестов более 80% правильных ответов, ставится оценка «хорошо»; если 90% и более – «отлично».

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СОСУДИСТОГО ТОНУСА

Кровообращение осуществляется благодаря тесному взаимодействию работы сердца и кровеносных сосудов. По функциональным свойствам сосуды делят на 5 основных типов: (1) компенсирующие; (2) резистивные; (3) емкостные; (4) обменные; (5) шунтирующие.

Компенсирующие сосуды (аорта и артерии эластического типа) предназначены для того, чтобы преобразовывать толчкообразные выбросы крови из сердца в равномерный кровоток. Резистивные – сосуды сопротивления – артериолы и венулы расположены в пре- и посткапиллярных областях кровеносного русла. Сопротивление кровотоку в артериолах и венулах создается благодаря их структурным особенностям и способности их гладкой мускулатуры находиться в состоянии постоянного тонуса, активно изменять величину просвета сосудов, а, значит, сопротивление под действием нервных и гуморальных механизмов. Этим обеспечивается соответствие просвета резистивных сосудов объему находящейся в них крови и, стало быть, адекватность кровоснабжения тканей.

Тонус сосудов складывается из двух компонентов: базального и вазомоторного. Базальный компонент сосудистого тонуса определяется структурными особенностями стенки сосуда – жестким коллагеновым каркасом плюс миогенный фактор. Последний зависит от степени сокращения гладкой мускулатуры в ответ на растяжение стенок кровью. Напряжение гладких мышц определяется соотношением ионов натрия и калия в цитоплазме миоцитов и в околоклеточном пространстве. Вазомоторный компонент сосудов зависит от состояния сосудосуживающей симпатической иннервации и определяет ту часть сокращения мышц стенки сосуда, которая зависит от адренергических эффектов катехоламинов. Суммарное сопротивление артериол составляет около 50%, венул – 5% капилляров – 25% и эластических сосудов – 20% от общего периферического сопротивления.

В окончаниях симпатических вазоконстрикторных нервов выделяется медиатор симпатин, состоящий из адреналина и норадреналина, которые опосредуют свое влияние через альфа- и бета-адренорецепторы. Возбуждение a-адренорецепторов приводит к сужению сосудов, активация b-адренорецепторов – к их расширению. Норадреналин действует только на a-рецепторы (вазоконстрикция), адреналин – и на a-, и на b-адренорецепторы, т.е. может и расширять, и суживать артериолы и венулы. Окончательная реакция сосуда будет зависеть от того, каких рецепторов – альфа- или бета- больше в данном сосуде или региональном сосудистом русле. Если больше a-рецепторов, то произойдет вазоконстрикция, если b-рецепторов, то вазодилатация. Количественное распределение a- и b-адренорецепторов зависит от органа. Например, в коронарных артериях среднего и, в меньшей степени, мелкого калибра больше b-адренорецепторов, поэтому адреналин расширяет их. Нарушения тонуса в системе резистивных сосудов могут привести к гипотензии или гипертензии, т.е. понижению или повышению АД в системном кровотоке.

I. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

В соответствии с законами гемодинамики АД в системном кровотоке определяется модифицированной формулой Пуазейля: Р = QR, где Р – величина артериального давления; Q – объем циркулирующей крови; R – величина периферического сосудистого сопротивления (главным образом, в сосудах резистивного типа, т.е. артериолах и венулах). Дополнительным фактором, определяющим величину АД, является сердечный выброс (сила сокращения сердца). Относительное постоянство АД в покое и динамика его изменений при различных состояниях свидетельствует о сложных механизмах его регуляции. Укажем наиболее важные звенья его регуляции – нервная система, эндокринная система (гормоны), биологически активные вещества, почки.

Нервные механизмы регуляции ассоциируются с прессорными и депрессорными структурами мозга: коры больших полушарий, лимбического отдела, гипоталамуса, сосудодвигательного центра. Сосудодвигательный центр локализован в ретикулярной формации ствола мозга и постоянно подвергается воздействиям афферентных (рецепторных) и эфферентных (супраспинальных) импульсов. Реализация влияний из сосудодвигательного центра осуществляется через сегментарные спинальные «сосудодвигательные центры» и блуждающие нервы. Наиболее значимыми афферентными системами являются барорецепторы синокаротидной, аортальной и других сосудистых зон, отслеживающих степень растяжения стенок сосудов при каждом сердечном сокращении. Определенное значение имеют механорецепторы самого сердца и трахеобронхиального дерева. Роль указанных нервных механизмов сводится к срочной регуляции АД.

