Противомикробные лекарственные средства

Могут применяться в редких случаях у пациентов с предположительно бактериальной этиологией острого бронхита — лица пожилого возраста с сопутствующими соматическими заболеваниями; пациенты, получающие иммунодепрессанты.
При выборе лекарственных препаратов следует ориентироваться на предполагаемый этиологический фактор; предпочтение отдается лекарственным средствам, активным в отношении грамположительных и атипичных микроорганизмов (M. pneumoniae, C. pneumoniae). Назначают макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины II поколения. В основном применяются пероральные лекарственные средства. Парентеральное введение противомикробных лекарственных средств показано при нарушениях всасывания и тяжелом состоянии пациентов.
Лекарственные средства выбора:

Азитромицин внутрь 500 мг
1 р/сут — 1 сут, далее 250 мг
1 р/сут 4 сут или Амоксицилин внутрь 500 мг 3 р/сут
5—7 сут или Амоксициллин/клавуланат в/в по
1,2 г 3 р/сут 5—10 сут или Кларитромицин внутрь по 250—
500 мг 2 р/сут 5—7 сут или Левофлоксацин внутрь 500 мг
1 р/сут 5—7 сут; в/в 500 мг
1 р/сут 5—10 сут или Мидекамицин внутрь по 400 мг
3 р/сут 5—7 сут или Моксифлоксацин внутрь 400 мг
1 р/сут 5—7 сут; в/в 400 мг
1 р/сут 5—10 сут или
Спарфлоксацин внутрь 400 мг
1 р/сут в 1-е сутки, далее по 200 мг 1 р/сут 5—7 сут
Альтернативные лекарственные средства:

Доксициклин внутрь по 100 мг
2 р/сут 5—7 сут или Тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат в ингаляциях по 250 мг 1—2 р/сут или в/м по 500 мг 2—3 р/сут 7—10 сут или Цефуроксим внутрь по 250—500 мг
2 р/сут 5—7 сут или Фузафунгин в ингаляциях по 4 вдоха 4 р/сут 5—7 сут или Эритромицин внутрь по 500 мг
4 р/сут 5—7 сут

Лечение бронхита. В фазе обострения хронического бронхита терапия должна быть направлена на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах, улучшение бронхиальной проходимости, восстановление нарушенной общей и местной иммунологической реактивности. Назначают антибиотики и сульфаниламиды курсами, достаточными для подавления активности инфекции. Длительность антибактериальной терапии индивидуальна. Антибиотик подбирают с учетом чувствительности микрофлоры мокроты (бронхиального секрета), назначают внутрь или парентерально, иногда сочетают с внутритрахеальным введением. Показаны ингаляция фитонцидов чеснока или лука (сок чеснока и лука готовят перед ингаляцией, смешивают с 0,25% раствором новокаина или изотоническим раствором натрия хлорида в пропорции 1 часть сока на 3 части растворителя). Ингаляции проводят 2 раза в день; на курс 20 ингаляций. Одновременно с терапией активной инфекции бронхов проводят консервативную санацию очагов назофарингеальной инфекции.

Восстановление или улучшение бронхиальной проходимости - важное звено в комплексной терапии хронического бронхита как при обострении, так и в ремиссии; применяют отхаркивающие, муколитические и бронхоспазмолитические препараты, обильное питье. Отхаркивающим эффектом обладают йодид калия, настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника, а также муколитики и производные цистеина. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин) уменьшают вязкость мокроты, но в настоящее время применяются все реже в связи с угрозой кровохарканья и развития аллергических реакций. Ацетилцистеин (мукомист, мукосольвин, флуимуцил, мистабрен) обладает способностью разрывать дисульфидные связи белков слизи и вызывает сильное и быстрое разжижение мокроты. Применяют в виде аэрозоля 20% раствора по 3-5 мл 2-3 раза в день. Бронхиальный дренаж улучшается при использовании мукорегуляторов, влияющих как на секрет, так и на синтез гликопротеидов в бронхиальном эпителии (бромгексин, или бисольвон). Бромгексин (бисольвон) назначают по 8 мг (по 2 таблетки) 3-4 раза в день в течение 7 дней внутрь, по 4 мг (2 мл) 2-3 раза в день подкожно или в ингаляциях (2 мл раствора бромгексина разводят 2 мл дистиллированной воды) 2-3 раза в день. Перед ингаляцией отхаркивающих средств в аэрозолях применяют бронхолитики для предупреждения бронхоспазма и усиления эффекта от применяемых средств. После ингаляции выполняют позиционный дренаж, обязательный при вязкой мокроте и несостоятельности кашля (2 раза в денье предварительным приемом отхаркивающих средств и 400-600 мл теплого чая).

