Диагностика.

Многообразие и неспецифичность клинических проявлений рака затрудняют диагностику, особенно при осложнени­ях или при оценке симптомов у лиц, страдающих хроническим брон­хитом, туберкулезом, у курильщиков, которые в течение длительного времени могут предъявлять жалобы на кашель с мокротой и одышку.

В начальных стадиях развития рака легкого физикальные при­емы диагностики не обладают достаточной информативностью. Пер­куссия и аускультация дают обычно скудные данные. Притупление перкуторного звука отмечается при больших размерах опухоли или при ее расположении в краевых участках, в непосредственной близос­ти к грудной стенке. При аускультации на стороне поражения может отмечаться ослабление везикулярного дыхания, обусловленное эмфи­земой или ателектазом. При уплотнении легочной ткани вокруг опу­холи прослушивается дыхание с бронхиальным оттенком. При сопут­ствующем бронхите выслушиваются сухие хрипы, при вовлечении плевры - шум ее трения.

Решающее значение при диагностике рака легкого имеет комп­лексное рентгенологическое (R- и томография) и бронхографическое исследование. Так, при центральном раке выявляются следующие рен­тгенологические признаки: раковый пневмонит, гиповентиляция, взду­тие или ателектаз легочной ткани, тень опухоли с нечеткими конту­рами, полость распада в зоне ателектаза, плеврит, сливающийся с ателектазом, сужение крупных бронхов, увеличение лимфатических уз­лов корня легкого и средостения. Бронхография при центральном раке выявляет сужение просвета бронха, закрытие просвета бронха, сим­птом "культи" бронха, перемещение бронха.

При периферическом раке рентгенологически выявляется узел на фоне воздушной легочной ткани, полость распада, контуры тени обыч­но нечеткие. При бронхографическом исследовании отмечается су­жение мелких бронхов, проникающих в узел, множественные ампу­тации бронхов в зоне узла, узурация стенок бронхов.

При медиастинальном раке рентгенологически выявляется рас­ширение сосудистого пучка за счет увеличенных лимфатических уз­лов (симптом кулис), выпрямленный расширенный сосудистый пу­чок (симптом трубы), гиповентиляция или ателектаз легочной ткани.

При милиарном карциноматозе наблюдается гематогенная и лим-фогенная диссеминация процесса, на рентгенограммах определяется большое количество мелких узелков в легочной ткани.

В сложных случаях используется рентгеновская компьютерная томография или томография на основе ядерного магнитного резонанса.

Бронхоскопическое исследование - обязательная диагностичес­кая процедура у больных и лиц с подозрением на рак легкого. Она позволяет провести цитологическое и гистологическое исследования, установить распространенность опухоли по бронхиальному дереву, уточнить объем предстоящей операции. При бронхоскопии обязатель­ны биопсия выявленной опухоли бронха, пункционная биопсия или получение бронхиального секрета (промывных вод) для гистологиче­ского и цитологического исследования.

Бронхоскопически выявляют следующие признаки рака бронха:

опухоль с некротизированием и обтурацией просвета бронха или име­ющая вид полипа с гладкой поверхностью. Стенка бронха может быть уплотнена, инфильтрирована, слизистая нередко отечна и кровото­чит, отмечается венэктазия, смещение устьев бронхов, уплощение кар­тины бифуркации трахеи.

Из других эндоскопических методов используют медиастиноскопию и торакоскопию. Медиастиноскопия показана при обнаружении в средостении увеличенных лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение плевры, облегчает дифференциальную диагностику с мезотелиомой плевры.

Завершающей процедурой в случае неясного диагноза в отдель­ных случаях становится диагностическая торакотомия, которая при подтверждении рака легкого во время срочного гистологического ис­следования может перейти в лечебную.

С диагностической целью используют и другие методы исследо­вания: анализ мокроты и плеврального выпота на атипичные клетки, ппоизводят несколько раз подряд (3-5-8). При исследовании периферической крови у части больных мо­жет быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ и TPOMбoцитоз,

Повышенную продукцию эктопического АКТГ, АДГ, паратгормона тирокальцитонина используют в качестве биохимических мар­керов рака легкого, которые определяются с помощью радиоиммунопогического исследования.

