Стадии развития плодного яйца. 3 страница

51. Слабость родовой деятельности. Это такое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание и раскрытие шейки матки, продвижение плода по родовому каналу происходят замедленными темпами. Виды: Первичная – может быть патологический прелиминарный период фон готовности, сон по ФОЮ, ранняя амниотомия, родоусиление. Вторичная – нормальная родовая деятельность слабость – при открытии 8 см – фо6 готовности, родоусиление. Слабость потуг – недостаточность брюшного пресса – утомление женщины. Осложнения. ГСО (длительный безводный период); Затяжные роды (более 16 часов); Гипотонические кровотечения; Гипоксия плода. Диагностика слабости родовой деятельности: 1)Недостаточная маточная активность (сила, частота, продолжительность схваток) – гистерография. 2)Замедленная скорость раскрытия шейки матки – влагалищное исследование. 3)Замедленное продвижение плода по плоскостям таза. Лечение (профилактика): Клизма в санпропускнике (снижение АХ); Амниотомия; Сон по ФОЮ или электросон (при утомлении женщины); Спазмолитики; Родоусиление (При отрицательном эффекте – КС): Окситоцин 5 ЕД + 500 мл физраствора в/в капельно со скоростью 6 – 8 капель в минуту (струйно нельзя, иначе ПОНРП. Противопоказания для родоусиления: ПОНРП, патологический прелиминарный период, дискоординация родовой деятельности, предлежание плаценты, неправильное положение плода, утомление женщины, стеноз влагалища и ШМ. Лечение слабости потуг. Бинт Вербова. Родоусиление (в/в капельно). Если головка на тазовом дне – мед. Щипцы. Акушерские щипцы. Экстракция за тазовый конец (при тазовом предлежании). Пудендальная анестезия и эпизиотомия.

53. Общеравномерносуженный таз Особенности: Уменьшение всех размеров симметрично, Высота таза менее 9 см, Высота лона менее 5 см, Лонный угол менее 900, Подлонный угол – 1 поперечный палец, Боковая конъюгата Кернера 13 см, Ромб Михаэлиса симметричный, равномерно уменьшенный, Окружность таза более 85 см, Форма плоскостей: вход широкая часть, узкая часть, выход Особенности биомеханизма родов: стреловидный шов в одном из косых размеров (косой размер 10 см, а у головки 9,5 см); чрезмерное и раннее сгибание головки, малый родничок рано становится по проводной оси таза (проводящая точка); замедленное продвижение головки; отклонение головки к крестцу и угроза разрыва промежности; долихоцефалическая конфигурация головки. Поперечносуженный таз. Особенности: сужение всех поперечных размеров при нормальных или увеличенных прямых, вертикальное стояние крыльев подвздошных костей, увеличение прямого размера ромба и уменьшение его поперечного размера, высота таза более 9 см, высота лона более 5см, лонный угол менее 900, подлонный угол – 1 поперечный палец, окружность таза менее 85 см, уплощенный крестец и сближены ости седалищных костей, форма плоскостей – все продольные овалы. Внутренний поворот либо не происходит, либо в плоскости входа. Особенности биомеханизма родов: стреловидный шов в прямом размере входа (высокое прямое стояние головки). Стреловидный шов в плоскости широкой части в прямом размере (среднее стояние головки). Стреловидный шов в плоскости выхода в одном из косых размеров (переднебоковой асинклитизм); замедленное продвижение головки; отклонение головки к крестцу; родовая опухоль (проводниковая точка) на середине между большим и малым родничком.

54. Клинич. узкий таз – несоответствие размеров таза и плода. Проба Гисса-Мюллера: в период раскрытия 5-6 см на высоте схватки одну ладонь помещают на дно матки, а другой рукой проводят влаг. исслед. – оценивают происходит ли вставление головки в полость малого таза. Критерии: DS ставится в конце 1 периода при полном раскрытии маточ. зева и при отсутствии плодного пузыря, признак Вастена (после отхождения вод и фиксации головки во входе в малый таз ладонь положить на поверх-ть симфиза и скользить вверх, на область предлежащей головки. Если головка находится выше плоскости симфиза, то есть несоответствие м-ду головкой и тазом), признакЦангемейстера (Ж на боку, тазомером измеряют наружную конъюгату, затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на выдающуюся часть головки плода, если этот размер больше конъюгаты, то есть несоот-вие м-ду головкой и тазом) Тактика – кесарево сечение. Причины. Крупный плод, таз – либо N, либо суженный. Прогнозирование – УЗИ.

