Классификация комбинированных травм в зависимости от типа травмирующего агента, дИагностика.

Все механические повреждения людей делят на 4 группы:

1. Изолированные - травмы в пределах одного органа или одного анатомического участка /сегмента/, одно повреждение.

2. Множественные - травма двух или нескольких органов в пределах одной из полостей или одного анатомического участка, для лечения которых необходимы врачи одной специальности /травматолог, хирург/.

3. Сочетанные - повреждения двух или нескольких органов разных по функции или одновременное повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата одним и тем же повреждающим фактором, для лечения потерпевших необходимы врачи разных специальностей. Например, торакоабдоминальное ранение должны одновременно оперировать абдоминальный и торакальный хирург или при переломе костей таза с разрывом мочевого пузыря в лечении должны принимать участие травматолог и уролог и т.п.

4. Комбинированные - повреждения тела при одновременном действии на человека разных повреждающих факторов, например, при взрыве атомной бомбы ударная волна вызывает механические травмы /рани, перелом/, радиация - лучевую болезнь, а термический фактор - ожоги у одного и того же человека одновременно.

Множественные, сочетанные и комбинированные повреждения объединяются одним общим /неконкретным/ понятием "политравма".

Качественно новым, принципиально отличающимся от всех других видов оружия, которое применялось раньше, является ядерное оружие. Ядерные взрывы в зависимости от расположе-ния эпицентра взрыва могут быть воздушными, наземными, подземными и подводными. Ядерный взрыв имеет многофакторное действие: ударной волной, световым излучением, проникающей радиацией и электромагнитной индукцией. При воздушном взрыве на ударную волну тратится 50% общей энергии, на световое облучение - 30-35%, на первичную проникающую радиацию - 5% и на остальное облучение - около 10%.

Ударная волна в момент ядерного взрыва представляет собой массу сгущенного и быстро распространяемого радиально во все стороны воздуха. Сила ее действия определяется скоростью движения, которая зависит от силы взрыва и расстояния, на котором человек находится от эпицентра взрыва. Даже небольшое избыточное давление в 0,2-0,3 кг/см² вызывает тяжелое повреждение, а необходимо помнить, что в момент ядерного взрыва давление достигает десятков и сотен миллиардов атмосфер. Ударная волна может действовать на человека непосредственно /первичные травмы/ или вторично путем травмирования разрушенными обломками твердых предметов, сооружений и т.д.

При действии ударной волны на незащищенных людей в радиусе до 1 км. от эпицентра подземного взрыва атомной бомбы среднего калибра /20 тис. тонн тротила/ наблюдаются очень тяжелые повреждения со смертельными последствиями, в радиусе 1-2 км. - тяжелые травмы, а в радиусе 1-3 км - травмы средней тяжести и легкие. При тяжелых повреждениях преобладают закрытые переломы костей, сотрясение и ушиб мозга, разрывы внутренних органов, контузии тела и повреждения вторичными обломками. Световое излучение в виде ослепляющей, очень яркой огненной пули, которая состоит из инфракрасных лучей, видимого света и ультрафиоле-тового потока поднимается на несколько км вверх и в ширину. В эпицентре взрыва температура достигает нескольких миллионов градусов. Одновременно за взрывом возникает световая вспышка чрезвычайной яркости. Приблизительно через 0,0001 с после воздушного взрыва мощностью 1 Мт яркость огненной пули на отдалении 100 км. /при высокой прозрачности атмосферы/ в 30 раз превышает яркость полуденного яркого тропического солнца. Световое излучение огненной пули, которое распространяется со скоростью света, действует на окружающую среду раньше, чем ударная волна. Действие светового излучения продолжается несколько десятков секунд, например, при воздушном взрыве бомбы мощностью 20 Кт - 3 с, 10 Кт - 30 с, повреждая открытые части тела и органы зрения. При воздушном взрыве мощностью 1 Мт ожоги кожи могут возникать у людей, которые находятся на отдалении к 15-20 км от эпицентра взрыва. При действии светового облучения интенсивностью около 3 кал/см² возникают ожоги 1 ст., при 2 кал/см²- 3 ст. При взрыве атомной бомбы среднего калибра в радиусе до 1 км возникают очень тяжелые ожоги, а в радиусе 1-2 км - чаще всего 1 и 2 ст.

