|
Читайте также: |
Положение: голова в сторону и ниже колен, расслабить тугую одежду, контролировать западение языка.
Периферическое раздражение: орошение лица и шеи холодной водой, вдыхание паров нашатырного спирта.
При резком падении АД: 1% раствор мезатона.
При выраженном гиперпарасимпатическом компоненте (бради-гипотония): 0,1% р-р сульфата атропина, непрямой массаж сердца; если нет эффекта - синхронный ЭКС.
При нарушениях ритма - антиаритмики.
При гипогликемии: в начальной стадии - внутрь легкоусвояемые углеводы, на стадии психических нарушений и комы - 40% глюкоза в/в струйно, кома + отёк мозга - 10-20% глюкоза в/в капельно под контролем гликемии (+ инсулин при сахаре крови только выше 12 ммоль/л), 20% р-р маннитола 1,5-2 г/кг в/в капельно, 1% р-р лазикса 40-120 мг в/в, дексаметазон дробно через 4-6 ч по 4-8 мг (до 16-100 мг/сут).
Постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза (постоянный мочевой катетер), желательно СВ по ЭхоКГ.
Для купирования гиповолемии: в/в струйно за 3-5 мин 100-250 мл ФР и далее по 50 мл каждые 5 мин. до повышения САД до 100 мм.рт.ст. или до появления застоя в лёгких (усиление одышки, ортопноэ, хрипы).
Адекватное обезболивание, оксигенотерапия.
При преобладании застоя в лёгких: добутамин 1,25% или 5 % в/в в начальной дозе 2,5 мкг/кг/мин с увеличением каждые 5-10 мин на 10 мкг/кг/мин до появления признаков улучшения гемодинамики (разводится в ФР, воде для инъекций или 5% глюкозе).
При признаках гипоперфузии почек: допамин 0,5% или 4% в/в 2-5 мкг/кг/мин (т/ж разводится).
Можно норадреналин 0,2% 1-15 мкг/мин (при резком снижении АД, разводить).
I типа (нейровегетативный, адреналовый, гиперкинетический, преимущественное повышение САД):
- транквилизаторы (клоназепам, диазепам=седуксен): 5-10 мг внутрь или в/в капельно 0,5% р-р седуксена;
- бета-блокаторы (атенолол, пропранолол, метопролол) 25-50 мг внутрь;
- при тяжёлом течении: клонидин 0,1 мг в/в медленно (альфа-2-адреномиметик);
- при крайне тяжёлом течении: нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5% глюкозы в/в (прямой периферический вазодилятатор).
II типа (отёчный, норадреналовый, гипокинетический, преимущественное повышение ДАД):
- постепенное снижение АД (у молодых и среднего возраста до 130/80, у пожилых - до 140/90): альфа-2-адреномиметики, ганглиоблокаторы (0,5-1 мл 2,5% р-ра бензогексония в/м), нитропруссид натрия;
- уменьшение отёка лёгких и мозга: 1% р-р лазикса 40-120 мг в/в;
- улучшение оттока крови из мозговых вен: кавинтон 0,5% в/в, никотиновая кислота (натриевая соль) 1% в/в медленно.
Обезболивание: НТГ п/я или спрей; морфин в/в 4-8 мг, добавляя по 2 мг каждые 5 мин до полного купирования боли.
Антиагрегантная терапия: АСК 250-300 мг разжевать (в первые часы), далее по 75 мг/сут.
Тромболитическая терапия: при подъёме сег-та SТ - стрептокиназа 1,5 млн.ЕД в 100 мл ФР в/в за 30-60 мин.
Антикоагулянтная терапия: болюс гепарина 60-80 ЕД/кг (но не более 4000ЕД), затем 12-18 ЕД/кг/час (но не более 1000 ЕД/час) под контролем АЧТВ (через 6 часов должно превышать контрольный показатель в 1,5-2,5 раза); можно НМГ (болюсом в/в, затем п/к).
Кислород через маску или носовой катетер.
Нитраты, ИАПФ, ББ по показаниям.
Контроль АД, ритма, признаков СН.
