Лапароцентез. Показания. Техника. Осложнения.

Показания: ранняя диагностика закрытых повреждений живота, острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и послеоперационных осложнений.

Техника. Лапароцентез выполняем в палате или в перевязочной, в зависимости от тяжести состояния больного. Прокол производили в местах наиболее выраженной болезненности и мышечной защиты, а также притупления перкуторного звука. Чаще это нижние квадранты живота. Под местной анестезией (10—20 мл 0,5—2% раствора новокаина) на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость подвздошной кости, остроконечным скальпелем рассекаем кожу, подкожную клетчатку и апоневроз (при слабо выраженной подкожной жировой клетчатке), через этот разрез длиной I — 2 см проводим троакар с внутренним диаметром тубуса 4 мм (можно и больший диаметр — до 1 см) и вращательными движениями прокалываем брюшную стенку. Проводить троакар можно под углом как 45°, так и 90° к брюшной стенке.

После извлечения стилета через тубус троакара в брюшную полость вводим "шарящий" катетер,для которого используем упругую пластиковую трубку с 3 - 4 боковыми отверстиями на конце. Прицельно направляя ее в ту или иную область брюшной полости, осуществляем пробную аспирацию патологического содержимого шприцем. Если аспирируется кровь, экссудат или другое патологическое содержимое и по их цвету, запаху и прозрачности можно с уверенностью определить источник повреждения или воспаления, больному производим лапаротомию. Если возникает затруднение при оценке содержимого из брюшной полости, то проводим его лабораторное исследование (плотность, реакция Ривальта, белок, лейкоциты, эритроциты, диастаза, желчные пигменты, гематокрит, гемоглобин и др.). При «сухой пункции» в брюшную полость вводим до 500 мл изотонического раствора хлорида натрия с новокаином с последующей аспирацией и лабораторным исследованием содержимого. «Шарящий» катетер при отрицательной пункции у некоторых больных оставляем в брюшной полости до 3—5 сут. для повторной аспирации на случай появления в брюшной полости патологического содержимого, а также для своевременного распознавания поздних (двухфазных) разрывов паренхиматозных органов — печени и селезенки. За больными устанавливаем динамическое наблюдение с периодическим проведением лабораторных, рентгенологических и других необходимых исследований. Если клиническая картина, которая является решающей в постановке диагноза, не позволяет полностью исключить острую хирургическую патологию, предпринимаем лапаротомию. Осложнения: инфицирование и повреждение органов брюшной полости.

31.ВНеотложная помощь при тупой травме живота, с повреждением органов мочевыделительной системы (почки, мочеточники, уретра).

Главная задача врача скорой и неотложной помощи- это срочная доставка пострадал тегов стационар, где есть хирургическое или урологическое отделение.

На догоспитальной этапе при признаках травматического шока и внутреннего кровоте­чения - противошоковые мероприятия, гемостатики.

При изолированных и субкапсулярных повреждениях почки вводят спазмолитики, в редких случаях наркотические, сердечные препараты. При транспортировке продолжают проводить противошоковые мероприятия.

На догоспитальной этапе распознавание травмы мочеточников маловероятно. При по­дозрении - срочная транспортировка в стационар, по показаниям противошоковая терапия, гемостати.Противопоказано введение катетера в уретру.

Неотложная помощь при разрывах мочевого пузыря

Разрывы - это закрытые повреждения мочевого пузыря. Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы.

Противошоковые мероприятия.

При внебрюшинном неполном разрыве пузыря возможна консервативная терапия (лед на живот, гемостатические

средства, постоянный катетер). Во всех остальных случаях обязательное оперативное лечение — обнажение мочевого

пузыря надлобковым разрезом, ревизия, ушивание обнаруженных дефектов с обязательным дренированием путем

эпицистостомии. При мочевых затеках - дренирование таза по Буяльскому-Мак-Уортеру.

При внутрибрюшинных разрывах производится лапаротомия с ревизией брюшной полости, наложением двухрядных

кетгутовых швов на рану мочевого пузыря и эпицистостомией. У женщин возможно ушивание мочевого пузыря наглухо с дренирование его по уретре. При наличии перитонита — в брюшную полость вводятся дренажи для дренирования брюшной полости и введения антибиотиков.