При недостаточности бронхиального дренажа и наличии симптомов бронхиальной обструкции к терапии добавляют бронхоспазмолитические средства: эуфиллин ректально (или в/в) 2-3 раза в день, холиноблокаторы (атропин, платифиллин внутрь, атровент в аэрозолях), адреностимуляторы (эфедрин, изадрин, новодрин, эуспиран, алупент, тербуталин, сальбутамол, беротек). В условиях стационара внутритрахеальные промывания при гнойном бронхите сочетают с санационной бронхоскопией (3-4 санационных бронхоскопии с перерывом 3-7 дней). Восстановлению дренажной функции бронхов способствуют также лечебная физкультура, массаж грудной клетки, физиотерапия. При возникновении аллергических синдромов назначают хлорид кальция внутрь и в/в антигистаминные средства; при отсутствии эффекта возможно проведение короткого (до снятия аллергического синдрома) курса глюкокортикоидов (суточная доза не должна превышать 30 мг). Опасность активации инфекции не позволяет рекомендовать длительный прием глюкокортикоидов.

При развитии у больного хроническим бронхитом синдрома бронхиальной обструкции можно назначить этимизол (по 0,05-0,1 г 2 раза в день внутрь в течение 1 мес), игепарин (по 5000 ЕД 4 раза в сутки п/к в течение 3-4 нед) с постепенной отменой препарата. Кроме противоаллергического действия, гепарин в дозе 40 000 ЕД/сут оказывает муколитический эффект. У больных хроническим бронхитом, осложненным дыхательной недостаточностью и хроническим легочным сердцем, показано применение верошпирона (до 150-200мг/сут).

Витаминотерапия. Назначают аскорбиновую кислоту в суточной дозе 1 г, витамины группы В, никотиновую кислоту; при необходимости - левамизол, алоэ, метилурацил. В связи с известной ролью в патогенезе хронического бронхита ряда биологически активных веществ (гистамин, ацетилхолин, кинины, серотонин, простагландины) разрабатываются показания к включению в комплексную терапию ингибиторов этих систем.

Лечение хронического бронхита должно начинаться на ранних ста­диях заболевания и проводиться длительно - как при обострении, так и в период ремиссии болезни. Больные бронхитом нуждаются в ком­плексной этиологической, патогенетической и строго индивидуали­зированной терапии.

В период обострения хронического бронхита лечение заболевания предусматривает:

- ликвидацию воспалительного процесса в бронхиальном дереве (по преимуществу бактериального);

- восстановление бронхиальной проходимости;

- регуляцию измененной реактивности организма. Для подавления бактериального воспалительного процесса про­водится антибактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды, другие противомикробные средства - нитрофураны, хинолоны и пр.). Это лечение должно проводиться при обязательном определении ха­рактера микробной флоры и ее чувствительности к антибактериаль­ным препаратам. Хронический и рецидивирующий характер заболе­вания требует активной санации бронхиального дерева. Критериями продолжительности антибактериальной терапии являются общие при­знаки активности воспалительного процесса (температурная реакция, симптомы интоксикации, изменения крови), характер мокроты (на­личие лейкоцитов, число микробных клеток) и ее количество (более 40 - 50 мл/сут). При проведении антибактериальной терапии пред­почтительно лечение одним препаратом (антибиотиком или сульфаниламидом). Лечение сульфаниламидами лучше проводить препара­тами пролонгированного действия (сульфодиметоксин, сульфален и др.) или комбинированными средствами (бисептол, бактрим).

Эффективность лечения гнойного бронхита значительно возрас­тает при эндобронхиальном пути введении лекарств (ингаляции, интратрахеальное введение, лечебные бронхоскопии). При уменьшении "гнойности" мокроты в качестве антибактериальных средств с успе­хом используются ингаляции фитонцидов (сок лука, сок чеснока в разведении 1:3 - 1:4; настой эвкалиптового листа, конденсат бруснич­ного листа и др.). Необходимо помнить, что важным условием успеха лечения является ликвидация инфекции не только в бронхах, но и санация ее очагов в миндалинах, придаточных пазухах носа, ротовой полости.