Придание больному положения сидя со спущенными вниз ногами (уменьшение венозного возврата крови к сердцу - уменьшение преднагрузки).
Адекватная оксигенация с помощью маски с подачей 100% кислорода со скоростью 6-8 л/мин или интубация и ИВЛ под положительным давлением для уменьшения транссудации и увеличения внутриальвеолярного давления.
Морфина гидрохлорид 1% 2-5 мг в/в (для уменьшения адренергической стимуляции).
Фуросемид 1% 40-100 мг в/в (для уменьшения ОЦК, венодилятации, уменьшения венозного возврата крови к сердцу).
Добутамин, допамин в/в для повышения АД.
Нитропруссид натрия 20-30 мкг/мин при САД > 100 мм.рт.ст. (для уменьшения преднагрузки) или р-р НТГ в/в.
Жгуты (турникеты) на конечности (для уменьшения венозного возврата к сердцу).
Лёгкий приступ: Ингаляционный бета-2-а.к.д. (сальбутамол, вентолин, фенотерол, беротек) через ингалятор или небулайзер. Оценить эффект через 20 мин. Эффект хороший - наблюдать в течение часа и бета-2-а.к.д. каждые 4-6 ч. в течение 24-48 ч. Эффект плохой - повторять бета-2-а.к.д. каждые 20 мин. в течение 1 часа. Переоценить степень тяжести и перейти на алгоритм лечения среднетяжёлого приступа.
Среднетяжёлый приступ: Ингаляционный бета-2-а.к.д. в сочетании с АХЭргическим препаратом (атровент=ипратропия бромид) или беродуал (фенотерол=беротек + атровент=ипратропия бромид) каждые 60 мин. Отсутствие улучшения - ингаляционные КС (пульмикорт, беклометазон, будесонид, флутиказон) через небулайзер по 2 мг 2 р/сут. Эффект хороший - продолжить лечение бета-2-а.к.д. каждые 6-8 часов в течение 48-72 ч и ингаляции пульмикорта. Затем - базисная терапия. Эффект плохой - переоценить степень тяжести и перейти на алгоритм лечения тяжёлого приступа.
Тяжёлый приступ: Продолжить ингаляционные бета-2-а.к.д. в сочетании с АХЭргическим препаратом или беродуал каждые 60 мин. Возможно парентеральное введение бета-2-а.к.д. Системные ГКС: преднизолон per os 40-60 мг или гидрокортизон 200 мг в/в. Кислородотерапия. Эффект хороший - продолжить бета-2-а.к.д. не более 4 р/сут в течение 48-72 ч. и ГКС 2-3 дня. Затем - базисная терапия. Эффект плохой - перевести в реанимацию.
I. При осложнённых нар-ях ритма (WPW-синдром - преждевременное возбуждение желудочков за счёт дополнительных аномальных пучков Кента): 1. Фармакологическая кардиоверсия: при ЧСС менее 200 в мин. - препараты, блокирующие дополнительный путь, или увеличивающие его рефрактерный период (аймалин, дизопирамид, кордарон 5% 3-6 мл в 20 мл 5% глюкозы или ФР в/в струйно медленно). 2. Электрическая кардиоверсия: А. При пароксизме менее 2-х сут: ЭИТ в 100 Дж (при неэффективности увеличить до 200-360 Дж). Б. При пароксизме более 2-х сут: ЭИТ, начиная с разряда в 100 Дж с предварительным введением в/в струйно 5000 ЕД гепарина. После восстановления ритма в течение 24 ч ещё 32000 ЕД гепарина в/в кап. и непрямые антикоагулянты в течение 4-х нед. per os. II. При неосложнённых нар-ях ритма: 1. При пароксизме длительностью менее 48 ч: амиодарон 300 мг на 5% глюкозе в/в кап. за 20-120 мин., если есть эффект - за сутки ввести ещё 900 мг, если нет - пропафенон 1,5-2 мг/кг в/в кап. за 10-20 мин. или новокаинамид 10% - 10 мл в 20 мл ФР в/в струйно за 10 мин. 2. При пароксизме длительностью более 48 ч: Экстренно восстанавливать ритм нецелесообразно из-за высокого риска нормализационных тромбоэмболий. Начинать с сердечных гликозидов - дигоксин 0,05 мг, или строфантин 0,25 мг в/в струйно за 4-5 мин., на фоне инфузии калий-глюкозо-инсулиновой смеси, в которую желательно включить 10-30 мл 25% MgSO4. Через 20-30 мин. после гликозидов и препаратов К - новокаинамид + струйное введение 5% бикарбоната натрия. 3. При постоянной форме фибрилляции: Неотложная помощь нужна лишь при уменьшении рефрактерного периода АV-узла и увеличении ЧСС: СГ, изоптин (=верапамил 0,25% р-р 2-4 мл в 20 мл 5% глюкозы или ФР в/в струйно медленно), препараты К. При постоянной фибрилляции образуются тромбы в полостях предсердий, и восстановление ритма может привести к фатальной эмболии!
