Образец заявления об отказе от медицинского вмешательства

Отказ от медицинского вмешательства

в период оздоровления или организованного отдыха несовершеннолетнего

_____________________________________________________________________________

наименование организации отдыха и оздоровления

Я, ___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. законного представителя несовершеннолетнего)

«_______» ____________________________ года рождения, проживающего по адресу:

_____________________________________________________________________________

адрес законного представителя несовершеннолетнего

отказываюсь от медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетнего

____________________________________________________________________________,

Ф.И.О. несовершеннолетнего, от имени которого выступает законный представитель

проживающего по адресу: ____________________________________________________________________________

чьим законным представителем являюсь.

Мне разъяснены возможные последствия отказа от медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении определенного вида медицинского вмешательства, в отношении которого оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид медицинского вмешательства.

Законный представитель несовершеннолетнего_________________/________________________________________/

Подпись Ф.И.О.

Подпись законного представителя несовершеннолетнего подтверждаю:

_____________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ №5

Документы необходимые для руководителей коллективов и педагогов

1. Медицинская книжка со следующими результатами:

- Отметки о профилактических прививках:

АДСМ – все взрослое население прививается 1 раз в 10 лет

Корь (с 18 до 35 лет) 2 шт.

Гепатит В (до 55 лет) 3 шт.

Краснуха (девушки до 18 лет – 2 шт., от 18 до 25 – 1 шт.) всего 3 шт.

Клещевой энцефалит – V1, V2 2013 годом, V3 (ревакцинация) 2011, 2012, 2013 гг.

- Полный медосмотр согласно нового закона

- Печать о прохождении санитарного минимума

- Справка об отсутствии (наличии) судимости (г. Омск, ул. 4 Северная, д.8, тел. 79-27-27; с понедельника по четверг с 14.00 до 16.00 час. Срок изготовления справки от 10 до 30 дней)

Все результаты должны быть проставлены в личной медицинской книжке.

2. Копия паспорта

3. Копия ИНН

4. Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

5. Копия документа об образовании или справка с места учебы

6. Копия документа о присвоении квалификации, копию трудовой книжки

7. Номер счета сберегательной книжки или пластиковой карты, открытые в Сбербанке г. Омска и Омской области

8. Реквизиты банка

Дата добавления: 2015-08-02