Характерным специфическим компонентом ядерных взрывов является ионизирующее излучение, которое состоит из "начальной" радиации взрыва - за счет гамма-лучей и нейтронов, "остаточной" радиации взрыва - за счет следующего деления зарядов частей атомной бомбы, рассеянных в воздухе и медленно выпадающих на землю, "приведенной" радиации - за счет эле-ментов грунта или воды, подверженных нейтронной бомбардировке в момент ядерного взрыва. Остаточная радиация представляет собой сложную смесь более чем 200 радиоактивных изо-топов 36 элементов, периоды полураспада которых находятся в пределах от долей секунды до миллионов лет. На каждую Кт мощности взрыва образуется всего 57г продуктов деления; их общая радиоактивность через 1 мин. после взрыва эквивалентна радиоактивности 30000т радия.

В процессе ионизации живых тканей происходит отрыв электронов от части атомов, кото-рые потеряв электроны, превращаются в положительные ионы, а освобожденные электроны захватываются нейтральными атомами и таким образом переходят в отрицательные ионы. После этого в тканях наступает рекомбинация ионов - соединение ионов с противоположным зарядом в новые нейтральные атомы или молекулы. Кроме того, в облученных тканях наступает процесс возбуждения атомов - электроны отходят от ядра на большее расстояние по сравнению с обычным состоянием. Таким образом, облученные ткани получают высокую химическую активность, которая приводит к выраженным химическим изменениям за счет разрыва химических связей, негативно действующих на жизнедеятельность живых клеток.

Ионизация тканей наступает под действием альфа- и бета-частиц, гамма-лучей и нейтронов.

Альфа-частицы /это ядра гелия/ проникают в живые ткани лишь поверхностно, на глубину 0,02-0,07 мм, но наделенные большим ионизирующим свойством опасны в основном при попадании в середину организма /инкорпорация/.

Бета-частицы - это поток электронов или позитронов, которые способны проникать в ткани глубже, чем альфа-частицы приблизительно в 100 раз, но ионизирующая способность их меньше.

Гамма-лучи - это поток фотонов, квантов, которые способны проникать в ткани на всю глубину и вызывать ионизацию последних путем образования вторичных ионизирующих частиц.

Электроны - это электрически нейтральные частицы атомного ядра, которые наделены наибольшей проникающей способностью и способны также вызывать вторичную ионизацию тканей. При действии нейтронов образуются радиоактивные изотопы, то есть возникает так называемая приведенная /направленная/ радиация в живом организме. Считается, что активней-шее время действия гамма-нейтронного излучения при ядерном взрыве не превышает 1 сек. Существует общая закономерность: при повышении мощности ядерного боеприпаса, растет си-ла ударной волны, светового излучения, но резко уменьшается действие проникающей радиа-ции. Например, при снижении мощности ядерного взрыва в 1000 раз /от 1 Мт до 1 кг/ расстоя-ния, на которых наблюдаются тяжелые повреждения от ударной волны и светового излучения уменьшаются соответственно в 25 и 10 раз, а от проникающей радиации всего в 3 раза. На ос-новании этого создана нейтронная бомба, при взрыве которой за пределами действия ударной волны и светового излучения /150-300 м/ доза излучения достигает десятков грей, а мини-мальная смертельная доза гама-нейтронного облучения для человека составляет всего около 3-4 грей. Нейтроны действуют также на генетический аппарат соматических и половых клеток.