К отсроченным механизмам регуляции АД относят изменение транскапиллярного движения жидкости в сосудистое или интерстициальное пространства, релаксацию напряжения гладкой мускулатуры артериол и венул, а также образование ангиотензина-II. Долговременные механизмы регулируют АД почечными функциями, альдостероном и вазопрессином. Как установлено в самое последнее время, кроме выше указанных веществ, на состояние АД оказывают влияние калликреин-кининовая система, эндотелины, натрийуретические факторы, простагландины и другие (данные Таблицы 1).

Таблица 1

Основные звенья и факторы, регулирующие артериальное кровяное давление

Нервная система	Почки	Гормонально-гуморальные факторы
I. Центральный механизм регуляции АД	1.Изменение фильтрации и реабсорбции	1. Адреналин, норадреналин
1. Сосудодвигательный центр	2. Вазодилататорные	2. АКТГ
2. Гипоталамус	липиды и фосфолипиды	3. Альдостерон
3. Спинальные сосудодвигательные центры	3. Вазодилататорные простагландины	4. Ангиотензин-II
II. Афферентное звено		5. Вазодилататорные эндотелины
III. Эфферентное звено	4. Дофамин	6. Вазоконстрикторные эндотелины
1. Вазомоторные симпатические нейроны	5. Кинин-калликреин	7. Вазопрессин
2. Нейроны блуждающего нерва	6. Натрийуретический фактор	8. Дезоксикортикостерон
		9. Кортизон
		10 Натрийуретический фактор гипоталамуса.
		11. Натрийуретический фактор предсердий

Конечным эффектом нервных, рефлекторных и гуморальных влияний является изменения минутного и ударного объемов сердца, а также сопротивления в русле резистивных сосудов. Отсюда вытекает, что патология резистивных сосудов проявляется, прежде всего, значительным отклонением уровня АД в системном кровотоке от нормальных значений – гипотензией и гипертензией. Ориентировочно величину АД можно определить эмпирически по формуле:

Систолическое АД = 104 + 0,6´В;

Диастолическое АД = 63 + 0,4´В,

где В – возраст, цифры – коэффициенты.

Гипертензия характеризуется повышением АД выше 160 и 95 мм рт.ст., а гипотензия – снижением АД менее 100 и 60 мм рт.ст.

Артериальная гипертензия – это стойкое повышение АД, что является основным и ведущим проявлением (симптомом) этого заболевания. По происхождению выделяют первичную, или эссенциальную, идиопатическую гипертензию (в России – гипертоническую болезнь), и вторичную, или симптоматическую гипертензию, которая является симптомом другого заболевания (например, почечная, эндокринная и другие). Первичная, или эссенциальная гипертоническая болезнь, характеризуется стабильно высоким АД, имеет прогрессирующее течение. Ориентировочно 20% населения планеты страдает гипертензиями. 90-95% из них больны эссенциальной гипертонией, у остальные 5-10% диагностируются симптоматические гипертензии, причем две трети из них связаны с заболеваниями почек и их сосудов.

Истоки учения об артериальной гипертонии относят к работам английского врача Райта, который в 1827 году отметил связь гипертрофии левого желудочка сердца и кровоизлияний в мозг с хроническими заболеваниями почек. В настоящее время установлено, что гипертоническая болезнь является довольно частой патологией сердечно-сосудистой системы. Так, в возрасте 35-44 лет она встречается в 13,5%, в возрасте 50-54 – в 16,6%, в 55-64 лет – 31% случаев. Гипертензия у жителей крупных городов регистрируется в 3 раза чаще, чем сельской местности. Чернокожее население страдает гипертензиями чаще (15,3%), чем белое (12,8%).

Этиология. Современные представления о происхождении эссенциальной гипертонической болезни сложились на основе двух теорий:

1) нейрогенной;

2) полиорганной патологии мембран.

I. Нейрогенная теория. Согласно этой теории первостепенное значение в возникновении эссенциальной гипертонии имеют нарушения в высшей нервной деятельности, возникающие при перенапряжении возбудительного, тормозного процессов и перенапряжении подвижности обоих процессов. Особое значение приобретают отрицательные эмоции, в частности те из них, которые остаются не отреагированными двигательными актами. В этих случаях вся сила их патогенетического воздействия обрушивается на систему кровообращения. На этом основании Г.Ф. Ланг назвал эссенциальную гипертонию «болезнью неотреагированных эмоций».

