Об административном правонарушении

ПРОТОКОЛ Приложение № 2

«_____»_____________2014 г.	_____________
дата составления	место составления
_____час _______мин.
время составления

Я,________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________,

(должность, наименование органа внутренних дел, специальное звание, фамилия, имя, отчество сотрудника, составившего протокол)

руководствуясь п. 1 ч. 2 ст. 23.3, ст.ст. 28.2 и 28.3 КоАП РФ, ст. 12, ст.13 ФЗ «О полиции», составил настоящий протокол о том, что гражданин (гражданка) ___________________________________, лицо (физическое, должностное, юридическое):

(гражданство) (подчеркнуть)

фамилия имя отчество

дата рождения «____» _____ 19___ г.

Пол

Гражданство

,

Образование

Семейное положение

На иждивении

человек,

Размер з\п

рублей,

Место работы

Должность

тел. контактный

место рождения

зарегистрирован

фактически проживает

страна

область

район

город

ул.

ул.

дом

корп.

кв.

дом

корп.

кв.

Документ, удостоверяющий личность

серия

номер

орган, выдавший документ и дата выдачи

«_____»_______________20___г. в «____» часов «____» минут ___________________________________________________

(место совершения и суть административного правонарушения)

то есть, совершил административное правонарушение, предусмотренное ч. ____ ст. _________________________ КоАП РФ

___________________ ______________________________________________________________________________________

Свидетель 1. Ф.И.О.________________________________________________________________________________________

адрес места жительства______________________________________________________________тел:____________________

об ответственности по ст. 17.9 КоАП РФ предупрежден(а), со ст.ст. 25.2–25.10 КоАП РФ и ст. 51 Конституции РФ ознакомлен(а) _____________

(подпись)

Свидетель 2. Ф.И.О.________________________________________________________________________________________

адрес места жительства______________________________________________________________тел:____________________

об ответственности по ст. 17.9 КоАП РФ предупрежден(а), со ст.ст. 25.2–25.10 КоАП РФ и ст. 51 Конституции РФ ознакомлен(а) _____________

(подпись)

со ст.51 Конституции РФ ознакомлен(а)_______________________________________________________________________

(подпись лица, привлекаемого к административной ответственности)

русским языком владею, в переводчике не нуждаюсь ___________________________________________________________

(подпись лица)

Дата добавления: 2015-08-02