55-59. Разрыв ш/м 3 ст. 1- не более 2х см. 2- >2 см, но не достигающая свода, 3 - доходят до свода вагины и переходят его. Клиника - от без симптомов до сильного кровотечения. Ну-жен осмотр ш/м в зеркалах после 3 периода. Ослож.: послеродовая язва, грубые рубцы, эрозии, выворот ш/м. Лечение: наложить швы, прошить верхний угол разрыва, слизистую шейки матки не прошивать. Разрыв матки. С-мы угрожающего: возникают при мех. препятствиях к изгнагнию плода. Чаще у повторно- и многорожавших. Сильная род. деят-ть, резко болезеннные схватки, ниж. сегмент истончен и болезненный при пальпации. Погранич. кольцо на уровне пупка. Круглые связки матки напряжены и болезненны. Отек краев зева, вагины и промежности. Затруднение мочеиспускания. Нерподуктивные потуги. Совершившийся: острая боль в животе, прекращение родовой деятельности, шок и нарастающая кровопотеря. С\б плода нет. При возник. с-мов сразу прекратить род. деятельность. Если уже - экстирпация. Разрывы промежности. 3 степени: 1 - наруш. задней спайки, а м-цы целые. Кетгут на слизистую вагины, шелковые на кожу пром-ти на расст. 1 см. 2 - наруш. кожа, м-цы пром-ти, стенки вагины. Шов на верх. угол раны, затем кетгут на м-цы, на слиз. вагины, шелк на кожу. 3 - +разрыв ануса и стенки прямой кишки. Зашить стенку прямой кишки, сфинктер, затем как 2 степень. При наложении швов вблизи уретры - в нее ввести металл. катетер. Уход - обсушивают стериль. тампоном, обработать йодом. Швы снимать на 5-7 день.

Разрыв матки. Теории возникновения. Механическая теория Бангля – несоответствие размеров Гистопатическая теория Вербова и Шанова – дистрофические изменения в матке (ОАА, рубцы, воспалительные заболевания, инвазия трофобласта, эндометриоз, новообразования и др.). Инфекционная теория – присоединение инфекции во время беременности (хламидиоз, кандидоз, вирусная инфекция, микоплазмоз), что ведет к постепенному расплавлению миометрия (хроническая персистирующая инфекция). Классификация по Персианинову. По этиологии: а) типичные (соответствуют механической теории) б) атипичные (соответствуют гистопатической теории) в) комбинированные По патогенезу: а) самопроизвольные б) насильственные

По клиническому течению: а) риск разрыва б) угрожающий разрыв в) начавшийся разрыв г) совершившийся разрыв – полный - неполный (целая висцеральная брюшина) - разрыв по рубцу - зияние рубца По локализации: а) в теле б) в дне в) в нижнем сегменте По времени возникновения в беременности: а) в родах б) после родов Клиника. 1 степень – группа риска. 2 степень – угрожающий разрыв матки. 1.Схватки частые, болезненные, но не судороги. 2.Контракционное кольцо на уровне пупка, косо 3.Болезненность при пальпации нижнего сегмента, нижних связок 4.Преждевременные и непродуктивные потуги при подвижной над входом в малый таз головке 5.Задержка мочеиспускания 6.Отек ШМ, переходящий на влагалище, наружные половые органы. 3 степень – начавшийся разрыв. 1.Судорожные схватки, болезненные 2.При пальпации резкая болезненность живота 3.Кровянистые выделения 4.В моче – кровь 5.Над лоном может появиться выпячивание 6.Симптомы страдания плода Женщина беспокойна, кричит, страх смерти, зрачки расширены – эректильная фаза шока. 4 степень – совершившийся разрыв матки. 1.Резкая слабость, проливной пот 2.Резкая боль, что-то порвалось в животе на высоте схватки 3.Прекращение родовой деятельности 4.Падение АД,, бледность, заторможенность – геморрагический шок в результате кровотечения в брюшную полость, может быть наружное, наружновнутреннее. 5.Если был рубец – в области него – ниша. Диагностика. Анамнез: а) гинекологический: воспалительные заболевания, операции, фибромиома матки, нарушение менструального цикла, бесплодие.б) акушерский