II. Теория полиорганной патологии мембран. В основе этой теории лежат дефекты мембран клеток некоторых органов, в т.ч. адренорецепторов и гладкой мускулатуры сосудов.

На сегодняшний день гипертоническая болезнь признается как аддитивно-много факторное заболевание. Важнейшими факторами риска ее являются:

1) Наследственная предрасположенность. Расчетная величина генетического вклада в развитие гипертонической болезни составляет 30-60%;

2) Повышенное потребление поваренной соли с пищей (норма 4-6 г, а. каждый дополнительный грамм NaCl повышает АД на 1 мм рт.ст.).

3) Избыточная масса тела. Так, каждый дополнительный килограмм жира удлиняет сосудистую сеть организма, что, естественно, ведет к повышению периферического сопротивления.

4) Гиперинсулинемия, сниженная толерантность к глюкозе. Этот фактор часто сочетается с ожирением. Инсулин снижает активность натрий-калиевой АТФ-азы, способствует задержке натрия и воды.

5) Малоподвижный образ жизни – гиподинамия.

6) Длительное эмоциональное напряжение (перенапряжение), или стресс.

7) Экзогенная интоксикация алкоголем. Хроническое употребление алкоголя в 5-25% случаев становится причиной аретриальной гипертензии. В патогенезе обсуждаются следующие механизмы: алкоголь стимулирует симпатическую нервную систему, увеличивает продукцию глюкокортикоидов, вызывает гиперинсулинизм, способствует увеличению захвата клетками ионов кальция и повышению ОПСС. Этанол оказывает прямой сосудосуживающий эффект, особенно в дозе более 30 мл/сут. Сообщения о благоприятном (сосудорасширяющем) действии алкоголя не подтверждены.

8) Пограничные величины АД – повышение АД в пределах пограничной зоны, т.е. 140-159 систолическое и 90-95 мм рт.ст. диастолическое, выше которой риск летального исхода увеличивается вдвое.

Классификация гтпертонической болезни. В 1978 году ВОЗ предложила классификацию гипертонической болезни, согласно которой выделяют в зависимости от уровня АД и поражения органов мишеней три стадии. Первая стадия характеризуется только повышением АД, начиная с 160 и 95 мм рт.ст. без поражения органов. Для второй стадии характерно высокое АД, сопровождающееся поражением одного из органов-мишеней – гипертрофии левого желудочка, почек, сосудов глазного дна и мозга. В третьей стадии выявляются органические и функциональные поражения нескольких органов мишеней. ВОЗ и Международное общество гипертензии в 1999 году предложили новую классификацию уровня АД и гипертонической болезни, которая касается лиц, не принимающих антигипертензивные препараты (Таблица 2).

Патогенез. Современные представления о патогенезе гипертонической болезни базируются на выдвинутой Г.Ф. Лангом нейрогенной концепции патогенеза или на концепции В.Ю. Постнова (нарушение проницаемости клеточных мембран целого ряда органов). Согласно обеим концепциям в развитии гипертонической болезни выделяют два периода:

1) период становления;

2) период стабилизации, т.е. формирование патологической функциональной системы, где системообразующим фактором является повышенное АД.

Таблица 2

Классификация артериального давления и гипертонической болезни (ВОЗ,1999г.)

Категории	Систолическое	Диастолическое
	АД (мм рт.ст.)	АД (мм рт.ст.)
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	<130	<85
Повышенное нормальное	130-139	85-89
Гипертензия:
I степень (мягкая)	140-159	90-99
подгруппа:пограничная	140-149	90-94
II степень (умеренная)	160-179	100-109
III степень (тяжелая)	>180	>110
Изолированная систолическая гипертензия	>140	<90
подгруппа: пограничная	140-149	<90