Неотложная помощь при остром панкреонекрозе.
-противорвотные препараты (реглан, церукал, торекан);

— спазмолитики (нитроглицерин, папаверин, но-шпа, галидор);

— холинолитики (атропин, скополамин);

— антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин);

— новокаин (внутривенно и в виде блокад);

— инфузионная терапия для поддержания волемии и коррекции электролитных расстройств (солевые растворы);

— холод на эпигастральную область;

— антибрадикининовые препараты (бензофурокаин, анальгин, спазмо-анальгетики);

— антапротеиназы — апротинин (антагозан, гордокс, контрикал, тразилол) в дозах 200—500 тыс. КИЕ внутривенно или пантрипнн. Все препараты предпочтительно вводить внутривенно.

Неотложная помощь при желчной колике.

Помощь направлена на устранение спазма и снятое болевого синдрома, что достигается применением следующих препаратов:

• паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.

• спазмолитики (атропин, папаверин, эуфиллин, платифиллин).

• наркотические анальгетики в сочетании с атропином (при отсутствии эффекта от спазмолитков): промедол, омнопон
1-2% р-р 1-2 мл, морфин 1%-1 мл.

• массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия (ампициллин, олететрин, левомицетин).

• срочная доставка в стационар.

Неотложная помощь больным с копростазом.

Для удаления из нижнего отдела кишечника каловых масс и газа применяют очистительную клизму. Для постановки очистительной клизмы пользуются кружкой Эсмарха. У дна кружки имеется сосок, на который надевается резиновая трубка длиной 1,5 м и диаметром 1 см. Краном на конце трубки регулируется поступление жидкости в кишечник. На свободный конец трубки надевают стеклянный, эбонитовый или пластмассовый наконечник длиной 8-10 см. Кружку наполняют кипяченой водой температурой (1-1,5 л), открывают кран, чтобы заполнить трубку водой и выпустить воздух. При спастических запорах используется горячая вода (40°), при атонических -

прохладная (20°). Больного укладывают на левый бок, на край кушетки с прижатыми к животу ногами. Под таз больного кладут клеенку, на которую помещают подкладное судно. Смазывают наконечник вазелином и вводят в заднепроходное отверстие. Подвешивают кружку Эсмарха на штатив высотой на 1 м выше больного. Открывают кран, и вода под давлением поступает в толстую кишку, скорость поступления воды в кишечник регулируется изменением высотой положения кружки. Оставив на дне кружки немного воды, закрывают кран, чтобы в кишечник не попал воздух. Желательно, чтобы больной задержал жидкость в течение 10 минут, а потом опорожнил кишечник. Если очистительная клизма оказалась не эффективной, применяют сифонную клизму.

Для сифонной клизмы приготавливают простерилизованную трубку длиной 1 м и диаметром 1,5 см с надетой на наружный конец воронки, вмещающей около 1 л жидкости, кувшин - 10-12 л воды или слабый раствор калия перманганата, а также ведро или таз для сливания вод. Больного укладывают также как и при очистительной клизме. Конец трубки вводят в прямую кишку на 20-30 см. Воронку следует держать немного выше больного в наклонном положении. Затем, постепенно наполняя ее жидкостью, приподнимают над больным на высоту 1 м. Вода начинает поступать в кишечник. Как только уровень убывающей воды достигнет сужения воронки, последнюю опускают над тазом, не переворачивая до тех пор, пока вода из кишечника не заполнит воронку. Содержимое воронки выливают в ведро или таз, снова наполняют воронку водой и повторяют процедуру несколько раз, пока не прекратится отхождение кала и газа и в воронку не будет поступать чистая вода.

Неотложная помощь при ущемлении геморроидальных узлов.

Ущемление внутренних геморроидальных узлов провоцируется обычно погрешностями в диете, физическими нагрузками, запорами. Внутренние геморроидальные узлы выпадают и ущемляются в анальном отверстии, вследствие чего может возникнуть тромбоз ущемленных узлов и их некроз. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального канала видны выпавшие темно-вишневого, вплоть до черного цвета, геморроидальные узлы, при некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии — парапроктит. Ректальное исследование в остром периоде невозможно. Лечение. Послабляющая диета, противовоспалительные средства, свинцовые примочки, хороший эффект оказывает пресакральная блокада 0,25 % раствором новокаина, после чего больного укладывают в постель с приподнятым ножным концом. В таком положении у ряда больных выпавшие узлы могут вправиться. После ликвидации острых явлений больным показано хирургическое лечение в плановом порядке.

Н еотложная помощь при прободении язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

1. Ввести зонд в желудок, отсосать содержимое, не промывать

2.Капельное вливание кристаллоидных и коллоидных растворов

(400-800мл)

3.Инфузионная терапия через кава-катетер и две периферические вены.

4.Катетеризация мочевого пузыря,

5.Применение обезболевающих средств запрещается.

6. Холод на живот

7.Срочная госпитализация больного в ближайший хирургический стационар для экс­тренной операции.

