Очищення кишечника.

Для зниження вмісту аміаку рекомендуються клізми або застосування проносних засобів для очищення кишечника. Важливо забезпечувати спорожнення кишечника не менше 2 разів на день. З цією метою призначається лактулоза (Дюфалак, Нормазе) по 30-50 мл всередину кожну годину до появи діареї, потім по 15-30 мл 3-4 рази на день. Для використання в клізмі розводять 300 мл сиропу препарату в 700 мл води і заповнюють усі відділи товстого кишечника. Перед випискою пацієнта зі стаціонару дозу лактулози слід зменшити до 20-30 мл на ніч з можливою подальшою відміною на амбулаторному етапі.

3. Антибактеріальна терапія.

Неоміцин 1 г всередину 2 рази на день; метронідазол 250 мг всередину 3 рази на день; ампіцилін (Ампіциліну тригідрат) по 0,5 г 3-4 рази на день або ванкоміцин (Ванкоцін) 1 г всередину 2 рази на день. Препарати застосовуються під контролем функції нирок. Пацієнтам з печінковою недостатністю 3 і 4 стадій рекомендується катетеризація сечового міхура.

4. При гіпоглікемії і гіпокаліємії 10% розчин глюкози вводиться в / в зі швидкістю 100мл/час з хлористим калієм (40ммоль/л), але при різко вираженій гіпоглікемії використовується 25-40% розчин глюкози.

5. При гіпераммоніємії використовується орнитин (Гепа-Мерц). Препарат виявляє гепатопротекторну дію. Утилізує амонійні групи у синтезі сечовини (орнітиновий цикл), знижує концентрацію аміаку в плазмі. Сприяє нормалізації КОС організму. Застосовується всередину, в/м, в/в (струминно, краплинно). Всередину - по 3-6 г 3 рази на день після їжі. Парентерально - попередньо розчиняючи 2 г в 10 мл води для ін'єкцій: в / м - по 2-6 г на добу; в / в струминно - по 2-4 г на добу; кратність введення - 1-2 рази на добу. При необхідності - в / в крапельно: 25-50 г препарату розводять у 0,5-1,5 л 0.9% розчину NaCl, 5% розчину глюкози або дистильованої води. Максимальна швидкість інфузії - 40 крап./хв. Тривалість лікування визначається динамікою концентрації аміаку в крові та станом хворого. Курс лікування можна повторювати кожні 2-3 міс.

При гіпераммоніємії також рекомендується введення цинку сульфату (Цинктерал) внутрішньо перед їжею (дорослим 0,4-1,2 г на добу в 3 прийоми).

6. Якщо у пацієнта спостерігається виражене рухове занепокоєння і прояв печінкової енцефалопатії, то в якості седативного засобу йому можна призначити галоперидол.

При наявності ознак ураження ЦНС слід уникати призначення бензодіазепінів. Однак, якщо хворий перестав вживати алкоголь і у нього є симптоми печінкової енцефалопатії, то можна застосовувати бензодіазепіни в комбінації з лактулозою та іншими препаратами для лікування енцефалопатії.

Пацієнти, з печінковою енцефалопатією 3 і 4 ступеня важкості повинні проходити лікування в реанімації. У них високий ризик аспірації. Тому їм необхідно провести профілактичну ендотрахеальну інтубацію.

Виписати пацієнта зі стаціонару можна тільки після того, як стабілізуються вага, стан ЦНС, буде підібрана адекватна доза діуретиків.

Прогноз при печінковій недостатності

При усуненні причини, що викликала печінкову недостатність, можна зменшити прояви печінкової енцефалопатії.

Печінкова енцефалопатія 4 стадії (кома) призводить до фульмінантної печінкової недостатності, яка закінчується летальним результатом, незважаючи на проведену терапію, у 80% випадків.

При розвитку печінкової енцефалопатії летальність досягає 80-90%

6.Матеріали щодо методичного забезпечення заняття.

6.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, задачі, тести.

Контрольні питання:

1. Дайте визначення синдрому гострої печінкової недостатності.

2. Перелікуйте етіологічні чинники гострої печінкової недостатності.

3.Які типи печінкової коми розрізняють?

4. Які клінічні критерії гострої печінкової недостатності?

5. Перелікуйте основні нервово-психічні симптоми печінкової недостатності.

6.Які ускладнення гострої печінкової недостатності?

7.Яка діагностична програма у хворих на гостру печінкову недостатность?

8.Яка невідкладна допомога повинна надаватися на догоспітальному етапі?