Согласно нейрогенной теории Г.Ф. Ланга, внешние гипертензивные факторы в период становления эссенциальной гипертонической болезни действуют через первую и вторую сигнальные системы коры головного мозга и далее подкорки, создавая очаги возбуждения, чаще застойного характера, в нервных центрах, которые регулируют тонус сосудов. В ЦНС число прессорных нейронов в 4 раза выше, чем депрессорных, что создает морфологические предпосылки преобладания прессорных механизмов над депрессорными. У пациентов с эссенциальной гипертонией повышается активность различных отделов ЦНС, но особое значение приобретают сдвиги в вегетативных центрах гипоталамуса и ретикулярной формации. Именно гиперреактивность гипоталамических центров симпатической нервной системы является инициальным звеном патогенеза эссенциальной гипертонической болезни. Возбуждение в этих центрах приобретает длительный и доминантный характер. Повышенная возбудимость и тонус центров симпатической регуляции кровообращения приводят к активации нервно-гуморальных механизмов, участвующих в увеличении сердечного выброса и повышении периферического сопротивления, т.е. тех гемодинамических показателей, которые определяют величину АД. Увеличение минутного объема сердца (МОС) связывают с тремя механизмами:

1) перераспределением крови, что ведет к уменьшению внутрисосудистого объема на периферии (из-за спазма гладкой мускулатуры вен большого круга кровообращения и уменьшения их емкости) и увеличению центрального венозного возврата к сердцу;

2) повышением тонуса симпатикуса, что усиливает положительные инотропный, хронотропный и тонотропный эффекты (повышение сократительной функции, частоты сокращения сердца и тонуса миокарда);

3) выбросом в кровеносное русло гормонов и гуморальных факторов (тироксина, катехоламинов и др.), которые действуют на различные звенья механизмов увеличения МОС. Такой тип изменения гемодинамики, когда повышение АД осуществляется только за счет нарастания ударного объема или величин МОС, получил наименование гиперкинетического (если повышение АД определяется увеличением МОС и периферического сопротивления, то говорят об эукинетическом, а если преимущественно за счет периферического сопротивления – о гипокинетическом типе гемодинамики).

Увеличение МОС приводит к повышенному кровенаполнению отдельных органов и тканей, что не диктуется потребностями клеток этих органов. Тогда включаются местные механизмы саморегуляции кровотока, которые приводят к вазоконстрикции и повышению сосудистого сопротивления, в первую очередь, в артериолах. При этом в одних случаях ведущим фактором является усиление миогенного компонента сосудистого тонуса, как одного из компонентов базального тонуса, за счет более выраженного сокращения элементов гладкой мускулатуры в результате сдвига равновесия ионов – накопления ионов натрия, в других - вследствие повышения вазомоторного тонуса – сокращение гладкой мускулатуры сосудов в результате возбуждения альфа-адренорецепторов.

Материальной основой повышения базального миогенного и вазомоторного тонуса является изменение содержания и соотношения ионов натрия, калия и кальция в миоцитах. В результате нарушения трансмембранного транспорта вышеперечисленных ионов содержание натрия и кальция в миоцитах гладкой мускулатуры и синаптических терминалях повышается, а калия – снижается. Следствием таких нарушений является повышение чувствительности и реактивности вегетативных центров регуляции АД к катехоламинам (адреналину, норадреналину), серотонину и другим веществам, и, таким образом, сосуды готовы ответить усиленным спазмом на малейший вазоконстрикторный стимул.

Хорошо известна роль периферических барорецепторов каротидного и аортального клубочков в регуляции сосудистого тонуса. Ослабление или выключение их функций сопровождается выраженной и длительной прессорной реакцией. По мере становления эссенциальной гипертензии наблюдаются (1) перенастройка барорецепторов, (2) уменьшение степени растяжимости стенок артериальных рефлексогенных зон (в первую очередь, аорты и сонных артерий), (3) извращение реактивности барорецепторов на действие адекватных стимулов, т.е. вместо снижения АД в системном кровотоке регистрируется его повышение.

Наконец, гипертензивный эффект в стадию становления гипертонической болезни может быть обусловлен активацией функций мозгового вещества надпочечников через повышенный тонус симпатикуса. Это ведет к выбросу в кровеносное русло адреналина и норадреналина, содержание которых может увеличиваться многократно, особенно при эмоциональной и физической нагрузках. Для развития гипертензии в данном случае необходимо, чтобы альфа-адренергическое действие адреналина и норадреналина суммарно превышало бета-адренергический эффект адреналина, который, как известно, направлен на снижение тонуса гладкой мускулатуры артериол. Сосудосуживающий эффект норадреналина, связанный с возбуждением α-адренорецепторов резистивных сосудов, и увеличение сердечного выброса, обусловленное возбуждением β-адренорецепторов сердечной мышцы под действием адреналина, в сумме должны перекрывать β-адренергическое сосудорасширяющее действие адреналина.

