Гемофілія

Назва складається з двох слів: haima – кров і philia – схильність. Це спадковий геморагічний діатез, найбільш часто зустрічається, обумовлений генетичним дефіцитом або молекулярною аномалією прокоагулянта факторів VIII або IX. Дефіцит успадковується як рецесивна, щеплена з Х-хромосомою ознака. Розрізняють гемофілію А – дефіцит VIII фактора (антигемофільного глобуліну), гемофілію В – дефіцит фактору IX (плазмового компонента тромбопластину, фактору Крістмаса). Деякі автори виділяють гемофілію С, зустрічається рідко, пов’язаний з дефіцитом фактору XI. Дуже рідко зустрічається конкомітована гемофілія (одночасний дефіцит VIII і IX факторів, часто супроводжується порушенням кольорового зору).

Гемофілія проявляється виключно у осіб чоловічої статі, які успадковують змінену хромосому від своїх матерів, у яких симптоми захворювання відсутні. Усі дочки хворих на гемофілію є носіями захворювання, в той час як сини здорові. Діти жінок гетерозигот мають рівні шанси отримати патологічну хромосому, тобто можуть бути хворі на гемофілію сини і дочки кондуктори і здорові сини і дочки (на 50%). Шлюб жінки носія і хворого на гемофілію може дати гомозиготну дочку з усіма ознаками захворювання, що буває нечасто.

Частота гемофілії А (за даними ВООЗ): ½-1 випадок на 10,000, а гемофілії В 4-5 осіб на 1,000000 новонароджених хлопчиків.

Близько 70-75% хворих мають спадкову обтяженість по гемофілії, 25-30% приходиться на спорадичні випадки. Росту захворюваності гемофілії немає.

Важкість геморагічних проявів при гемофілії корелює зі ступенем дефіциту фактора VIII або IX в плазмі: від 0 до 1% при вкрай важкій формі; 1-2% при важкій; 2-5% при середньоважкій; вище 5 при легкій; вище 25% при латентній формі гемофілії. Нормальна кількість VIII фактору – 50-100%.

Клініка. Для гемофілії характерний гематомний тип кровоточивості, пов’язаний з травмою, при важких формах – з мікротравмою. Обов’язковими елементами геморагічного синдрому при гемофілії є крововиливи в великі суглоби кінцівок (гемартрози), міжм’язові, внутрішньом’язові і глибокі підшкірні гематоми, значні та тривалі кровотечі при порізах. Рідше спостерігаються ниркові кровотечі – гематурії, позаочеревинні гематоми, крововиливи в органи черевної порожнини, шлунково-кишкові кровотечі, внутрішньочерепні крововиливи.

Клініка гемофілії має вікову еволюцію. Перші прояви хвороби виникають на першому році у ²/₃ хворих, на 2-3 році – у ⅓ хворих і рідко після 7 років. При народженні можуть спостерігатися великі кефалогематоми, глибокі підшкірні крововиливи, пізні кровотечі з пупкового канатику. Є свідчення про позитивну дію материнського молока, який містить тканинний тромбопластин, який підтримує згортання крові, тому у дітей які знаходяться на грудному вигодовуванні до 6-місячного віку клініка гемофілії відсутня. Частіше всього клініка гемофілії розпочинається у віці 6-9 місяців (кровотечі з ясен при прорізуванні зубів, підрізанні вуздечки язика, зі слизової ротової порожнини, травмованою іграшкою). Далі, коли дитина починає вставати, рухатися, падати, виникають крововиливи на лобі, сідницях по типу гематом. Не спровоковані або викликані мікротравмами геморагії спостерігаються у хворих з вкрай важкою та важкою формами гемофілії. Інколи хвороба виявляється при першому внутрішньом’язовому щепленні або введенні ліків, які можуть стати причиною розвитку великої міжм’язової гематоми. На 2-3 році з’являються інколи носові кровотечі, кровотечі в суглоби при важкій формі хвороби. Крововиливи у великі суглоби нижніх і верхніх кінцівок є основним симптомом гемофілії; при середньоважкій формі гемофілії вони з’являються на 4-6 році життя; при легкій формі, як правило, відсутні. Частіше уражаються колінні суглоби, потім ліктьові; рідше гомілково-ступневі, променево-зап’ясткові, плечові, кульшові. Зрідка крововиливи в мілкі суглоби кистей і стоп, міжхребцеві суглоби. У кожного хворого, в залежності від віку і важкості хвороби, уражаються від 1 до 8 суглобів.

Крововиливи в суглоб з’являються в результаті травми. Через 6-10 годин раптово з’являється різкий біль в суглобі, нерідко дуже сильний, хворі плачуть, підтримуючи ногу руками, відмовляються від їжі, не можуть спати. Підвищується температура, розвивається асептичне запалення. Суглоб збільшується в об’ємі, приймає частіше кулеподібну форму, шкіра над ним гіперемована і гаряча на дотик, при великих крововиливах визначається флюктуація. Характерне швидке (за декілька годин) послаблення болю після першої достатньої трансфузії кріопреципітату і практично раптове при одночасній евакуації крові з суглобу.

Клінічно необхідно розрізняти наступні різновидності суглобових уражень при гемофілії:

а) гострі гемартрози – первинні і рецидивуючі;

б) синовіїти гострі, підгострі, хронічні;

в) хронічні геморагічно-деструктивні остеоартрози

Окрім, внутрішньосуглобових пошкоджень у деяких хворих виявляються ураження кісток у вигляді екзостозоподібних кісткових утворень, периостальних осифікуючих гематом, кіст і псевдопухлин — псевдосарком. Останні призводять до деструктивних змін, симулюючих пухлини з можливими патологічними переломами кісток, стисненню нервових стовбурів, крупних судин, що може призвести до гангрени кінцівки. Часті і інші ускладнення з боку опорно-рухового апарату (підвивихи, контрактури, укорочення ахіллового сухожилка). У частини хворих може бути синдром гіпофосфатемічної остеомаляції, при якому остеопороз поєднується з дефектною кальцифікацією хрящів і кісток.