Эвентерация. Основные причины. Клиника. Диагностика. Лечение и профилактика. Эвентерация — расхождение швов раны (чаще на брюшной стенке) в послеоперационный период. Причины: пожилой возраст больных, анемия, нарушение белкового обмена веществ, технические дефекты наложения швов, снижение защитных сил организма. Также способствуют возникновению эвентерации такие факторы как выраженный послеоперационный парез кишечника, пневмония, нагноение послеоперационной раны. Диагностика. " ощущение внезапной боли больным («что-то лопнуло»);

•пропитывание повязки на операционной ране геморрагической жидкостью;

•выбухание подкожно-жировой клетчатки.

Лечение. Неотложная операция в сроки не более 1-1,5 часа с момента расхождения швов раны. Методы лечения -ушивание брюшной стенки с помощью пуговиц, резиновых трубок, консервированной мозговой оболочки, капроновой нити. Чаще применяют ушивание раны на резиновых трубках - в сочетании с иммунностимуляторами-Профияактика. Иммунностимулирующая терапия в сочетании с применением провизорных швов у «опасной» категорий: больных (лица старше 60 лет, оперированные по поводу хронических истощающих заболеваниях; оперированные в условиях перитонита; перенесшие травматические операции; больные с нарушенным иммунитетом).

при тромбозе геморроидальных узлов.

Тромбоз наружного геморроидального узла чаще возникает после погрешности в диете, физической нагрузки. Появляются резкие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. При осмотре в области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень "болезненный при пальпации. Ректальное исследование болезненно и не дает дополнительной существенной ин­формации.

Лечение: чаще консервативное — диета с исключением острых блюд, алкоголя; целесообразны послабляющие средства, противовоспалительные препарата (бутадион, реопирин, ацетилсалициловая кислота, местно — свинцовые примочки). С 3—4-го дня — сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хирургическое лечение — рассечение тромбированного узла, удаление тромботических масс. Подобное лечение позволяет сократить продолжительность нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой синдром.

Неотложная помощь при термических ожогах.

Первая помощь чаще всего оказывается немедицинскими работниками. От того, насколько быстро и правильно она

была осуществлена, в значительной мере зависит глубина повреждения, дальнейшее течение заболевания, а иногда и

жизнь больного.

Порядок действий при оказании первой помощи:

I) Прекратить действие термического агента на кожу. Пострадавшего нужно вынести из огня, снять с поверхности раскаленные предметы и т. д. Чем быстрее это сделать, тем меньше будет глубина ожога.

2)Охладить обожженные участки. Даже после устранения термического агента повреждение тканей
продолжается. Это связано с действием нагретых до высокой температуры самих обожженных тканей, поэтому
охлаждение — обязательный компонент оказания первой помощи. Оно достигается с помощью пузыря со льдом
или холодной воды. Воздействие проводится в течение 10-15 минут.

3)Наложить асептическую повязку. Аккуратно срезают одежду с обожженных частей тела и накладывают
асептическую повязку с целью профилактики вторичного инфицирования. На лицо повязку не накладывают, его
обрабатывают вазелином.

4) Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При возможности применения медикаментов при ожогах |
с большой площадью поражения следует ввести наркотический анальгетик (промедол, морфин, омнопон 2% -I
мл) и начать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей 9полиглюкин, реополиглюкин,
желатиноль. Пострадавших необходимо согреть: их укутывают, дают выпить теплый чай, полезно также обильное
щелочное питье..

Быстрая доставка в медицинское учреждение.

Неотложная помощь при поражении электротоком.

1)При оказании первой помощи необходимо осуществить следующие мероприятия: '

2)Прекратить воздействие электрического тока (освободить от контакта с носителем тока). Следует помнить о том, что касаться пострадавшего можно только после обесточивания электрической сети или в специальном изоляционном костюме (резиновые перчатки и пр.), иначе возможно поражение током лица, оказывающего
первую помощь. Для безопасности рекомендуется сбросить провода с тела пострадавшего деревянным предметом (доской) и оттащить тело, взяв его за края одежды.

3)Провести реанимационные мероприятия при наличии показаний к ним (признаки клинической смерти).

4)Наложить сухие асептические повязки на область ожогов.

5)Доставить больного в стационар (больница скорой помощи, ожоговый центр).

Неотложная помощь при отморожении и замерзании.
При отморожении.

Оказание первой помощи является важнейшим мероприятием, так как своевременное ее выполнение помогает уменьшить зону некротических изменений, и в то же время неправильное ее проведение может даже усугубить возникающие расстройства. При оказании первой помощи пострадавшему с отморожениями необходимо:

1. Устранить действие повреждающего фактора — холода.