В стадию становления гипертонической болезни наблюдаются снижение натрийуретической функции почек приблизительно у трети пациентов (так называемые соль чувствительные лица). Хотя метаболизм натрия в базальных условиях у всех пациентов не отличается от нормы, у соль чувствительных лиц выявляется замедленное выведение натрия после солевой нагрузки. В большинстве случаев отмечается также активация гуморальных депрессорных систем почек – кинины, простагландины (см. также ниже).

Таким образом, с точки зрения неврогенной теории Г.Ф. Ланга, патогенез эссенциальной гипертензии в период ее становления можно представить следующим образом:

1) пусковое действие внешних гипертензивных факторов;

2) формирование очагов возбуждения в нервных центрах регуляции сосудистого тонуса, в первую очередь, в симпатическом отделе вегетативной нервной системы;

3) увеличение МОС;

4) повышение периферического сопротивления;

5) перестройка и перенастройка барорецептивных депрессорных механизмов регуляции АД;

6) повышенный выброс катехоламинов в кровеносное р усло.

С точки зрения теории полиорганной патологии мембран, патогенез эссенциальной гипертензии в период ее становления можно представить следующим образом. Действие факторов риска гипертонической болезни у лиц с предрасполагающими факторами развития, такими, как повышение проницаемости мембран клеток многих органов к натрию, ведет к нарушению соотношения концентраций ионов натрия, лития, кальция, водорода и калия в клетке и за ее пределами. В свою очередь, сдвиги в содержании указанных ионов увеличивают значение внутриклеточного рН, изменяют активность ферментов, в частности натрий-калиевой АТФ-азы, нарушают метаболизм клетки. Генетические аномалии могут быть связаны с особенностями обмена норадреналина, функционального состояния α-адренорецепторов, их количества на мембранах кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов, изменением их чувствительности к норадреналину и т.п. Выше перечисленные генетические дефекты реализуются повышением возбудимости и гиперреактивностью гладкой мускулатуры сосудов, симпатических терминалей и нервных центров регуляции сосудистого тонуса, что, в конечном счете, выражается в повышении АД. Таким образом, в формировании и поддержании повышенного АД в результате неспецифического механизма – трофически обусловленной обратной связи, принимают участие многочисленные пусковые факторы. Отсюда становится понятной трудность выявления этиологического фактора, вызывающего гипертоническую болезнь.

Роль почечного фактора в развитии гипертонической болезни. К настоящему времени известно, что врожденные аномалии почек – уменьшение массы действующих нефронов или микроальбуминурия ведут к гипертонической болезни. Еще раньше в 1934 г. Гольдблатту удалось воспроизвести почечную гипертензию путем частичного перекрытия просвета обеих почечных артерий или сужения одной из них при удалении другой почки. Она получила наименование реноваскулярной гипертензии. Гольдблатт сделал вывод о том, что в этих условиях почки выделяют вещество, которое повышает АД. Оно было названо ренином, который образуется в юкстагломерулярном аппарате почки (ЮГА). Ренин является ферментом в отношении a₂-глобулина плазмы крови (гипертензиногена), расщепляя его с образованием декапептида ангиотензина-I. Ангиотензин-I под влиянием конвертирующего, или ангиотензинпревращающего фермента дипептидкарбоксипептидазы, находящегося главным образом в легких, распадается с образованием октапептида – ангиотензина-II.

Ангиотензин-II обладает самым мощным сосудосуживающим эффектом, в 50 раз превышающим таковой адреналина. Это вещество повышает периферическое сопротивление (1), активирует симпатоадреналовую систему (2), усиливает биосинтез и высвобождение норадреналина в постганглионарных терминалях (3), а производное ангиотензина-II ангиотензин-III (гептапептид) стимулирует синтез альдостерона (4). Все вышеприведенные эффекты ангиотензина-II повышают АД и реализуются через специфические рецепторы к ангиотензину (АТ₁, АТ₂), локализованные на мембранах клеток мишеней. Поэтому влияние ангиотензина связано не только с его содержанием в крови, но и чувствительностью к нему рецепторов.

Выделение ренина в кровь регулируется многими механизмами: (1) степенью растяжения приносящих сосудов почечного клубочка; (2) величиной перфузионного давления почек; (3) снижением пульсового давления; (4) снижением среднего артериального давления; (5) ишемией почки; (6) повышением содержания натрия в дистальных канальцах нефрона; (7) снижением содержания натрия в плазме крови.