9. Перелікуйте основні принципи терапії гострої печінкової недостатності.

10. Які критерії ефективності лікування гострої печінкової недостатності?

Тестові завдання:

1. У хворого на гострий гепатит В, на 6-й день перебування у стаціонарі лікуючий лікар відмітив: сонливість вдень, безсоння вночі, порушення орієнтації в часі, носову кровотечу. При огляді: t⁰-38,7⁰С, АТ-95/60 мм.рт.ст., ЧСС-86 в 1 хвилину. Шкірні покриви та склери інтенсивно жовті. Язик-вологий, обкладений білим налетом. Живіт м’який. Печінка по краю реберної дуги. Пальпується нижній полюс селезінки. Сеча темна. Який невідкладний стан розвивається у хворого?

A *Гостра печінкова недостатність

B ДВЗ-синдром

C Кишкова кровотеча

D Інфекційно токсичний шок

E Уремічна кома

2. Чоловік 47 років страждає алкогольним цирозом печінки. На протязі останніх трьох діб стан погіршився: свідомість запаморочена, посилилася жовтяниця, з’явилися судоми. Основний причинний фактор виникнення ускладення у хворого?

A *Накопичення аміаку в сироватці крові

B Підвищення кількості білірубіну в крові

C Підвищення холестерину в крові

D Гіпопротеїнемія

E Анемія

3. Чоловік 50 років поступив в реанімаційне відділення у важкому стані. При огляді: свідомість відсутня, шкіра та склери жовті. Аміачний запах з рота. Дихання аритмічне. Тони серця приглушені. Тахікардія 120 на 1 хв. АТ 90/60 мм рт. ст. Гепатоспленомегалія. Асцит. На шкірі – геморагії. АСТ = 18 ммоль/л, АЛТ – 2,1 ммоль/л. Загальний білірубін 330 мкмоль/л, К–3,0 ммоль/л. Ваш діагноз?

A *Гостра печінкова недостатність

B Колапс

C Кардіогенний шок

D Гостра ниркова недостатність

E Діабетична кома

4. Хворий 60 років. При госпіталізації скаржився на загальну слабість, болі в животі, жовтяницю. Об'єктивно: свідомість затьмарена, виражена жовтяниця, гепато- і спленомегалія, печінковий запах з рота. Білірубін 300 ммоль/л, за рахунок непрямої фракції, АлАТ-10,2 ммоль/год/л, сечовина-8,5 ммоль/л, креатинін-0,2 ммоль/л. Який діагноз?

A * Гостра печінкова енцефалопатія.

B Іктерогеморагічна форма лептоспірозу

C Харчове бактеріальне отруєння

D Отруєння чотирьохлористим вуглецем (отруєння сурогатами алкоголю)

E Пухлина фатерового соска

5. Хворий 48 років в непритомному стані доставлений до лікарні. В анамнезі – зловживання алкогольними напоями на протязі 26 років. Останні 7 років лікувався з приводу алкогольного цирозу печінки, на протязі попередніх 5-ти днів зловживав алкоголем. При огляді: шкіра бліда, на тулубі „судинні зірочки”, печінковий запах з роту, язик обкладений коричневим нальотом. Розширення підшкірних вен передньої стінки живота (caput medusae). Наявність вільної рідини

у черевній порожнині. Гепатомегалія. Спленомегалія. Набряки нижніх кінцівок. Яке ускладнення цирозу печінки виникло у хворого?

A * Гостра печінкова недостатність

B Гіпоглікемічна кома

C Гострий інфаркт міокарду

D Прободіння виразки шлунка

E Гостра шлунково-кишкова кровотеча

6. У хворої 58 років з великовузловим цирозом печінки з’явився біль в правому підребер’ї, загальна слабкість, нудота, часті носові кровотечі. Об’єктивно: шкіра жовтянична, геморагічний висип на шкірі, печінка +2см, край гострий. В аналізі крові: гіпопротеінемія – 50 г/л загального білка, альбумінів –30. Яка причина геморагічного синдрому?

A * Печінково-клітина недостатність

B Портальна гіпертензія

C Гіповітаміноз В

D Тромбоцитопенія

E Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання

7. У хворого на фоні цирозу печінки після вживання алкоголю з’явились такі симптоми: головний біль, блювота, відраза до їжі, безсоння, жовтяниця, “печінковий” запах з рота, здуття живота. Про яке ускладнення цирозу печінки можна подумати?