Крововиливи в м’які тканини займають друге місце серед геморагічних проявів при гемофілії. Внутрішньом’язові та інші внутрішньотканинні гематоми, які характеризуються тим, що кров яка вилилась тривалий час може залишатись рідкою, проникає в тканину по фасціях. Вираженість крововиливів значно переважає ступінь нанесеної травми. На відміну від здорових людей, розріз гематоми у хворих на гемофілію усугубляє пошкодження, сприяючи підсиленню кровотечі. Посля замісної терапії, кров яка вилилась дуже швидко реабсорбується. Гематоми м’яких тканин в ділянці шиї і середостіння небезпечні для життя хворого в зв’язку з можливим розвитком гострої непрохідності дихальних шляхів. Нерідко розвиток внутрішньотканинних гематом супроводжується ускладненнями: стисненням м’язів, нервів, кровоносних судин, що може викликати ішемію, параліч, контрактуру, біль.

Важкі для діагностики крововиливи в ділянці живота, позаочеревинні гематоми і крововиливи в клубово-крижовий м’яз. Поява болю в ділянці живота справа, ригідність м’язів, підвищення температури, помірний лейкоцитоз у хворих на гемофілію можуть бути обумовлені ретроперитонеальним крововиливом, а не тільки гострим апендицитом. Окрім того, при позаочеревинних гематомах швидко наростає анемія, а в ділянці крововиливу визначається щільне болюче утворення, яке, на відміну від апендикулярного інфільтрату, виявляється лише через декілька годин від початку геморагічного епізоду. Крововилив в брижу, сальник і, особливо, субсерозні геморагії в стінку кишки імітують різні гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, так як перебігають з підвищенням температури тіла, нейтрофільним лейкоцитозом, перитонеальними симптомами. Єдиним орієнтиром в подібних ситуаціях може бути ефективність інтенсивної замісної терапії протягом перших годин після початку абдомінальної катастрофи.

Профузні шлунково-кишкові кровотечі при гемофілії можуть бути спонтанними, але часто вони обумовлені прийомом препаратів, які викликають ерозування слизової оболонки шлунку і одночасно блокують гемостатичну функцію тромбоцитів. Іншим джерелом кровотеч служать виразки шлунку або 12-палої кишки.

Характерною рисою гемофілії – тривалі, які повторно відновлюються небезпечні для життя кровотечі при травмах і операціях. Багатоденні анемізуючі кровотечі спостерігаються з місць порізів шкіри і слизових (рвані рани набагато небезпечні, ніж лінійні порізи), при видаленні зубів, особливо ІІІ моляра, порожнинних операціях. Кровотечі часто виникають не зразу після травми, а через 1-5 годин. Тому, будь-які хірургічні операції хворим на гемофілію повинні проводитись під достатнім захистом антигемофільними препаратами. При достатньому прикритті антигемофільними препаратами будь-які операції у хворих на гемофілію можуть пройти без ускладнень.

Видалення зубів, особливо молярів, повинне проводитись під загальним наркозом і прикриттям антигемофільними препаратами в середніх дозах. Тонзилектомія при гемофілії набагато небезпечною, ніж порожнинні хірургічні втручання.

Неврологічні ускладнення у хворих на гемофілію можуть бути різноманітними по вираженості в залежності від локалізації кровотеч, швидкості їх розвитку і ефективності замісної терапії. Внутрішньочерепні кровотечі, є однією з причин смерті хворих на гемофілію, в 70% випадків вони закінчуються летально. При відсутності в анамнезі травми голови будь-які ознаки, які вказують на підвищення внутрішньочерепного тиску, є показником до термінової замісної терапії. Важлива початкова оцінка стану свідомості і орієнтації. Вслід за наростаючим неспокоєм, блюванням, скаргами на головний біль з’являються стовбурові симптоми: горизонтальний і вертикальний ністагм, анізокорія, розлади ритму дихання і серцевих скорочень. Важлива однаковість зіниць і їх реакція на світло. Розширена, слабко реагуюча на світло зіниця може бути ранньою ознакою внутрішньочерепної гематоми. Оцінка судин очного дна на наявність спонтанних венозних пульсацій і геморагії. Втрата раніше існуючої венозної пульсації є доказом підвищеного внутрішньочерепного тиску.

Необхідно відмітити, що в даний час домінують ускладнення імунного і вірусно-імунного генезу. Можлива поява в крові хворих у високих титрах імунних інгібіторів фактору VІІІ або IX, тобто поява інгібіторних гемофілій. При цьому трансфузійно-замісна терапія втрачає свою ефективність, так як антигемофільний фактор, що вводиться інактивується інгібітором. Запідозрити наявність в плазмі хворого інгібітору можна по відсутності або недостатньому ефекту антигемофільних препаратів, відсутність наростання дефіцитного фактору в плазмі хворого. Прямим доказом наявності в плазмі хворого інгібітіру фактору VIII або ІX є здатність цієї плазми в малих кількостях значно подовжувати час рекальціфікації нормальної плазми. Можливий розвиток імунної тромбоцитопенії, лейкопенії, еозинофілії, гемолітичної анемії. Виникненню гемолізу може сприяти те, що ≈19% хворих на гемофілію резус-негативні. Виникає високий ризик зараження хворих вірусами гепатиту В, С, лімфотропними вірусами, ВІЛ-інфекцією.

Дата добавления: 2015-07-25