При воздушном взрыве атомной бомбы через 7 суток начинается постепенное оседание на поверхности земли глобальных радиоактивных осадков с периодом полураспада из стратосферного резервуара 1-1,5 года. Так, если воздушный взрыв произведен в Северном полушарии, то там выпадет 70% продуктов ядерного взрыва, а остальные 30% - за счет стратосферного переноса выпадет в Южном полушарии. При других равных условиях в городском или сельском районе, расположенном на равнине, действие ударной волны, светового излучения и проникающей радиации оказывается более пагубным, чем в горных населенных пунктах. Подтверждением этого были ядерные взрывы в Хиросиме и Нагасаки: число погибших в Хиросиме, которая расположена на равнине, было значительно больше, чем в более горном Нагасаки. Имеет также значение внезапность удара и астрономическое время его нанесения: время года, часы пик, скорость ветра. В некоторых случаях при самых оптимальных условиях, которые снижают действие ядерного взрыва, масштабы пагубных последствий для людей и среды их заселения имеют катастрофический характер.

Лучевые повреждения возникают как при внешнем так и при внутреннем облучении орга-низма, которые в результате приводят к развитию острой или хронической лучевой болезни. При одноразовом облучении в дозе 100-200 рад /1-2 Гр/ развивается легкая лучевая болезнь /1 ст./, при 200-400 рад /2-4 І'р/ - средней тяжести /2 ст./, при 400-600 рад /4-6 Гр/ - тяжелая /3 ст. / и при более 600 рад /6 Гр/ - очень тяжелая /4 ст./. По принятой в настоящее время Междуна-родной системе /СИ/ поглощенная доза гама-излучения измеряется в греях /Гр или Г-й/. Один Гр равен 100 рад или приблизительно 100 рентгенам /Р/. Рентген - это единица измерения излучения, а именно: при излучении в 1 Р в 1 см³ воздуха при давлении в 1 атм. и температуре 0°С образуется такое количество пар ионов одного знака, суммарный заряд которых равняется 1 ЕСС. В СИ 1 Р- 2,5797 * 10^-4 кл/кг /кулон на кг/. Один рад – 10^-2 Дж/кг, 1 рад - 1 Р.

Между дозой облучения, выживанием и средней продолжительностью жизни облученных существует четкая зависимость, определяющаяся отличиями в радиочувствительности жизненно важных систем, повреждение которых проявляется характерными синдромами кровеобразующего /костно-мозгового/, кишечного, церебрального и токсического характера. Кровеобразующий синдром возникает у большинства потерпевших при дозах облучения от 500 до 1000 рад. Смерть наступает в период от 2 до 4 недель в результате аплазии кровеобразующей ткани. Кишечный синдром возникает при дозах облучения 1000-2000 рад и заканчивается летально через 4-7 суток после облучения. При облучении в 2000-8000 рад возникает токсическая /сосудистая/ форма, а при облучении в дозах 8000 рад и больше наступает смерть облученных в первые сутки и даже в первые часы от церебрального синдрома. При облучении еще более высокими дозами /при взрывах нейтронных бомб/ люди и животные погибают мгновенно в результате денатурационной инактивации клеток /"молекулярна гибель"/.

В условиях ядерного взрыва среднего и мегатонного калибра от 60 до 97% санитарных потерь обусловлены комбинированными и сочетанными повреждениями, а при малых калибрах и нейтронных бомбах преобладают гама-нейтронные повреждения.

Возможны следующие виды комбинированных радиационных повреждений:

а/ радиационное облучение + механическое повреждение;

б/ радиационное облучение + ожог;

в/ радиационное облучение + механическое повреждение + ожог;

г/ радиационное + химическое повреждение.

Особенности комбинированных повреждений:

1/ наличие одного вида повреждения ухудшает течение второго и наоборот - это так называемый синдром взаимного отягощения;

2/ чрезвычайно осложняются способы оказания первой медицинской помощи и дальней-шее лечение. Часто возникает проблема несовместимости отдельных элементов терапии, например, при глубоком ожоге и одновременно переломе костей одной и той же конечности;

3/ при массовом поступлении потерпевших с комбинированными повреждениями всегда затруднена их сортировка;

4/ чаще возникает шок и затягивается эректильная фаза;

5/ часто наблюдаются неудовлетворительные функциональные результаты лечения, так как чрезмерно расширены показания к ампутациям и экзартикуляции конечностей.