A. * Печінково-клітинна недостатність

B. Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу

C. Портальна гіпертензія

D. Гостра виразка шлунка

E. Холестаз

8. Стан хворої А., яка знаходиться у клініці з приводу гострого вірусного гепатиту В, погіршився після стресу та порушення дієти: з’явилася блювота, яка не приносить полегшення, біль голови,. біль у правому підребер’ї, різко наросла жовтяниця..Під час огляду збуджена, t-39⁰С, PS 80 за хв. Зменшилися розміри печінки (нижній край визначається на 1 см вище реберної дуги). Менінгеальні знаки сумнівні. Ваш діагноз?

A *Гостра печінкова недостатність.

B Гостра ниркова недостатність.

C Гостра наднирникова недостатність.

D Інфекційно – токсичний шок.

E Лептоспіроз.

9. Хворий С., 44 років, скаржиться на слабкість, нудоту, поганий апетит, помірну жовтушність шкіри, набряки на ногах, задишку. На шиї та верх-ній частини грудей - висипи у вигляді “павучків” червоного кольору. При перкусії живота – тупість. Протромбіновий індекс – 64\%. Вкажіть причину зниження протромбінового індексу.

A * Підгостра печінкова недостатність

B Гостра печінкова недостатність

C Гостра ниркова недостатність

D Гостра серцева недостатність

E Гостра судинна недостатність

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти упідручниках:

- основна:

1. Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДКФ, 2006.-С. 511-515.

2. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів /за ред. д-ра мед. наук, проф. Ю.М. Мостового. – 4-е вид., доп. і перероб. - Вінниця, 2002. – С. 251-265.

3. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Рук. В 3 т. Т. 3 – 2-е изд., перераб. и доп. – Мн.: Выш. шк.; Витебск: Белмедкнига, 1997. –С. 352-375.

4. Наказ МОЗ України від 13 червня 2005р. №271 Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Гастроентерологія».

-додаткова:

1. Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапія. Харьков: Факт-2001.-С. 132-155.

2. Губергриц Н.Б. Хронические гепатиты и циррозы печени. - Киев, 1995. – С. 265-278.

6.3. Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми

заняття.

№№ п.п.	Основні завдання	Вказівки	Відповіді
1.	Визначення печінкової недостатності	Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДКФ, 2006.-С. 511-515.	Печінкова недостатність - симптомокомплекс, який характеризується порушеннями функцій печінки різного ступеня враженості (від легкого до важкого - печінкової коми) внаслідок гострого або хронічного пошкодження її паренхіми (гепатоцитів).
2.	Прояви гострої печінкової недостатності.	Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДКФ, 2006.-С. 511-515.	- недовготривалий анамнез захворювання. - пацієнти достатнього харчування. - розміри печінки зменшені. - селезінка не збільшена. - судинні «зірочки» на тілі хворого відсутні. - симптоми енцефалопатії розвиваються в ранні терміни від початку захворювання. - на тлі основного захворювання виникає жовтяниця. - асцит після появи печінкової енцефалопатії розвивається пізно.
3.	Загальні принципи ведення хворого з гострою печінковою недостатністю:	Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДКФ, 2006.-С. 511-515.	1. Індивідуальний пост медсестри. 2. Моніторування сечовиділення, цукру крові і життєвих функцій кожну годину. Двічі на день контроль сироваткового калію. Щодня - аналіз крові, визначення вмісту креатиніну, альбуміну; оцінка коагулограми. 3. Не вводити в / в фізіологічний розчин. 4. Профілактика пролежнів.

7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.

Задачі.

1. Хворий 38 років, доставлений у лікарню без свідомості. Із анамнезу: працює в хімічному цеху. Напередодні, після роботи вживав алкоголь. Через 6 годин з’явився головний біль, нудота, блювання, рідкий стілець із специфічним запахом, епілептиформні припадки. Об’єктивно: зіниці розширені, сухожильні рефлекси відсутні, шкірні покриви жовтушні з множинними петехіальними висипками і крововиливами. ЧД–26 в 1 хв., пульс 112 уд./хв., АТ–70/40 мм рт. ст. Печінка виступає з-під реберної дуги на 5 см. У крові різко збільшений рівень білірубіну, підвищена активність АлАТ, АсАТ.

1. Який попередній діагноз?

2. Яку невідкладну допомогу потребує хворий?