2. Согреть отмороженные части тела (конечности). При этом важно соблюдать ряд условий:

• Согревание следует проводить постепенно, при серьезных повреждениях для этого используют ванны с теплой водой, причем вначале вода должна быть комнатной температуры, через 20-30 минут температуру повышают на 5°С и
лишь постепенно за 1-2 часа доводят до температуры тела (36°С). Сразу согревать конечность в горячей ванне нельзя!
Это может вызвать тромбоз спазмированных сосудов и значительно усугубить степень нарушения кровообращения и глубину некрозов.

Отогревание у костра, у печки приводит к развитию глубоких повреждений из-за неравномерного прогревания.тканей с поверхности вглубь.

• Для согревания и оживления кровообращения можно использовать растирания. Для этого используют спирт, водку.
Растирать отмороженные части снегом нельзя, так как его кристаллики, твердые 'частицы вызывают появление микротравм (ссадины, царапины), которые могут стать входными воротами для инфекции.

3. Переодеть пострадавшего в сухую теплую одежду, дать горячее питье.

4. При появлении болей применить анальгетические средства.
При замерзании.

Неотложная помощь на месте происшествия:

1. При наличии показания - проведение реанимационных мероприятий.

2. Не рекомендуется раздевать пострадавшего на холоде, растирать его снегом, давать различное питье (вследствие возможного нарушения глотательного рефлекса может произойти аспирация)

3. Принять меры по прекращению дальнейшего охлаждения, особенно головы.

4. Начало проведения согревания пострадавшего на месте происшествия и на этапе транспортировки допустимо, если это не задерживает эвакуацию.

5. При наличии охлаждения I1I-IV степени дача алкоголя на месте происшествия противопоказана, т.к. это может
вызвать остановку дыхания или аспирацию.

6. Обеспечить быструю транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение. Лечение:
реанимационные меры (ИВЛ, восстановление и поддержание кровообращения); дегидратация;

• профилактика пневмония.

Неотложная помощь при утоплении.

Пострадавшего извлекают из воды. При потере сознания - ИВЛ способом изо рта в нос необходимо начинать на воде.

При извлечении пострадавшего на лодку или берег необходимо продолжить искусственное дыхание. Врач освобождает дыхательные пути пострадавшего от ила, песка, грязи. При непроходимости дыхательных путей производят интубацию, отсосом удаляют скопившуюся жидкости и подключают трубку к дыхательному аппарату. За

неимение отсоса воду из дыхательных путей удаляют следующим приемом. Пострадавшего кладут животом на колено и левой рукой надавливают на спину - вода при этом начинает изливаться. При отсутствии ларингоскопа иинтубационных трубок дыхание проводят по способу изо рта в рот или изо рта в нос. При проведении ИВЛ способами изо рта в рот или изо рта в нос необходимо соблюдение условия: голова пострадавшего должна быть в положении максимального затылочного разгибания. Ритм искусственного дыхания 12-16 в минуту. При непроходимости дыхательных путей (инородное тело, стойкий ларингоспазм) - трахеостомия. При отсутствии необходимых условий и инструментов - коникотомия. Если у пострадавшего дыхание сохранено, провести ингаляцию паров нашатырного спирта,

Нарушение дыхания, развивающийся отек легких — прямые показания для интубации трахеи и проведения ИВЛ, желательно 100% кислородом. Для эвакуации воды, застойного содержимого в желудок вводят зонд. Перед транспортировкой вводят внутривенно: капельно 300 мл 4 - процентного раствора бикарбоната натрия;

струйно 80 мг лазикса; При начале развития отека легких:

10-20 мл 20 - процентного раствора оксибутирата натрия; ИВЛ с сопротивлением на выдохе;

» 80-120 мл лазикса;

10000 ЕД гепарина,

Если интубация трахеи не была произведена, транспортировать пострадавшего на боку с опущенным головным концом носилок.

Неотложная помощь при фурункулезе лица. > Госпитализация в хирургический стационар.

- Стационарное лечение, включающее местную и общую терапию

Категорически запрещается выдавливание содержимого фурункулов и массаж в области очага воспаления. Нельзя применять влажные повязки в виде компрессов, т.к. они способствуют распространению инфекции.

- Показано местное лечение: протирание кожи вокруг очага воспаления 70% этиловым спиртом, 2% салициловым спиртом или смазывание 1-3% спиртовым раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого.

- Общее лечение включает лечение заболевания и профилактику осложнений (острого тромбофлебита, сепсиса, тромбоза кавернозных синусов, гнойного базального менингита).