Здесь же, в почках, образуется вещество, расщепляющее ангиотензин-II, которое получило наименование ангиотензиназы. При гипертонической болезни повышение тонуса симпатической нервной системы и увеличение уровня катехоламинов в крови приводят к активизации ренин-ангиотензиновой системы.

Вместе с тем, в почках снижается содержание ангиотензиназ. В дальнейшем была установлена прямая зависимость между уровнем ренина и секрецией альдостерона. Возникло представление о единой ренин-ангиотензин-альдостероновой системе с двумя эффекторами – ангиотензином-II и альдостероном. Альдостерон осуществляет долгосрочную регуляцию АД через механизм обратного всасывания натрия и воды (взамен на К⁺ и H⁺), оказывая влияние на тонус артериол и работу сердца. При гипертонической болезни активность альдостерона повышается. Под действием альдостерона реабсорбция воды в почечных канальцах усиливается, что ведет к повышению содержания натрия в тканях. Это, в свою очередь, вызывает задержку воды, увеличивая объем циркулирующей крови и внеклеточной жидкости. Задержка натрия и воды ведет к отеку стенок сосудов, уменьшению их просвета и увеличению их сопротивления. Существенно повышается чувствительность альфа-адренорецепторов стенок сосудов к прессорному действию катехоламинов, которая связана с прямым действием ионов натрия. Таким образом, задержка натрия и воды закономерно ведет к гиперволемии и увеличению сердечного выброса, а гипертрофия и гиперплазия медии сосудистой стенки – к дальнейшему повышению периферического сопротивления. Оба механизма способствуют росту АД.

Почки вырабатывают не только прессорные вещества (ренин-ангиотензин), они обладают и депрессорной, т.е. противогипертензивной функцией. Она осуществляется с помощью веществ липидной природы: (1) фосфолипидного ингибитора ренина; (2) нейтральных жиров из мозгового вещества почки; (3) простагландинов А и Е; (4) кининовой системы (брадикинин и каллидин).

Простагландины – производные полиненасыщенных жирных кислот, образуются интерстициальными звездчатыми клетками мозгового вещества почек. Содержание простагландинов увеличивается по мере повышения уровня ангиотензина-II. Простагландины Е-типа вызывают гипотензивный эффект даже при нормальном уровне АД; простагландины А-типа снижают АД при гипертензии. Кроме того, простагландины А-типа вызывают натрийурез, предотвращая развитие гипертензии.

Усиленная секреция ренина ишемизированной почкой и повышенный уровень в крови ангиотензина-II наблюдаются лишь в первые дни после сужения почечных артерий, в то время как гипертензия удерживается на высоком уровне в течение длительного времени. К тому же первичная гипертензия, с точки зрения участия почечного прессорного фактора, не является однородным понятием. В зависимости от уровня ренина в плазме крови выделяют, по крайней мере, три вида гипертензий:

1) гипоренинная (10-20% всех случаев);

2) норморенинная (55-60%);

3) гиперренинная (25-30%).

I. Гиперренинная форма гипертензии (25-30%) характеризуется повышенным содержанием ренина (более 1 нг/мл/час) и ангиотензина-II. Это вызывает выраженный спазм артериол и прекапилляров; отсюда эта форма гипертензии носит наименование вазоконстрикторной гипертензии. Показатели АД выше, чем при норморенинной форме, особенно высокие цифры характерны для диастолического давления. Эта форма гипертонической болезни сопровождается ухудшением реологических свойств крови – сгущением, повышением вязкости, нарушением микроциркуляции. Кроме того, она характеризуется частыми осложнениями: гипертоническими кризами, инфарктами, инсультами, почечной недостаточностью. Крайне тяжелым вариантом гиперренинной формы гипертензии является «злокачественная гипертензия».

II. Гипоренинная форма гипертонической болезни (10-20%) характеризуется пониженным содержанием ренина (менее 1нг/мл/час), задержкой натрия и воды, в связи с чем ее называют «объемной гипертензией». Для нее свойственно мягкое течение и более благоприятный исход. Эта форма гипертонической болезни похожа на артериальную гипертензию, вызванную повышенной продукцией альдостерона.