Кордарон 5% раствор 3-6 мл. в/в струйно медленно (развести в 20 мл. 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида) или в/в капельно.
Вызывание кашля, рвоты, пробы Вальсальвы (натуживание на высоте вдоха), Мюллера (попытка вдоха при закрытой голосовой щели), массаж области каротидного синуса.
Препараты К и Mg в виде поляризующей смеси.
В/в введение 1% АТФ 10 мг в/в струйно за 2-5 сек. Можно 5-10 мг верапамила 0,25% в/в медленно. Кордарон 5% р-р до 300 мг в/в болюсно.
При явлениях ОСН - строфантин 0,5 мг в/в струйно, электроимпульсная терапия.
1. При нарушении гемодинамики: электрическая кардиоверсия: ЭИТ с увеличением (при неэффективности предыдущей) энергии разряда 100-200-300-360 Дж с интервалом в 1 мин. 2. При неосложнённой форме: Препарат выбора - амиодарон 300 мг в/в болюсно, затем по 150 мг через каждые 10 мин. до 24 г/сут. При устойчивости к амиодарону - лидокаин 80-120 мг в/в струйно за 30 сек, затем по 150-200 мг в/м 3-4 р/сут. Если через 2-3 мин. нет эффекта - новокаинамид 100 мг за 2 мин. в/в с повторным введением каждые 5 мин. до достижения эффекта или общей дозы 1000 мг. Всё вводится под контролем ЭКГ и АД. При отсутствии эффекта после 2-х препаратов - ЭИТ.
Возвышенное полусидячее положение. Пузырь со льдом на грудную клетку через матерчатую прокладку. Эластичный бинт на нижние конечности на 20-30 минут. Внутрь - р-р поваренной соли (1 столовая ложка на стакан воды). Транспортировка - щадящая. В стационаре независимо от дальнейшей тактики (медикаментозной или хирургической) сразу начинают трансфузии препаратов крови (тромбоцитарная масса, обычная или антигемофильная плазма, фибриноген), 5% р-р АКК 100-200 мл в/в, 12,5% р-р дицинона в/м - всё повторно до остановки кровотечения. Т/ж антиферментные препараты (ингибиторы фибринолиза) в/в капельно: трасилол (10-25 тыс.ЕД), контрикал (10-30 тыс.ЕД), амбен (10% - 5-10 мл) в 200-400 мл ФР или 5% глюкозы.
Строгий постельный режим, голод, пузырь со льдом на живот.
12,5% р-р дицинона в/в 2-4 мл, затем через каждые 4-6 ч. по 2 мл.
5% р-р АКК по 100 мл через каждые 4 ч в/в.
5-10% р-р аскорбиновой кислоты по 1-2 мл в/в.
10% р-р CaCl2 до 50-60 мл/сут в/в.
1% или 3% р-р викасола соответственно 1-2 и 3-5 мл в/в.
Н2-блокаторы гистамина (ранитидин) по 50 мг 3-4 р/сут в/в, блокаторы протонной помпы (омепразол) по 40 мг 1-2 р/сут.