Восстановление бронхиальной проходимости достигается путем нормализации тонуса бронхиальной мускулатуры, уменьшения отека слизистой оболочки бронхов, устранения мокроты из бронхиального дерева.

С этой целью используются:

- средства бронхолитического действия. Для длительного приема предпочтительны антихолинергические препараты - ипратропиум бро­мид (атровент, аритропид) или их сочетание сβ2-агонистами (беродуал - беротек + атровент). Селективные β2-адреностимуляторы (сальбутамол, вентолин, беротек и др.) предпочтительны для эпизодиче­ских приемов ("по требованию"), но не чаще 3-4 раз в день;

- производные метилксантинов: эуфиллин, теофиллин, диафил-лин;

- отхаркивающие препараты различного механизма действия:

рефлекторного, прямого, муколитического.

При хроническом бронхите происходит развитие вторичной им-мунологической недостаточности, имеют место нарушения тканевого метаболизма со снижением содержания естественных антиоксидантов, потеря альбуминов. Поэтому в комплексном лечении хронического бронхита необходимо назначение средств, улучшающих обменные процессы, нормализующих иммунный ответ. Это достигается назначением сбалансированной диеты (сырые овощи и фрукты, пивные дрожжи, ограничение углеводной нагрузки - гипокалорийная диета с энергетической ценностью 600 ккал на срок до 2 - 8 недель, особенно при явлениях гиперкапнии).

Рекомендуется назначение биогенных стимуляторов и адаптогенов (ФиБС, экстракт алоэ, дибазол и др.), с осторожностью иммуно-модуляторов (т-активин, продигиозан, нуклеинат натрия). При уста­новленном иммунологическим обследованием аутоиммунном компо­ненте воспаления (повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов, их высокая токсичность) могут быть использованы ме­тоды экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, ксеносорбция, иммуносорбция).

При обструктивном бронхите все лечебные мероприятия долж­ны происходить на фоне достаточной бронхолитической терапии. Для улучшения бронхиальной проходимости при недостаточном эффекте от бронхолитических средств могут быть использованы глюкокорти-коиды. Их следует назначать в эффективных дозах с самого начала (30 - 40 мг в пересчете на преднизолон) со снижением дозы в течение 5-7 дней до 10 мг и последующей полной отменой. С этой же целью можно использовать ингаляционные стероиды (альдецин), не дающий даже при длительном применении системных побочных эффектов. Альдецин назначается в суточной дозе 400 мкт, разделенной на 4 при­ема.

В то же время необходимо помнить, что выраженные обструктивные нарушения в сочетании с отчетливыми признаками интокси­кации могут быть результатом гнойного поражения дистальных (мел­ких) бронхов. В этой ситуации положительный эффект достигается при проведении курса санационных бронхоскопий с введением анти­биотиков.

В период ремиссии хронического бронхита лечение должно быть продолжено. При простом необструктивном бронхите лечебные ме­роприятия тесно смыкаются с профилактическими и предусматрива­ют преимущественно назначение лечебной дыхательной гимнастики, физиотерапевтических процедур (в том числе ингаляций), санацию очагов хронической инфекции. Необходим постоянный контроль за количеством и характером мокроты: увеличение количества мокроты, повышение содержания в ней лейкоцитов, увеличение числа микроб­ных клеток более 1*10⁷ в мл может быть основанием для назначения "профилактических" курсов антимикробной терапии (в том числе антибиотиками).

Обязательной поддерживающей терапии требуют в период ремис­сии обструктивные формы бронхита. Лечение включает постоянный прием бронхолитических средств. Кроме того, необходим системати­ческий прием отхаркивающих средств, периодические курсы неспе­цифической противовоспалительной терапии (нестероидные проти­вовоспалительные препараты) 2-3 раза в год, методы немедикамен­тозного лечения: лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, теп­ловые физиопроцедуры, рефлексотерапия и др. Хороший эффект дает систематически (1-2 раза в год) проводимое санаторно-курортное ле­чение (Южный берег Крыма, местные курорты и санатории).

Гнойные формы обструктивного бронхита требуют периодиче­ских профилактических курсов антимикробной терапии, которые дол­жны проводиться 2-3 раза в год. Особенно эффективны в этих ситуа­циях профилактические санационные бронхоскопии.

Дата добавления: 2015-08-02