НАРЯД-ДОПУСК № _____ на проведение газоопасных работ в газовом хозяйстве

«____» ________________ ______ г. 1. Наименование организации _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Должность, Фамилия, Имя, Отчество лица, получившего наряд на выполнение работ ___________________________________________________________________________ 3. Место и характер работ ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Состав бригады ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Дата и время начала работ __________________________________________________ Дата и время окончания работ _______________________________________________ 6. Технологическая последовательность выполнения основных операций при выполнении работ ___________________________________________________________ 7. Работа разрешается при выполнении следующих основных мер безопасности ___________________________________________________________________________ ^{(перечисляются основные меры безопасности, указываются} ___________________________________________________________________________ ^{инструкции, которыми следует руководствоваться)} 8. Средства общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада _______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Результаты анализа воздушной среды на содержание газов в закрытых помещениях и колодцах, проведенного перед началом ремонтных работ _________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ^{(должность, Фамилия, Имя, Отчество лица, выдавшего наряд-допуск)} ___________________________ ^{(подпись, дата)} 10. С условиями работы ознакомлен и наряд на выполнение получил ___________________________ ^{(подпись)} 11. Инструктаж по проведению работ и мерах безопасности

№ п/п	Фамилия, Имя, Отчество члена бригады	Выполнение функции, квалификация	Подпись лица, получившего инструктаж	Подпись лица, проводившего инструктаж

12. Изменения в составе бригады

Фамилия, И., О. введенных в состав бригады	Фамилия, И., О. выведенных из состава бригады	Дата и время	Выполняемые функции, квалификация введенных в бригаду	Подпись введенного в бригаду получившего инструктаж, дата	Подпись проведшего инструктаж, дата

13. Продление наряда

Дата и время	Фамилия, И., О., должность лица, продлившего наряд-допуск	Подпись	Фамилия, Имя, Отчество руководителя работ	Подпись
начала работ	окончания работ

14. Заключение Руководителя работ по их окончании

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

^{(подпись, дата)}

Утверждаю* __________________________ (должность, Ф., И., О.)   __________________________ (подпись)   «_____» ____________ _____г.

Приложение 8 Рекомендуемое (ППБ-01-93) Во взрывоопасных условиях без плана проведения огневых работ не действителен. Составляется в двух экземплярах, исправления не допускаются

* Если этого требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ. НАРЯД-ДОПУСК № ____ на выполнение огневых работ на временных местах

1. Руководителю работ _______________________________________________________ ^{(должность, Фамилия, Имя, Отчество,} ___________________________________________________________________________ ^{название подразделения, организации)} 2. На выполнение работ ______________________________________________________ ^{(характер и содержание работы, опасные и} ___________________________________________________________________________ ^{вредные производственные факторы)} 3. Место проведения работ ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ^{(цех, отделение, участок, оборудование,} ___________________________________________________________________________ ^{помещение и т.д.)} 4. Состав бригады (в т.ч. дублеры, наблюдающие)

№	Фамилия, Имя, Отчество	Выполняемая функция	Квалификация (разряд, группа по электробезопасности)	С условиями работы ознакомлен, инструктаж
получил подпись, дата	провел подпись, дата

При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения могут прилагаться списком по указанной форме с отметкой об этом в настоящем пункте.

5. Планируемое время проведения работ:

начало ______________ время ________________ дата;

окончание ___________ время ________________ дата.

6. Меры по обеспечению безопасности _________________________________________

^{(организационные и технические}

___________________________________________________________________________

^{меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта к}

___________________________________________________________________________

^{проведению огневых работ, средства коллективной и индивидуальной}

___________________________________________________________________________

^{защиты, режим работы и т.п.)}

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Требуемые приложения ____________________________________________________

^{(наименования схем, эскизов, анализов, план}

___________________________________________________________________________

^{проведения огневых работ, ППР и т.п.)}

8. Особые условия ___________________________________________________________

^{(в том числе присутствие лиц надзора при проведении}

___________________________________________________________________________

^работ)

9. Наряд-допуск выдал _______________________________________________________

^{(должность, Ф., И., О., подпись, дата)}

10. Согласовано:

Служба охраны труда _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Служба пожарной охраны _________________________________________________

^{(должность, Ф., И., О., подпись, дата)}

___________________________________________________________________________

__________________ _________________________________________________________

^{(другие службы) (должность, Ф., И., О., подпись, дата)}

___________________________________________________________________________

_________________ _________________________________________________________

^{(другие службы) (должность, Ф., И., О., подпись, дата)}

___________________________________________________________________________

Согласование со ____________________________________________________________

взаимосвязанными ^{(цех, участок, должность, Ф., И., О.,}

цехами, участками ___________________________________________________________

и др. ^{подпись, дата)}

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за ________________________________________________________

подготовку ^{(должность, Ф., И., О., подпись, дата, время)}

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

работ ^{(должность, Ф., И., О., подпись, дата, время)}

__________________________________________________________

__________________________________________________________

12. К выполнению работ допускаю _____________________________________________

^{(должность, Ф., И., О.,}

___________________________________________________________________________

^{подпись, дата, время)}

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:

Дата	Меры безопасности по п. 6 наряда-допуска выполнены
Начало работы	Окончание работы
Время (ч, мин)	Подпись Допускающего	Подпись Руководителя работ	Время (ч, мин)	Подпись Руководителя работ

14. Наряд-допуск продлен до __________________________________________________

^{(дата, время, подпись выдавшего наряд-допуск,}

___________________________________________________________________________

^{Ф., И., О., должность)}

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10)

___________________________________________________________________________

^{(название службы, цеха, участка и др., должность ответственного лица, Ф., И., О.,}

___________________________________________________________________________

^{подпись, дата)}

16. К выполнению работ на период продления наряда-допуска допускаю

___________________________________________________________________________

^{(должность Допускающего, Ф., И., О.,}

___________________________________________________________________________

^{подпись, дата, время)}

17. Изменение состава бригады:

Введен в состав бригады, с условиями работы ознакомлен, инструктаж получил	Подпись Руководителя работ
Ф., И., О.	Квалификация, разряд, группа	Выполняемая функция	Подпись	Дата

Выведен из состава бригады	Подпись Руководителя работ
Ф., И., О.	Дата, время	Выполняемая функция

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт ___________________________________________________________________________

^{(Руководитель работ, подпись, дата, время)}

___________________________________________________________________________

^{(начальник смены (старший по смене) по месту}

__________________________________________________________________________

^{проведения работ, Ф., И., О., подпись, дата, время)}

---

Дата добавления: 2015-08-02