Необычной реакции на прививку.

1. Диагноз ___ _ Корь _____________________________________________
2. Фамилия, Имя, Отчество __ Иванцов Саша ___________________

_______________________________________ 3. Пол __ М_ ______________

4. Возраст (для детей до 14 лет – дата рождения) _________________________

5. Адрес, населенный пункт _ Москва _район ____________________________

улица Бакулева ________дом № 10 ________кв.№__ _ 254 ____

____________________________________________________________________

6. Наименование и адрес работы (учебы, детского учреждения) _____________

школа №51, класс 5 «А» _______________________________

7. Даты:

заболевания _ 5 мая ________________________________

первичного обращения (выявления)___________ 6 мая. ________________

установления диагноза ___________ 6 мая ____________________________

последнего посещения детского учреждения, школы ______ 3 мая ____________

госпитализация_____________________________________________________

8. Место госпитализации ____________________________________________

9. Если есть отравление – указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший

__________________________________________________________________

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения выявление и наблюдение за контактными детьми изоляция больного ребенка, наблюдение, текущая дезинфекция, беседа _______________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ______ 6 мая. _________

Фамилия сообщившего___ Петров _______________________________________________

Кто принял сообщение ___ Иванов _______________________________________________

12. Дата и час отсылки извещения 6 мая.. 16.30 ___________________________

Подпись пославшего извещение _____________________________________________________

Регистрационный № ______________ в журнале ф. № _____________ санэпидстанции

Подпись получившего извещение ____________________________________________________

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а так же при изменении диагноза.

Посылается в санэпидемстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещение составляется так же на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

Контактный ребенок в семье - сестра

Фамилия, имя, дата рождения сестры Иванцова Катя ____________

Номер д/с, группы, который посещают контактные д/с № 190, Группа №4

Сестра против кори привита по возрасту ___________________________

№ 46

Код формы по ОКУД........

Код учреждения по ОКПО.....

Медицинская документация

МИНЗДРАВ СССР Форма № 058/у

Наименование учреждения Утв. Минздравом СССР 04.10.80 № 1030

ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ

Об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении,

Дата добавления: 2015-07-20