2. У юнака 21 року, хворого на хронічний вірусний гепатит С, з’явилися ейфорія, дезорієнтація, які змінилися сонливістю, сплутаною свідомістю, на шкірі - геморагічні висипання, носова кровотеча, з рота - солодкий запах.

1. Яке ускладнення найбільш вірогідне?

2. Яку невідкладну допомогу потребує хворий?

3. Хворий 55 років був прооперований з приводу холедохолітіазу. Через 3 доби з’явилася апатія, головний біль, анорексія, прогресивно наросла жовтяниця, що супроводжувалася інтенсивною шкірною сверблячкою. Спостерігаються крововиливи у склери та кон’юнктиви, задишка, тахікардія, сонливість, ''печінковий'' запах із рота.

1. Який механізм появи даного ускладнення?

2. Які лікувальни заходи необхідно вжити у даному випадку

8.Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:

8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час практичного (лабораторного) заняття:

n Дати заключення щодо загального аналізу крові;

n Дати заключення щодо аналізу маркерів цитолізу;

n Дати заключення щодо УЗД органів черевної порожнини;

n Дати заключення щодо результатів КТ органів черевної порожнини;

9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями, навичками:

9.1. Методика виконання роботи, етапи виконання.

● оцінка рівня теоретичних знань: усна або письмова відповідь на 1-2 питання по засвоєній темі;

● трактувати заключення УЗД органів черевної порожнини;

● самостійна робота (курація хворих в ургентних відділеннях лікарні, палатах інтенсивної терапії, реанімаційному відділенні): огляд, фізикальне обстеження хворих, оцінка клінічного стану та динаміки стану хворих, участь в інструментальних методах обстеження хворих, ведення методичної документації;

● колективний розбір хворих: формування клінічного діагнозу, вибір тактики ведення та лікування хворого;

● вирішення ситуаційних задач за темою заняття.

10. Матеріали для самоконтролю оволодіння знаннями, вміннями, навичками, передбаченими даною роботою.

10.1. Тести різних рівнів (або тести, які входять до складу банку для рек­торського контролю).

1. Хвора 24 років госпіталізована в гастроентерологічне відділення з діагнозом «хронічний гепатит з високим ступенем активності». На 5-й добі перебування у стаціонарі хвора увійшла у сопорозний стан, різко підсилилась жовтяниця, печінка зменшилась у розмірах, тремор кінцівок. АТ 95/60 мм рт.ст., пульс —110 уд/хв., ритмічний. Що розвинулось у хворої?

А. Субарахноїдальний крововилив.

В. Гостра печінкова недостатність.

С. Гіпоглікемічна кома.

Д. Колапс.

Е. Уремія.

2. Хвора 24 років госпіталізована в гастроентерологічне відділення з діагнозом «хронічний гепатит з високим ступенем активності». На 5-й добі перебування у стаціонарі хвора увійшла у сопорозний стан, різко підсилилась жовтяниця, печінка зменшилась у розмірах, тремор кінцівок. АТ 95/60 мм рт.ст., пульс —110 уд/хв., ритмічний. Для підтвердження діагнозу необхідно провести:

А. Ультразвукове дослідження печінки.

В. Рентгенівську комп'ютерну томографію голови.

С. Визначення трансаміназ та показників азотистого обміну.

Д. Електрокардіографію.

Е. Фіброгастродуоденоскопію.

3. Патогномонічним симптомом гострої печінкової недостатності є:

А. Підвищення рівню глюкози крові.

В. Зниження рівню.

С. Підвищення рівню АСТ, АЛТ.

Д. Підвищення рівню К+ і Na+.

Е. Підвищення рівню лімфоцитів.

4. Хворий 53 р. у сопорі. Об-но: шкіра іктерична, АТ 90/60 мм.рт.ст., печінковий запах з рота, ністагм, маячіння, дихання Кусмауля, асцит. Печінка + 7 см, щільна, болюча, Нв 94 г/л, тромбоцити 72х109/л., глюкоза крові 10 ммоль/л, білірубін 678 мкмольл, АСТ 3,2, АЛТ 3,0 мкмоль/л, креатинін 140 мкмоль/л. УЗД – “обрублена” судинна сітка, паренхіма дифузно ущільнена. Ваш діагноз?

A.Печінково-клітинна недостатність.

B.Анемічна криза.

C.Діабетична кома.

D.Уремічна кома.

E Гіпотонічна криза.