Второй период гипертонической болезни – стабилизация характеризуется качественно новыми гемодинамическими сдвигами, а именно:

1) падением сердечного выброса;

2) нарастанием общего периферического сопротивления;

3) увеличением сопротивления почечных сосудов;

4) снижением активности гуморальных прессорных механизмов до нормы (симпатоадреналовая, ренин-ангиотезиновая);

5) снижением активности гуморальных депрессорных механизмов ниже нормы (простагландины, калликреин-кининовая);

6) нарастанием антидиуретической активности крови (рост АДГ);

7) структурными перестройками (ремоделирование) стенки резистивных сосудов – прогрессирующая гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон tunica media и утолщение в связи с этим всей сосудистой стенки с изменением соотношения между наружным диаметром (толщиной) стенки и внутренним просветом артериол с диаметром 100-300 мкм и менее;

8) повышением прессорной активности гипоталамических структур;

9) разрушением барорецептивных зон аорты, снижающим депрессорную активность буферных нервов.

Стабилизация гипертонической болезни ведет, в конечном счете, к поражению органов и клеток мишеней – сердца, мозга, почек, сосудов, что клинически выражается развитием гипертрофии миокарда с последующей его дилатацией, нефросклероза, гипертрофии и гиалинового перерождения медии мелких артериол с дальнейшим развитием генерализованного артериолярного склероза, атеросклероза коронарных, мозговых, сосудов сетчатки и других периферических артерий эластического типа. В связи с высокой частотой поражения сердца при артериальной гипертензии (у 50%) больных в последнее время появился термин «гипертоническое сердце», в патогенезе которого наиболее неблагоприятным событием является гипертрофия (см. выше), появление которой в 4 раза повышает риск инфаркта, или неизбежно ведет к развитию сердечной недостаточности (при которой диастолическая форма может предшествовать систолической).

Симптоматические гипертензии. Симптоматические артериальные гипертензии встречаются при многих заболеваниях (их более 50). Основные группы симптоматических гипертензий представлены в Таблице 3. В целом их можно классифицировать на пять видов:

1) центрогенные (нарушения со стороны ЦНС);

2) рефлексогенные (изменения в барорецепторных рефлексогенных зонах или буферных нервах);

3) почечные;

4) эндокринные;

5) гемодинамические.

Таблица 3

Основные группы симптоматических артериальных гипертензий

Группа	Заболевания
Нефрогенные	Гломерулонефрит
гипертензии:	Пиелонефрит
паренхиматозные	Поликистоз
заболевания почек	Диабетический гломерулосклероз
	Опухоли
	Туберкулез
вазоренальные	Атеросклероз
(нарушение кровотока	Фибромускулярная дисплазия
в магистральных	Тромбоэмболия фистулы
почечных артериях	Фистулы, аневризмы
	Гипоплазия
	Нефроптоз
Нарушение оттока	Гидронефроз, уретрогидронефроз, гидрокаликоз (сдавление мочевыводящих путей)
мочи	Рефлюксная нефропатия
Эндокринные	Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)
гипертензии	Болезнь и синдром Иценко-Кушинга
	Феохромоцитома, феохромобластома
	Акромегалия
	Тиреотоксикоз
	Синдром гиперпродукции дезоксикортикостерона
Гемодинамические	Атеросклероз аорты
гипертензии	Коарктация аорты
	Аортит
	Атриовентрикулярная блокада
Операции на сердце, включая его пересадку	Аортокоронарное шунтирование и другие операции на сердце
Гипертензии при	Диэнцефальный синдром
органических	Опухоли головного мозга
поражениях нервной	Энцефалиты
системы	Менингиты
	Ушибы и сотрясения мозга
Ятрогенные	Глюкокортикоиды
гипертензии	Противозачаточные
(вызванные приемом	Гормонсодержащие препараты
лекарственных	Эритропоэтин
препаратов)	Циклоспорин

I. Центрогенные гипертензии. Среди центрогенных гипертензий, включая экспериментальные, выделяют следующие виды: (1) невротическая – гипертензия вследствие неврозов, (2) корковая – возникновение гипертензии при аппликации на кору больших полушарий некоторых фармакологических веществ, действии инородных тел, включая раздражающее влияние рубцовой ткани, (3) цереброгенная – гипертензия, возникающая вследствие введения каолина в большую цистерну мозга как результат закупорки путей оттока лимфы, повышения внутричерепного давления и ишемии мозга; при органических поражениях головного мозга (см. Табл. 10), в том числе - (4) контузионно-коммоционная – гипертензия вследствие повышения внутричерепного давления и последующей ишемии мозга в результате сотрясения или ушиба головного мозга, (5) ишемическая – ишемическая гипертензия после перевязки или закупорки сонных или других артерий, питающих головной мозг.

