Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АрхитектураБиологияГеографияДругоеИностранные языки
ИнформатикаИсторияКультураЛитератураМатематика
МедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогика
ПолитикаПравоПрограммированиеПсихологияРелигия
СоциологияСпортСтроительствоФизикаФилософия
ФинансыХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника

Образец заявления о согласии на медицинское вмешательство

Читайте также:
  1. Quot;Комиссия Куйбышева" и вмешательство Ленина
  2. аблица – Образец штатного расписания аудиторской фирмы.
  3. аков порядок оформления дома по дачной амнистии (образец декларации)?
  4. аудиторские доказательства в форме документов и письменных заявлений более надежны, чем заявления, представленные в устной форме.
  5. Блудный сын — образец покаяния
  6. Вмешательство казаков
  7. Вмешательство Людендорфа

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

в период оздоровления или организованного отдыха несовершеннолетнего

_____________________________________________________________________________

наименование организации отдыха и оздоровления

 

Я, ___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. законного представителя несовершеннолетнего)

 

«_______» ____________________________ года рождения, проживающего по адресу:

 

_____________________________________________________________________________

адрес законного представителя несовершеннолетнего

даю информированное добровольное согласие в период оздоровления или организованного отдыха несовершеннолетнего

____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. несовершеннолетнего, от имени которого выступает законный представитель)

проживающего по адресу: _____________________________________________________________________________на медицинское вмешательство, предложенное несовершеннолетнему, чьим законным представителем являюсь.

 

Медицинское вмешательство:

-оказание медицинской помощи в связи с возникшим заболеванием: сбор анамнеза и медицинский осмотр несовершеннолетнего;

- оказание первой медико-санитарной помощи в экстренной и неотложной форме, травматологической, стоматологической, осуществляемой в условиях медицинского пункта организации отдыха и оздоровления либо в медицинской организации.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство не означает освобождение исполнителя медицинских услуг за их ненадлежащее исполнение.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от согласия на медицинское вмешательство несовершеннолетнему, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

 

Законный представитель несовершеннолетнего_________________/________________________________________/

Подпись Ф.И.О.

Подпись законного представителя несовершеннолетнего подтверждаю:

_____________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. подпись)


Дата добавления: 2015-08-02; просмотров: 75 | Нарушение авторских прав


<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Финансовые условия| Образец заявления об отказе от медицинского вмешательства

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.005 сек.)