5. Хворий С., 58 р.. стан вкрай важкий, дезорієнтований у часі, просторі, приступи збудження з маренням і наступною сонливістю, порушення координації рухів, “хлопаючий” тремор пальців рук і ніг, жовтяниця, печінковий запах з рота. У крові: ШОЕ 48 мм/год, еритр. 2,8х1012/л, заг. білірубін 295 мкмоль/л, АСТ 2,4 ммоль/годл, АЛТ 3,0 ммоль/годл. Ваш діагноз?

A.Печінкова кома.

B. Уремічна кома.

C. Інфаркт міокарду.

D. Ішемічний інсульт.

E.Тромбоемболія легеневої артерії.

6. Хворий 56 р., впродовж 6 років страждає цирозом печінки, поступив в реанімаційне відділення в ступорозному стані. Об-но: жовтяниця, печінковий запах з рота, ністагм, дихання Кусмауля. Печінка + 7 см, щіль_на, болюча. Нв 80 г/л, тромбоцити 68х109/л., заг.білі_рубін 420 мкмольл, креатинін 267 мкмоль/л, сечовина - 13 ммоль/л. Яке ускладнення розвинулось у хворого?

A.Тромбоз ворітної вени.

B. Гостра ниркова недостатність.

C. Анемічна криза.

D.Печінково-клітинна кома.

E. Підпечінкова жовтяниця.

7. Хворий Т., 52 років, сонливий, загальмований. З роту „печінковий” запах, була тричі рвота. Хворіє виразковою хворобою шлунку. 2 місяці тому по поводу шлункової кровотечі лікувався, були гемотрансфузії. Стан важкий, інтенсивна жовтяниця, на слизових оболонках геморагії. Печінка визначається вище реберної дуги. Пульс 110 на хвилину. АТ – 90/60 мм рт.ст. Вкажіть найбільш невідкладний стан.

A.Дегідратаційний шок.

B. Інфекційно-токсичний шок.

C. Гостра ниркова недостатність.

D. Гостра печінкова енцефалопатія.

E. Гостра дихальна недостатність.

8. У хворого 64 р. з гострим гепатитом В лікар під час обходу відмітив емоційну слабкість, наростання інтенсивності жовтяниці, печінковий запах з рота. Хворий скаржиться на біль голови, нудоту, безсоння вночі. Об’єктивно: температура тіла – 38,20С, р-114 в/, геморагії на шкірі тулуба, кінцівок, післяін’єкційні гематоми, зменшення розмірів печінки. Лейкоцити крові – 12·109/л, протромбінований індекс – 65\%. Про яке ускладнення можна думати?

A ДВЗ-синдром.

B. Гостра ниркова недостатність.

C. Гостра печінкова енцефалопатія.

D. Інфекційно-токсичний шок.

E. Менінгоенцефаліт.

9. Хворий, 47 р., 4 роки лікується з приводу алкогольного цирозу печінки. Після вживання алкоголю стан різко погіршився: розвинулась жовтяниця, нудота, блювання, свідомість затьмарена. Рs – 62 за 1 хв., АТ 90/60 мм рт.ст. Діяльність серця ритмічна, живіт здутий, печінка +2 см. Загальний білірубін 180 ммоль/л, АЛТ – 2,8, АСТ – 3,0. Для інфузійної терапії необхідно використати:

A. 5% розчин глюкози, орніцитіл.

B. Фізрозчин, орніцитіл.

C.Реополіглюкін.

D. Поліглюкін.

E. Відмиті еритроцити.

10. Хворий С., 53 років, доставлений машиною швидкої допомоги. Хворий загальмований, апатичний, мова повільна, сплутана. Присутній запах алкоголю. Шкірні покриви і слизові оболонки – жовтушні. Тахікардія. Печінка м’яка, виступає на 1 см з-під краю реберної дуги. В крові – лейкоцитоз, підвищення рівня амінотрансфераз, гіпербілірубінемія, зниження рівня лужної фосфатази, протромбіну. Цукор крові – 6,8 ммоль/л. Яка найбільш вірогідна патологія, що зумовлює таку картину?

A. Гостра печінкова недостатність

B. Гіперглікемічна кома

C. Гіпоглікемічна кома

D. Алкогольний делірій

E. Ниркова недостатність

11. Тема наступного заняття: «Ведення хворого з гострою нирковою недостатністю»

1.Завдання для УДРС та НДРС з теми наступного заняття:

- Підготувати доклад на тему: «Особливості перебігу печінкової енцефалопатії при хронічній печінковій недостатності»

Методичні рекомендації склала доц. Ковальчук Л.І..

---

Дата добавления: 2015-07-21