В течении острой лучевой болезни различают 4 периода:

1 - начальный или первичных реакций, который продолжается от нескольких часов до 3-4 суток при лучевой болезни средней тяжести;

2 - латентный, скрытый или благоприятного состояния, который продолжается 4-15 суток и дольше;

3 - разгара заболевания с выраженными клиническими проявлениями;

4 - восстановления, который продолжается от 2-4 мес. до 1-3 лет.

Комбинированные химические повреждения.

Существуют такие химические ядовитые вещества (ЯВ):

- нервно-паралитического действия /фосфорорганические вещества (ФОВ)/: зарин, зоман, газы;

- общеядовитого действия: синильная кислота, хлорциан;

- кожно-нарывного действия: иприт, люизит, фосфор;

- удушающие: фосген;

- психотомиметические;

- раздражающие: лакриматоры /хлорциан/, стерниты, адамсит.

Нервно-паралитические ядовитые вещества очень токсичны, способны проникать через противогазы и защитную одежду. При попадании их в раны наблюдаются фибриллярные подергивания мышц, которые переходят в судороги всего тела, затрудненное дыхание, общее беспокойство. ФОВ вызывают инактивацию холинэстеразы, что приводит к избыточному накоплению ацетилхолина и перевозбуждению холинэргичных систем.

При попадании ФОВ в рану изменения в ней незаметны, протекание раневого процесса не меняется, а лечение отвечает общепринятой хирургической тактике. К сожалению, потерпев-шие при отравлении ФОВ умирают еще до поступления в ЦРБ.

Хирурги чаще всего могут встретиться с ЯВ кожно-нарывного действия. Раны, зараженные ЯВ кожно-нарывного действия, характеризуются глубокими дегенеративно- некротическими изменениями в месте попадания, склонностью к гнойной и анаэробной инфекции, вялой регенерацией и длительностью процесса заживления, резорбтивным действием ЯВ и общим отравлением организма.

Раны, зараженные ипритом /"король газов"/, - один из табельных ЯВ - характеризуются отсутствием болезненности, запахом горчицы, чеснока, темно-бурыми масляными пятнами, латентным периодом в 2-3 часа, отеками и покраснением краев раны через 3-4 часа, небольшими волдырями, которые сливаются /"ипритные бусы"/, некрозами на 2-3 сутки, положительной пробой на иприт, даже через 48 часов. На месте раны при заживлении образуются большие спаянные депигментированные рубцы с гиперпигментацией кожи вокруг них. Заживление наступает через 20-40 суток и более.

При попадании в рану люизита появляется жгучая боль, на тканях имеются серо-черные пятна с серебристым оттенком, запах герани, кровоточивость. Латентный период длится 10-20 мин. Под конец 1-2 суток появляется глубокий некроз, но заживление наступает быстрее чем при иприте. Всегда образуются грубые болезненные рубцы, которые часто покрываются язвами.

Комбинированные поражения с участием бактериологического фактора.

Биологическое или бактериологическое оружие в массовом масштабе еще не применялось, однако существует достаточно данных о том, что оно есть и может быть применено в условиях новых войн. Современная микробиологическая техника и техническое обеспечение войск позволяет врагу применять бактериологическое оружие в виде высококонцентрированных рецептур особо опасных инфекций /ООИ/. Главным образом это смешанные инфекции, для которых характерны обезображенная клиническая картина, преобладание тяжелых форм болезни, частые осложнения, высокая летальность и т д. Известно, что современные противники преследуют цель уничтожить на смерть солдат и население, а изуродовать их, заразить болезнями, для лечения которых нужны силы и средства, а их никогда не хватает во время войны.

Дата добавления: 2015-08-10