> Оперативное вмешательство только при развитии гнойных осложнений (флегмона).

> Адекватная антибиотикотерапия, антиагрегатные препараты, в/м инъекции аутокрови по 5-10 мл через 1-2 дня, всего 3-5 инъекций.

Неотложная помощь при острой кишечной непроходимости (в том числе и при динамической). Диагноз острой кишечной непроходимости должен быть показанием к выполнению неотложной операции, поэтому основной задачей этапа первой врачебной помощи является быстрая доставка пациента в лечебное учреждение. Тяжелое состояние больного является показанием для начала инфузионной терапии (раствор Рингера-Локка, 40% глюкоза с инсулином, сердечные препараты).

Неотложная помощь при сотрясении и ушибе головного мозга.

Больного укладывают на носилки, голову поворачивают на бок. Внутримышечно вводят 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии. При необходимости - противошоковые мероприятия. При травме мягких тканей волосистой части головы - наложение асептической повязки.

Госпитализация в нейрохирургическое (травматологическое, хирургическое) отделение. Транспортировка на носилках. В пути следят за положение головы, т.к. возможна аспирация рвотных масс.

Неотложная помощь при болевом (травматическом) шоке у больного с открытым переломом бедра.
> Остановка кровотечения.

> Иммобилизация конечности.

> Обезболивание (наркотические анальгетики, проводниковая анестезия, наркоз закисью азота).

> Возмещение дефицита ОЦК (катетеризация подключичной вены - введение плазмозамещающих растворов).

> Гормонотерапия (гидрокортизон - 125 - 250 мг).

> Устранение метаболического ацидоза (гидрокарбонат натрия 4% - 200-600 мл).

> Глюконат калия 6-12 г в растворе глюкозы с инсулином 20% -1 ЕД на 2 г сухой глюкозы.

> Антикоагулянты - гепарин 5 БД.

Неотложная помощь при парафимозе.

Неотложная помощь направлена на устранение ущемления головки полового члена — возможной причины некроза листков крайней плоти и его гангрены

Больному ввести обезболивающее, ладонью сдавить головку полового члена и отекшую крайнюю плоть и «перекачать» лимфу за ущемляющее кольцо. Вправить головку за ущемляющее кольцо. Если этого сделать не удалось, то тонкими иглами пропунктировать внутренний листок крайней плоти, по ним будет оттекать лимфа из

препуциального отечного «воротника». Затем обильно смазать головку и внутренний листок вазелином и вправить головку в ущемляющее кольцо.

При неэффективности консервативных мероприятий прибегнуть к оперативному лечению — рассечение ущемляющего кольца по тыльной поверхности полового члена.

Принципы транспортировки и оказания помощи пострадавшим при переломах позвоночника.
При переломе позвоночника в грудном и поясничном отделах транспортировку осуществляют на носилках со щитом в положении пострадавшего на спине с небольшим валиком под коленями. При необходимости транспортировать пострадавшего на мягких носилках его укладывают на живот с валиком под грудью. При переломе шейного и
верхнегрудного отделов позвоночника транспортировку осуществляют на носилках в положении пострадавшего на спине под шею подкладывают валик.
Иммобилизацию при повреждении шеи можно осуществить с помощью ватно-марлевого воротника типа Шанца, если у больного нет рвоты и затрудненного дыхания. Вокруг шеи прибинтовывают 3-4 слоя ваты, чтобы образовавшийся воротник верхним концом упирался в затылок и сосцевидные отростки, а нижним - грудную клетку.

Неотложная помощь больному с открытыми повреждениями костей черепа.
Производится ПХО ран покровов черепа под местной анестезией 0,25-0,5% раствором новокаина. При психомоторном возбуждении применяется внутривенный наркоз.

Противопоказанием к вмешательству в остром периоде травмы является только агональное состояние. • Оптимальный срок ПХО - 4-8 ч. с момента травмы.

При проникающих повреждениях после ПХО производят экономное иссечение разорванных краев твердой мозговой оболочки. Применяя аспиратор, с помощью струи изотонического раствора удаляют мозговой детрит, сгустки крови, инородные тела и мягкие костные отломки. При необходимости удаляют нежизнеспособные участки мозга. Недопустимо осуществлять поиск костных отломков и инородных тел в глубине мозговой раны, а также проводить обработку раны в пределах здоровой ткани мозга.

Контроль гемостаза. При повреждении синусов сложно перевязать одновременно оба поперечных синуса, т. к. это вызывает затруднение оттока венозной крови из мозга в яремные вены.

Дата добавления: 2015-08-10