Дифференциальный диагноз рака легкого проводится с пневмони­ей туберкулезом легких, абсцессом, бронхоэктазами, пневмокониозами саркоидозом, плевритом другой этиологии, синдромом средней доливоспалительного или цирротического генеза

Лечение.
Хирургическое лечение. Удаление легкого или его части (лобэктомия, расширенная лобэктомия или пульмонэктомия) - единственный возможный путь лечения рака легкого. Производят резекция пораженных участков легкого, регионарных лимфатических узлов и (при необходимости) пораженных прилежащих тканей.

- Лобэктомию выполняют при поражении, ограниченном одной долей.

- Расширенные резекции и пульмонэктомия. Выполняют, если опухоль поражает междолевую плевру или расположена близко к корню легкого.

- Клиновидные резекции, сегментэктомия. Проводят при локализованной опухоли у больных из группы высокого риска.

Противопоказания в торакотомии. Примерно у половины больных к моменту установления диагноза заболевания настолько запущено, что торакотомия нецелесообразна. Признаки неоперабельности:

1. Значительное вовлечение лимфатических узлов средостения со стороны опухоли (N2), особенно верхних паратрахеальных;

2. Вовлечение любых контралатеральных лимфатичеких узлов средостения (N3);

3. Отдаленные метастазы;

4. Выпот в плевральной полости;

5. Синдром верхней полой вены;

6. Поражение возвратного гортанного нерва;

7. Паралич диафрагмального нерва;

8. Тяжелая дыхательная недостаточность (относительное противопоказание).

Лучевая терапия. Проводится при лечении локализованной карциномы, как самостоятельное лечение ("в чистом виде"), в комбинации с другими методами лечения и как паллиативная мера.

Химиотерапия. При раке легкого в большинстве случаев не помогает продлить жизнь больного и даже не оказывает паллиативного действия. Результат не зависит от того, используют ли ее в "чистом виде" или в комбинации с хирургическим вмешательством. Комбинированная химиотерапия эффективна только при лечении мелкоклеточного рака легкого, особенно при сочетании с лучевой терапией.
Комбинированное лечение рака легкого (Philip Rubin).

Стадия	Хирургическое лечение	Лучевая терапия	Химиотерапия
1 стадия Т1-2 N0М0	Сегментарная резекция; Лобэктомия; Пневмонэктомия; Резекция узлов ворот легкого	"в чистом виде" 60-70 Гр.	Не рекомендована
2 стадия Т1-2 N1 М0	Лобэктомия; Пневмонэктомия; Резекция узлов ворот легкого	Адьювантная терапия 50-60 Гр/5-6 недель	Не рекомендована
3 стадия Т3 N0-2М0	Полная резекция и удалением части грудной клетки	Адъювантная терапия, 50-60 Гр/5-6 недель	Исследовательская химиотерапия (разработка) - циспластин, адриамицин, цитозар
Тлюбая N3М0	Нерезктабельная опухоль	"в чистом виде" 60-70 Гр/ 6 недель	Исследовательская химиотерапия (разработка)
4 стадия Т4 N3М0	Не рекомендована	Паллиативная терапия 40-50 Гр/4-6 нед.	То же
М1	Не рекомендовано	Паллиативная 5 Гр/неделя 10-12 недель до 50-60 Гр/10-12 недель	То же

Прогноз.
Зависит от гистологического варианта опухоли и стадии болезни в момент установления диагноза.

Пятилетняя выживаемость в зависимости от клеточного типа:

- бронхоальвеолярный рак - 30-35%

- плоскоклеточный рак - 8-16%

- аденокарцинома - 5-10%

- мелкоклеточный рак - менее 3%

Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии процесса, установленной в ходе операции.

- Стадия 1 - 60-80%

- Стадия 2 - 40-55%

- Стадия 3а - 10-15%

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1) Руководство по лучевой терапии злокачественных опухолей / Под редакцией профессора Киселевой.

2) Клиническая онкология / 1 том. - под редакцией Н.Н. Блохина, Б.Е. Петерсона.

3) Очерки первичной множественности злокачественных опухолей. Важенин А.В., Бехтерева Е.И., Бехтерева С.А., Гюлов Х.Я.

4) Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: Справ. руководство / Под ред. Н. А. Краевского, А. В. Смольянникова, Д. С. Саркисова.

5) ТNМ: Классификация злокачественных опухолей / 5-е изд.

Дата добавления: 2015-08-02