в) группы риска: много родов, много абортов, выкидышей, были ли оперативные роды, были ли кровотечения, отслойка плаценты, если после родов ГСО Дополнительные методы: УЗИ – несостоятельность рубца, Контроль за состоянием плода (кардиомониторинг, ЭКГ, ФКГ) Лечение. 1.Оперативное вмешательство при угрожающем и начавшемся разрывах – наркоз и КС. Совершившийся разрыв: нижняя лапаротомия, извлечение плода из брюшной полости, ушивание разрыва. Если это невозможно – надвлагалищная ампутация матки При ДВС-шоке – экстирпация матки 2.Инфузионно-трансфизионная терапия. 3.Лечение и профилактика ДВС.

Профилактика. В ЖК – группы риска: женщины с рубцом, если он состоятельный – ранняя госпитализация в сроке 36 – 37 недель; если рубец несостоятельный (послеоперационный период с повышением температуры, эндометрит, заживление вторичным натяжением, во время беременности боли, кровянистые выделения, плацента на рубце, данные УЗИ) - госпитализация в любом сроке и до родов. Если рубец несостоятельный – можно пустить в роды (пробные роды) – только днем, под наблюдением всей бригады врачей. Усиливать нельзя, если несвоевременное излитие вод, переходят к КС. После родов – ручное обследование полости матки на предмет состоятельности рубца.

60. Кесарево сечение - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез на матке. Различают виды: абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте и влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Абдоминальное кесаревео сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости. Классическое кесарево: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается продольным разрезом, выводится из брюшной полости. Корпоральное: разрез от лона до пупка, по средней линии. Матка в рану не выводится, показание - поперечное положение плода. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Разрез на наиболее тонкой части стенки матки; в этот разрез попадает наименьшее количество мышечных волокон, будет формироваться полноценный соединительнотканый рубец. Небольшая кровопотеря. Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки. Разрезы париетельной и висцеральной брюшины не совпадают, минимальная возможность образования спаек. Формирование полноценного рубца à уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу. Противопоказания. 1.Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение). 2.Длительный безводный период. 3.Внутриутробная гибель плода (единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП). 4.Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка. Условия: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга. Наличие зрелых родовых путей, что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период. Безводный период не более 12 часов (если более 12 часов то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение). Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита). Живой плод. Осложнения (во время операции). Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути, развитие гиперергический пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. à ДВС синдром. Летальность при этом синдроме очень высока. Синдром сдавления нижней полой вены, снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс. Кровотечение во время операции. Относительные показания. 1.Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода. 2.Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты 3.Патология таза: анатомически и клинический узкий таз. Повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке 4.Сочетанные показания 5.Поперечное и косое положение плода 6.Неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва 7.Дистоция (ригидность) шейки матки. 8.ЭГП 9.Впадение пуповины 10.Поздний токсикоз 11.Тазовое предлежание 12.Угрожающая внутриутробная гипоксия плода Абсолютные показания. ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода Сочетанные. это совокупность осложнений, каждое из которых само по себе не является показанием, но при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути (тазовое предлежание + крупный плод; переношенная беременность + угрожающая гипоксия плода; рубец на матке + возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе).

61. Щипцы. Показания - для исключения потужного периода родов, гипоксия и угроза травмы плода, ¯ род. деятельности, б-ни ССС, тяжелая нефропатия, эклампсия. Условия - удовл. сост-е матери и плода, полное раскрытие зева, головка в выходе или в полости, норм. соотн. плода и таза, живой плод. Выходные щипцы: сагитт. шов в прямом размере выхода таза. 1. введение левой ложки (в левой руке) по пальцам. 2. введение правой. Ложки в попереч. размере. 3. скрещивание. 4. тракции вниз пока головка не подойдет к точке фиксации (подзатыл. ямка). А потом вверх для разгибания головки. После прорезывания -размыкание и снятие щипцов. Защита промежности. Полостные - все тоже самое, только вводятся до косого размера, перпендикулярного сагитт. шву. Тракции на себя, а когда го-ловка в прямом размере - книзу, потом кверху. Осложнение - соскальзывание, разрыв матки, влаг- пузыр. свищи. Вакуум-экстракция. Вакуум-экстрактор. Показания-не поддающаяся консервам слабость род. сил, гипоксия плода. Условия: полное раскрытие зева, излитие вод, норм. размеры таза и головки, затылочное предлежание. Правой рукой вводят в вагину чашечку и прижи-мают к головке. Соединяют с аппаратом. С помощью насоса создают "-" давл. Делают тракции, после прорезывания теменных бугров головку выводят ручными приемами. Не более 20 минут. Пособия при тазовом. По Цовьянову1. При чисто ягодичном предлежании. Цель - сохранить норм. членорасположение плода. После прорезывания ягодиц их захватывают так, что большие пальцы легли на прижатые к животу ножки, а остальные пальцы вдоль крестца. Затем врач продивигает руки к половой щели и продвигают руки по мере прохож-дения туловища. Плеч. пояс устанавливают в прямом размере и отклоняют туловище книзу à рождается передняя ручка, затем кверху. По Цовьянову2 При ножных предлежа-ниях. Цель - избежать преждеврем. выпадения ножек из вагины. Накрывают вульву сал-феткой и, приложив ладонь, сдерживают плод. При этом больше раскрывается зев, тк ре-бенок как-бы садится на корточки. При полном ракрытии (зияние ануса, выпирание про-межности) руку убирают и ведут как обычно.