II. Рефлексогенные гипертензии, или гипертензии растормаживания, возникают в результате выключения буферных (депрессорных) нервов – синокаротидного и аортального. Возникновения рефлексогенной гипертензии связывают с выключением периодической импульсации, возникающей в барорецепторах синокаротидного и аортального телец при каждом систолическом изгнании крови в системный кровоток.

III. Почечные, или нефрогенные, гипертензии. Уже упоминалось, что Гольдблатт получил экспериментальную почечную гипертензию путем частичного сдавления ренальных артерий, что сопровождалось ишемизацией почек. Такая гипертензия получила наименование вазоренальной. Клинически вазоренальная гипертензия чаще всего (70%) наблюдается при атеросклеротическом поражении почечных артерий, фибромускулярной дисплазии (до 20%), эмболии, аневризмы почечных артерий и другие. В патогенезе вазоренальной гипертензии ведущая роль принадлежит активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с нарушением транспорта электролитов и увеличением объема циркулирующей крови.

Вторая наиболее многочисленная группа почечных гипертензий развивается при хронических нефропатиях, сопровождаемых поражением паренхимы органа. К ним относят хронические гломерулонефрит и пиелонефрит, поликистоз, диабетический гломерулосклероз и другие. Генез данной формы гипертензии связан с тем, что паренхиматозные структуры почки вырабатывают не только гипертензивные, прессорные (ренин-ангиотензин-альдостероновая система), но и гипотензивные, депрессорные вещества: простагландины А и Е, продуценты калликреин-кининовой системы, фосфолипидного ингибитора ренина, нейтральных жиров, специфических и неспецифических ангиотензиназ. Понятно, что деструктивные патологические процессы в почках часто сопровождаются гипертензивными состояниями. Еще одним видом почечной гипертонии является ренопривная гипертензия, возникающая после оперативного удаления обеих почек. Наконец, отметим рефлюксную гипертензию, связанную с нарушением оттока мочи (гидронефроз, рефлюксная нефропатия и другие).

IV. Эндокринные гипертензии. Прессорным действием на сосуды обладают гормоны мозгового вещества надпочечников – адреналин и норадреналин; коркового вещества – глюкокортикоиды и минералокортикоиды; передней доли гипофиза – АКТГ, гонадотропные, соматотропный и тиреотропный гормоны, гормоны задней доли гипофиза – вазопрессин; половые гормоны. Избыток гормонов передней доли гипофиза наблюдается, например, при болезни Иценко-Кушинга, акромегалии. Повышенные дозы вазопрессина выделяются при патологии супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса. Выброс избыточного количества катехоламинов, например, при опухоли из клеток мозгового вещества надпочечников – феохромоцитоме ведет к выраженной гипертензии.

Избыточная продукция минералокортикоидов – гиперальдостеронизм (например, болезень Конна), избыток дезоксикортикостерона в сочетании с дополнительной солевой нагрузкой (ДОКА-гипертензия), глюкокортикоидов (например, при синдроме Иценко-Кушинга или другой патологии) сопровождается гипертензией. К повышенному артериальному давлению ведет избыточный выброс тиреотропного гормона и далее тироксина при тиреотоксикозе или гипертиреозе, гормональных нарушениях со стороны половых желез (например, климактерическая гипертензия, гипертензия в результате бесконтрольного использования гормональных контрацептивов и другие). Отдельно следует указать на гипертензию, возникающую вследствие диабетического нефроангиосклероза. Таким образом, симптоматическая гипертензия эндокринного генеза развивается при заболеваниях передней и задней доли гипофиза, коркового и мозгового вещества надпочечника, щитовидной, околощитовидных и половых желез.

V. Гемодинамические гипертензии. Они возникают при патологии главным образом сердечно-сосудистой системы – атеросклерозе аорты, коарктации аорты, недостаточности аортальных клапанов и других, а также при изменениях реологических характеристик крови (например, полицитемии – болезни Вакеза, когда значительно увеличивается вязкость крови, что ведет к росту периферического сопротивления).

Дата добавления: 2015-08-02