Физикальное исследование

Паспортная часть.

Дата и время поступления:

Отделение:

Виды транспортировки: на каталке, в кресле, может идти

Группа крови, резус-фактор

Непереносимость лекарств:

ФИО пациента:

№ палаты:

Дата рождения:

Возраст:

Адрес:

Место работы, должность:

Кем направлен больной:

Госпитализирована: экстренно - планово

Диагноз направившего учреждения:

Диагноз при поступлении:

Диагноз клинический:

Диагноз заключительный, клинический:

1. основной

2. осложнения основного

3. сопутствующий

Операции

Исход заболевания: выписан с улучшением, с ухудшением, без перемен, переведен

Жалобы:

- на момент поступления:

- на момент курации:

Anamnesis morbi: считает себя больной с.., когда впервые появилось.. Обращался к…Было проведено следующее лечение.., эффективность.. В настоящее время..

Anamnesis vitae: Родился в г...., рос и развивался соответственно возрасту.

Перенесенные заболевания:

Травмы:

Операции:

Акушерско-гинекологический анамнез:

Гемотрансфузий не было.

Аллергоанамнез не отягощен.

Гепатит, ВИЧ, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет – отрицает.

Наследственность:

Вредные привычки:

Условия проживания:

Должность:

Физикальное исследование

Общий статус.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, контактен. Телосложение нормостеническое. Положение активное. Вес - кг, рост - см.

Кожа нормальной окраски, эластичность и влажность кожи в норме.

Волосы на голове блестящие, цвет и форма наследственно-обусловленные.

Ногти на руках и ногах – овальной формы, блестящие, с гладкой поверхностью. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена по телу равномерно. толщина кожной складки на уровне пупка 1-2 у мужчин, 3-4 у женщин.

Пастозности и отеков не выявлено.

Лимфатические узлы не пальпируются, безболезненные.

Мышцы развиты умеренно, тонус мышц в норме.

Суставы обычной конфигурации, объем активных и пассивных движений сохранен в полной мере. Болезненности и хруста при движениях не выявлено.

Кости черепа, грудной клетки, конечностей не изменены. Пальпация и поколачивание безболезненны.

1. Система дыхания.

Экскурсия грудной клетки 6-8 см.

Жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Болезненности при надавливании и поколачивании у корня носа, над лобными и гайморовыми полостями нет. Голос не изменен. Форма грудной клетки: нормостеник, астеник, гиперстеник (переднее-задний и боковой размер, эпигастральный угол, над- и подключичные ямки, положение лопаток, ход ребер)

Патологические варианты: эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, кифосколиотическая.

Обе половины ее симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания, ЧДД= /мин. Проба Штанге – на вдохе, 40 сек. Проба Генча – на выдохе, 20 сек.

Пальпация точек Валле, межреберий, мышц, ребер и реберных хрящей безболезненная. Голосовое дрожание умеренно выраженное, одинаковое с обеих сторон. При сравнительной перкуссии выявляется ясный легочный перкуторный звук.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон

2. Сердечно-сосудистая система.

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден, пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, нормальной ширины, высоты и силы. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС= /мин. Соотношение тонов в норме. 1-ый и 2-ой тоны не изменены, дополнительные тоны не выслушиваются. Шумы не выслушиваются.

Артерии на конечностях и шее не видны. Пульсация на артериях нормальная, симметричная. При аускультации артерий, грудного отдела аорты и брюшной аорты шумы отсутствуют. АД= / мм. рт. ст. Вены конечностей умеренно выраженные, не набухшие, без узловатостей. Вены шеи, груди,передней брюшной стенки не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные. Венный пульс отрицательный.

Перкуторные границы сердца: левая граница относительной тупости– на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – в 3 –ем межреберье.

3. Система пищеварения.

Осмотр полости рта: зубы санированы,десны розовые, чистые, не кровоточат. Язык влажный, без налета. Зев не изменен. Миндалины не увеличены, розового цвета, чистые, не спаяны с дужками. Живот обычной формы,симметричный, не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации безболезненная.

4. Билиарная система.

Печень не увеличена, пальпируется по правой срединно-ключичной линии – у края реберной дуги, по правой окологрудинной линии – на 1-2 см ниже реберной дуги, по передней срединной линии – на 3-4 см ниже мечевидного отростка. Край печени закругленный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера и Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) отрицательные.

6. Мочевыделительная система.

Область почек не изменена. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются,

область их пальпации безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательные с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выходит из-за лонного сочленения, не пальпируется. Болезненности в области верхних и нижних мочеточниковых точек нет.

8. Кроветворная система.

Перкуторные размеры селезенки: длинник – 6-8 см, поперечник – 4-6 см. Край селезенки на пальпируется, область левого подреберья при пальпации безболезненная.

9. Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Глаза без особенностей. Симптомы грефе, Мебиуса, Штельвага, Мари отрицательные.

Дата добавления: 2015-08-02