62,63. Эктопической беременностью (внематочной) называется беременность, при которой плодное яйцо локализуется вне полости матки. Актуальность проблемы. 1. частота (за последние 10 лет число случаев увеличилось в 3 раза), 2. последствие для здоровья (вторая по частоте причина материнской смертности), 3. влияние на репродуктивную функцию. Классификация: I. По локализации и частоте встречаемости: 1.трубная, 2.яичниковая, 3.в рудиментарном роге, 4.брюшная, 5.шеечная.; II. По течению (стадии развития): 1.прогрессирующая; 2.прерывающаяся (трубный аборт, разрыв маточной трубы); 3.регрессирующая (замершая -неразвивающаяся). Этиология. 1.Изменение транспортной функции маточных труб; 2.Изменение плодного яйца; 3.Сочетание факторов. Факторы риска. 1.Бесплодие; 2.ВЗПО; 3.Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза; 4.ВМК и прогестины для контрацепции; 5.Вспомогательные репродуктивные технологии; 6.Возраст старше 35 лет; 7.Объемные образования в малом тазу; 8.Курение. Может быть сочетание трех и более факторов. Клиника. 1.Разрыв трубы; 2.Трубный аборт. Триада симптомов: Боль; Мажущие кровянистые выделения; Задержка menses.,? Субъективные признаки беременности? Клиника разрыва маточной трубы. 1.Приступ болей с иррадиацией в прямую кишку 2.Холодный пот, бледность кожных покровов 3.Потеря сознания 4.Снижение АД, пульс частый, слабый 5. + Френикус – симптом 6. + симптомы раздражения брюшины. Дифф. диагноз разрыва маточной трубы. 1.Апоплексия яичника; 2.Прободная язва желудка; 3.Разрывы печени и селезенки Клиника трубного аборта 1.Боли внизу живота, 2.Длительные мажущие кровянистые выделения, 3.Слабость, головокружение, 4.Гемоперитонеум. Дифф. диагноз трубного аборта. 1.Самопроизвольный выкидыш;2.Апоплексия яичника;3.Воспалительные заболевания органов малого таза (включая пельвиоперитонит);4.Дисфункциональное маточное кровотечение5.Нарушение питание субсерозного миоматозного узла;6.Перекрут ножки опухоли яичника;7.Аппендицит.Диагностика. Тест на беременность, ХГ в моче, ХГЧ в крови;УЗИ; Пункция брюшной полости через задний свод; Диагностическое выскабливание полости матки; Лапароскопия.Лечение. Хирургическое: Тубэктомия (сальпингэктомия), Туботомия (сальпинготомия)

64. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ – это группа заболеваний, обусловленных нарушением роста и развития трофобласта Классификация 1. Пузырный заносПолный – характеризуется отсутствием плода, выраженным отеком и увеличением плацентарных ворсин, по ходу которых образуются различной величины пузыреобразные расширения. Частичный – отмечается наличие плода, ворсины плаценты частично отекают, образуя цистерну. Синцитиотрофобласт гиперплазирован.Инвазивный– опухолевидный процесс с инвазией в миометрий. Гиперплазия трофобласта с сохранением плацентарной структуры. 2. Хориокарцинома – карцинома из обоих слоев трофобласта. пузырный занос и хориокарцинома рассматриваются как последовательные стадии