Перорально 10% р-р CaCl2, 5% р-р АКК, 0,2% р-р тромбина. Можно измельчённую гемостатическую губку по 1 столовой ложке каждые 1-2 ч.
Зонд Блэкмора (баллонная тампонада), эндоскопические методы.
Спазмолитики: НТГ 1 таблетка п/я, но-шпа 2% р-р 2-4 мл или 2% р-р папаверина 1-2 мл в 500 мл 5% глюкозы в/в.
Р-р Рингера-Локка, гемодез, реополиглюкин или другие плазмозамещающие р-ры в/в.
0,25% р-р новокаина 100-150 мл в/в капельно.
Антигистаминные: димедрол 1% р-р 1-2 мл или супрастин 2% р-р 1-2 мл в/в.
Госпитализация в терапевтическое и хирургическое отделение.
Внутривенная инфузия физ. раствора хлорида натрия (раствор Рингера) – 1 час – 1000 мл. раствора. Одномоментно вводится инсулин короткого действия внутривенно струйно 10-12-13 ЕД (через 1 час контроль гликемии, определяемое снижением гликемии на 4-5 ммоль/л от исходного уровня). Далее проводится непрерывная капельная инфузия инсулина в смеси с физ. раствором со скоростью 6-10 ЕД в час с контролем гликемии. Ожидеемый результат – снижение гликемии на 4-5 ммоль/л через каждый час.
Войти в вену, ввести 1мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида. Далее в/в 300 мл 5% глюкозы + 1 мл 0,1% р-ра норадреналина. Альтернативно введение допамина (от 300-700 мкг/мл, но не более 1500 мкг/мл) с постепенным снижением. При необходимости - 0,1% р-р адреналина п/к с интервалами 5-20 мин. В/в капельно ГКС: гидрокортизон 250 мг, или преднизолон 90-120 мг, или дексаметазон 8-32 мг (преимущественно при явлениях отёка мозга). При отёке лёгких в/в 0,5 мл строфантина.
В/в плазмозаменители.
При САД > 90 мм.рт.ст. - тавегил 2,0 мл.
Диуретики только при нормализации АД.
Наложение жгута проксимальнее места инъекции или укуса.
При судорожном синдроме восстановление проходимости дыхательных путей. Противосудорожные средства (диазепам до 40 мг. внутривенно или внутримышечно)
Бригада Станции скорой и неотложной медицинской:
На фоне ОНМК, острейший период:
На догоспитальном этапе не существует каких либо безусловно доказанных эффективных методов лечения и диагностических признаков, позволяющих абсолютно точно определить характер инсульта и проводить раннюю патогенетическую терапию!!!
На догоспитальном этапе:
I Активная детоксикация организма:
1. Предотвращение всасывания яда:
А) рвотные средства (апоморфин, настоцка ипекауаны)или вызывание рвоты раздражением задней стенки глотки. Если нет противопоказаний.
Б) промывание желудка через зонд (10-30 литров воды комнатной температуры порциями по 300-500 мл.) При коматозных состояниях желудок следует промывать после интубации трахеи.
В) адсорбция отравляющего вещества и выведение токсического вещества из кишечника: адсорбенты (например активированный уголь) вводят сразу после промывания желудка и на более поздних сроках в дозе превышающей предполагаемое количество токсического вещества в 5-10 раз (обычно 20-30 г.); слабительные средства (применяют при отравлении веществом медленно всасывающемся в кишечнике, неэффективности или несвоевременности промывания желудка); прямое зондирование кишечника и введение специальных растворов (кишечный лаваж).
2. Ускорение выведения токсического вещества из организма:
Форсированный диурез: компенсация гиповолемии и водная нагрузка: плазмозамещающие растворы (например полиглюкин), 5% раствор глюкозы в объеме 1-1,5 литра. Введение диуретика: фуросемид 80-200 мг. внутривенно.
II Симптоматическая терапия – поддержание жизненно важных функций.
Дата добавления: 2015-08-10; просмотров: 40 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Острые осложнения при применении психотропных средств | | | Ведение больных со среднетяжелым обострением |