новообразования хориального эпителия Пузырный занос – молодые женщины 20-24 лет Хориокарцинома – в 25-30 лет Инвазивный пузырный занос – 40-49 лет Теории патогенеза 1.Генетическая неполноценность оплодотворенной яйцеклетки; 2.Децидуальный эндометрит; 3.Дефект выработки и активности гиалуронидазы; 4.Гормональные нарушения; 5.Иммунологические факторы. Классификация по стадиям I поражение ограничено маткой, метастазов нет;II опухоль за пределами матки, но в патологический процесс вовлечены только половые органы;III. метастазы в легкие;IV. метастазы в другие органы. Симптоматика пузырного заноса - кровянистые выделения из половых органов (иногда с пузырьками);- болевой синдром;- быстрый рост матки;- явления раннего гестоза; - отсутствие достоверных признаков беременности; - тугоэластическая консистенция матки при пальпации. Симптоматика хорионкарциномы - циклические, ациклические кровотечения; - патологические бели; - анемия; - болевой синдром; + симптоматика метастазов. Диагностика 1.Клиническая картина2.УЗИ3.Рентгенологические методы4.Гистологическое исследование5.Иммунологическое исследование6.Дифференциальная диагностика7.Аборт в ходу; 8.Многоплодная беременность; 9.Цистаденома яичника; 10.Миома матки; 11.Внематочная беременность. Лечение 1.Хирургическое;2.Химиотерапия;3.Комбинированное Группа риска неблагоприятного исхода хорионкарциномы1. длительность латентного периода более 4 месяцев;2. клиническая симптоматика более 5 месяцев;3. роды, как исход предшествующей беременности;4. размер матки более 7 недель до начала лечения;5. наличие метастазов;6. титр ХГЧ более 100 000 МЕ.

67, 68. Предлежание плаценты – прикрепление в нижнем маточном сегменте и области нижнего зева. Полное предлежание – центральное, частичное: боковое (край плаценты на 2/3 перекрывает зев) и краевое (на 1/3 и менее), низкое – край не доходит до зева на 2-3 см. Чем меньше срок берем-ти, тем патология чаще, на ранних сроках плацента предлежит в 80-90% случаев, но со сроком она «уползает» кверху. Факторы риска: восп. эндометрия, его рубцовые изменения, частые выскабливания полости матки, опухоли и аномалии развития матки, >35 лет, много родов, курение, предлежание в анамнезе. Клиника: внезапно среди полного благополучия кровянистые выделения, обычно в 3 триместре, со временем обильные и ведущие к анемизации. Кровь алая, материнского происхождения. Диагноз: 30% тазовое предлежание и попереч. полож, высокое расположение над входом в малый таз. При пальпации тестоватость ниж. сегмента матки у худых, аускультация – плацентарный шум. Влаг. исслед. не показано. УЗИ очень точно. Тактика: при массив. кровотечении и полном предлежании – кесарево, при несиль. кровотеч. и берем-ти > 36 нед. – подготовка к родоразрешению, при частич. предлежании – родоразрешение ч-з род. пути с предварит. амниотомией. В родах – КТГ! Прогноз: для матери хор, т.к. ранняя DS на УЗИ, для плода 10%.

65, 66. ПОНРП – частич. или полное отделение N плаценты при берем-ти, в 1 и 2 периоды родов. Причины: фоновые (диабет, гестозы, гипертензия, васкулопатии), предрасполагающие (много родов, возр, миома матки, многоплодие, многоводие, в анамнезе), провоцирующие (короткая пуповина, подвижный плод, травма живота, быстрое излитие околоплод. вод) Классиф: легкая степень – кровопотеря 100-150 мл (сост. Ж и плода удовл), средняя – 150-500 мл (начало с аритмии и глухого с/б плода, м.б. наруж. кровотеч, матка болезненна при пальпации, гипоксия плода, у Ж гипотония, ¯PS, ¯АД, наруш. в свертыв. системе крови), тяжелая - >500 мл (матка резко напряжена и болезненна, плод гибнет, у Ж геморрагич. шок и ДВС-синд) Диагноз: клиника, при влаг. исслед. – напряженный водный пузырь, при амниотомии – примесь крови в водах. Тактика: борьба с шоком и ДВС-синд., восполнение ОЦК, катетеризация и подсчет диуреза. Немедленное родоразрешение ч-з естеств. пути лучше. При сред. степени кесарево, т.к. страдает плод. Ослож: имбибиция мышцы матки кровью и участок этот не способен сокращаться. Клиника ПОНРП. Со стороны матери. Геморрагический шок – снижение АД, тахикардия, бледность кожных покровов, головокружение, слабость, олигоурия.Со стороны матки:Боль – острая (до 70%), тупая, ноющая, постоянная, различной интенсивности. Локальная болезненность при пальпации. Гипертонус матки. Признаки наружного и (или) внутреннего кровотечения.Со стороны плода:Внутриутробная гипоксия вплоть до гибели (>1/3 S). Диагностика ПОНРП. УЗД, Оценка состояния плода аппаратными методами (КТГ, допплерометрия), Лабораторная диагностика (тромбоциты, время свертывания, длительность кровотечения, коагулограмма – острый ДВС –синдром). Акушерская тактика при ПОНРП Экстренное оперативное родоразрешение путем кесарева сечения по жизненным показаниям, При наличии матки Кювелера – ее экстирпация без придатков, Лечение ДВС – синдрома (донорская кровь, свежезамороженная плазма, ингибиторы протеаз). Причины летальности (9%) Сложность диагностики ПОНРП, Кровотечение носит коагулопатический характер,Неэффективность сокращающих матку мероприятий

69,70. Кровотечения последового периода. Причины:1.Со стороны матки – нарушение сократительной деятельности; 2.Со стороны плаценты – аномалии ее прикрепления:а) Плотное прикрепление плаценты (полное и частичное); б) Истинное вращение (приращение). Тактика: 1.При плотном прикреплении плаценты – операция ручного отделения плаценты и выделения последа.2.При истинном вращении плаценты – операция надвлагалищная ампутация матки без придатков Кровотечения раннего послеродового периода. Причины: 1.Нарушение сократительной способности миометрия: а) Гипотоническое б) Задержка частей последа в матке в) Травма (разрыв матки) 2. Нарушение процессов тромбообразования – коагулопатическое Клинические варианты. 1.Обильный, массивный характер с самого начала. Матка дряблая, слабо реагирует на утеротоники, развивается шок, ДВС – синдром 2.Начальная кровопотеря небольшая, чередование повторяющихся кровотечений с временным восстановлением тонуса миометрия Неотложная помощь при гипотоническом кровотечении. I. Универсальные мероприятия(профилактика):1.При прорезывании головки плода – внутривенно окситоцин 5 ЕД; 2.После рождения плода - катетеризация мочевого пузыря; 3.После рождения последа - холод на низ живота фракционно; + если относятся к группе риска: двойная(вторичная профилактика) – в момент рождения последа(введение в/в – утеротоников) II. Специальные 1.Прижатие брюшной аорты кулаком – экстренная временная мера; 2.Ручное обследование полости матки – основное мероприятие. Его задачи: а) Опорожнить матку б) Исключить разрыв матки в) Вызвать пальпаторно ее сокращение(+ алкалоиды спорыньи, утеротоники, ПГ-ны); 3.Шов по Лосицкой, тампон с эфиром в задний свод влагалища – дополнительные; 4.Удаление матки – радикальное мероприят.

73 - 75. Гнойно-септические инфекции – одна из основных причин материнской смертности (5 – 26%). В структуре материнской смертности занимает третье место. Доля материнской смертности от септических осложнений 13 – 15%. Группы риска по ГСИ. Заболевания сердечно – сосудистой системы, мочевыводящей системы, Генитальная инфекция, Сахарный диабет, Заболевания кожи и подкожной клетчатки, Вирусные респираторные заболевания. Факторы, способствующие распространению ГСИ. 1 – входные ворота:А) вся внутренняя поверхность матки, Б) травмы родовых путей. 2 – угнетение клеточного звена иммунитета. 3 – физическое и психоэмоциональное утомление родильницы + анемизация. 4 – анатомические особенности малого таза. Этапы распространения послеродовой инфекции. I этап – инф ограничена областью родовой раны (послеродовая язва, послеродовый эндометрит). II этап – инфекция распространилась за пределы раны, но локализована в малом тазу (сальпингоофорит, пельвиоперитонит, параметрит, тромбофлебиты матки, тазовых, н/конечностей). III этап – инфекция вышла за пределы малого таза – генирализация (разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, септический шок, анаэробная газовая инфекция). IV этап – сепсис. Перинатальные инфекции. Краснуха - множественные аномалии развития. Листериоз - в ранние сроки - гибель, позже - генерализов. инф-ии. При токсоплазмозе - пораж. ЦНС и зрение. Часто гидроцефалия, хориоретинит. При б-ни Боткина - частое мертворождение. Инфекционные б-ни новорожденных. Пиодермия, фолликулит. Чаще стафилококки, купание с парманганатом калия, обработка 70% спиртом и зеленкой. Пузырчатка - на 1-2 неделе. Пузыри везде кроме ладоней и подошв. А/Б, местный туалет кожи. Б-ни пупочной ранки - катаральный, гнойный омфалит. М.б. сепсис.

71,72 Геморрагический шок – состояние, связанное с острым и массивным кровотечением во время беременности, родов и послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов и реакций. Причины 1.Преждевременная отслойка плаценты 2.Предлежание плаценты 3.Родовой травматизм матери (разрыв матки) 4.Гипо-и атоническое кровотечение в IV периоде родов 5.Коагулопатическое кровотечение 6.Шеечная беременность 7.Аборты с кровотечениями 8.Хорионэпителиома 9.Внематочная беременность (разрыв трубы) 10.Апоплексия яичника 11.Кровотечение из опухолей с распадом 12.Синдром мертвого плода (неразвивающаяся бер-ть) 13.Кровотечение после хирургических вмешательств Стадии. 1.Кризис макроциркуляции: кровопотеря – снижение ОЦК – уменьшение венозного возврата к сердцу – снижение сердечного выброса – снижение МОС – падение АД – тахикардия – централизация гемодинамики 2. Кризис микроциркуляции: Снижение тканевой перфузии – уменьшение поступления кислорода в органы и ткани – нарушение капиллярного кровотока – гипоксия на клеточном уровне – накапливание продуктов нарушенной микроциркуляции, БАВ – сосудистый спазм на периферии – синдром «шоковой плаценты» - депонирование и секвестрация крови – вторичное снижение ОЦК – активация механизмов, запускающих ДВС – синдром 3. Кризис гемостаза - коагулопатические кровотечения, синдром полиорганной недостаточности: ОПН, ОСН, ОДН Компенсаторно-приспособительные механизмы на кровопотере: 1.Централизация гемодинамики 2.Аутогемодилюция 3.Активация вазомоторного центра и развитие вазоспазма на периферии -необратимый шок Стадии геморрагического шока 1.Компенсированный шок – дефицит ОЦК до 15%, учтенная кровопотеря – до 1 л,ШИ 0,8-0,92.Декомпенсированный обратимый шок–ОЦК до 30%, кровопотеря – 1,5 – 2 л,ШИ 1,03.Декомпенсированный необратимый шок –ОЦК до 40%, кровопотеря – до 3 л, ШИ 1,5 Диагностика 1.Цвет и температура кожных покровов 2.Оценка пульса 3.Измерение АД4.Оценка шокового индекса = Ps/сист.АД 5.Почасовой диурез 6.ЧД 7.Измерение ЦВД8.Показатели гемоглобина, гематокрита 9.Характеристика КОС крови Лечение 1.Акушерские пособия и операции по остановке кровотечения2.Восполнение кровопотери (ИТТ):3.Коррекция4.Управление5.Замещение Объем и качество ИТТ I стадия - 150-200% от кровопотери коллоиды:кристаллоиды=1:1 II стадия – 200 -250%, коллоиды: кристаллоиды=1:1 или 2:1 100% кровопотери возмещается кровью (или 50% эр. масса) III стадия – 300% (кровь – 150-200%) коллоиды: кристаллоиды=2:1 Критерии гемодилюции: Hb не<70 г/л; Ht не<0,25 Лечение геморрагического шока Глюкокортикоиды, Антибиотики широкого спектра действия, Диуретики на фоне ИТТ, Спазмолитики, Ингибиторы протеаз, Антигистаминные средства, Метаболики и кардиотропные средства, Эфферентные методы (плазмаферез) Профилактика 1 этап – выделение групп риска 2 этап - своевременное и адекватное родоразрешение: Коррекция АРД, Терапия позднего гестоза в родах, Эффективное обезболивание, Профилактика кровотечения.

Дата добавления: 2015-07-20