Шлунково-кишкова кровотеча

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Кафедра: дитячої хірургії.

РЕФЕРАТ

На тему: «Шлунково-кишкова кровотеча»

Студентки 8 групи,

Медичного факультету,

Курсу

Линник Л.М.

КИЇВ 2013

Шлунково-кишкова кровотеча

Причини захворювання

Масивні кровотечі найчастіше спостерігаються при гострих ерозіях шлунку, виразках шлунку і кишечника, портальної гіпертензії, пухлинах шлунково-кишкового тракту і геморої. Інші причини в практиці терапевта зустрічаються рідко.

I. Хвороби шлунку і дванадцятипалої кишки:

* виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки

* гострі ерозії, виразки шлунку і дванадцятипалої кишки

* гастрит і дуоденіт

* пухлини: злоякісна, доброякісна

II. Хвороби стравоходу:

* пептичний езофагіт

* виразка стравоходу

* пухлина стравоходу

* розрив слизової оболонки стравоходу (синдром Меллори - Вейсса).

* розрив розширених вен стравоходу.

III. Хвороби кишечника

* дивертикуліт

* тромбоз брижової артерії

* множинний поліпоз (синдром Пейтца - Егерса)

* хвороба Крона

* неспецифічний виразковий коліт

* пухлини (лімфосаркома, ретікулосаркома, лімфогранулематоз)

* туберкульоз кишки

* поліпи

* рак

* геморой

IV. Лікарське ураження слизової оболонки

V. Травма

VI. Паразитарні і глистові інвазії:

* дизентерія

* амебіаз

* балантидіаз

IV. Інші хвороби:

* геморагічний васкуліт

* тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа)

* гемофілія

* прорив аневризми аорти

* пухлина середостіння

* гемофілія (рак, травма, абсцес печінки)

* лейкоз

* цинга

Механізми виникнення і розвитку захворювання (Патогенез)

Механізм розвитку шлунково-кишкової кровотечі:

* порушення судинного компонента гемостазу (ерозія судини ззовні, розрив стінки склеротично зміненої судини, аневризми або варикозно розширені вени, тромбоз і емболія судин, підвищена крихкість і проникність капілярів - діапедезні кровотечі)

* зміни в системі тромбоцитарного компонента гемостазу (тромбоцитопенії і тромбоцитопатії), порушення системи згортання крові

* у ряді випадків у механізмі кровотечі задіяні всі компоненти, але різною мірою - залежно від характеру захворювання.

Кровотечі можуть виникати на будь-якій ділянці травного тракту, тому їх прийнято ділити залежно від джерела на:

* стравохідну

* шлункову

* дуоденальну

* тонкокишкову

* товстокишкову

* гемороїдальну

або на:

* кровотечі з верхніх (зі стравоходу, шлунку, дванадцятипалої кишки)

* кровотечі з нижніх (кишкові кровотечі) відділів шлунково-кишкового тракту

Кровотечі з нижніх відділів травного тракту зустрічаються значно рідше, ніж з верхніх відділів (10-20 і 80-90% випадків відповідно).

Клінічна картина захворювання (симптоми та синдроми)

Тривалі невеликі за обсягом кровотечі з шлунково-кишкового тракту звертають на себе увагу тільки після того, як призводять до розвитку анемії. Гострі масивні кровотечі часто ускладнюються клінічною картиною геморагічного шоку.

Нерідко серед повного благополуччя у хворого з'являється слабкість, запаморочення, шум у вухах, шкірні покриви бліднуть, покриваються холодним липким потом. Пульс стає частим і ниткоподібним, дихання поверхневим. Систолічний артеріальний тиск падає на деякий термін нижче 80мм рт. ст. Загальна слабкість буває виражена настільки різко, що хворий насилу відповідає на питання. У більш легких випадках хворий намагається встати, що нерідко закінчується втратою свідомості від дифузної ішемії мозку. Причина надзвичайної слабкості і непритомності стає очевидною лише після появи кривавої блювоти і дегтеобразного стулу.

Кривава блювота в більшості випадків виникає незабаром після початку профузної кровотечі. Колір блювотних мас залежить від швидкості кровотечі. При помірних кровотечах гемоглобін з неповних еритроцитів встигає прореагувати з соляною кислотою. При цьому утворюється солянокислий гематин, який надає блювотним масам типовий вигляд кавової гущі. Темно-вишневий колір блювотних мас вказує на більш швидку кровотечу. Блювотні маси червоного кольору спостерігаються або при кровотечі зі стравоходу, або при дуже сильній і швидкій кровотечі з шлунку, коли кров викидається, не встигнувши прореагувати з соляною кислотою. Кривава блювота може спостерігатися також при кровотечі з дванадцятипалої кишки за умови, що воно відбувається при закритому пілоричному каналі.

Моторна функція кишечника порушується тим гостріше, ніж масивніша кровотеча. Дьогтєподібні стул не завжди свідчить про масивну кровотечу, що багатоденна мелена може спостерігатися при одноразовій масивній кровотечі і що позитивна реакція калу на приховану кров не завжди вказує на триваючу кровотечу.

Мелена без попередньої кривавої блювоти зустрічається в більшості випадків при локалізації джерела кровотечі дистальніше пілоричного відділу шлунка, хоча зрідка її спостерігають також при кровотечах з розширених вен стравоходу і виразки шлунка. Колір випорожнень, на думку більшості авторів, визначається локалізацією кровотечі і тривалістю перебування крові в кишці.

Дьогтєподібний стул, як правило, спостерігається при локалізації джерела кровотечі проксимальніше баугинієвої заслінки, але Schiff (1970) повідомляє, що зустрічав дьогтєподібний стул також і при кровотечі з сліпої кишки. Незміненні виділення крові найчастіше спостерігаються при гемороїдальних кровотечах.

Тяжкість загального стану хворого визначається не стільки обсягом, скільки швидкістю крововтрати. Темп серцевих скорочень відразу ж після крововтрати сповільнюється, пізніше розвивається тахікардія. Після виникнення анемії розвивається гіперкінетичний синдром, вираженість якого багато в чому визначає успіх, що вживається у цьому періоді лікувальних заходів.

При легкій ГШКК частота пульсу до 80 ударів в хвилину, систолічний АТ вище 110мм рт. ст., кількість еритроцитів вище 3,5 х х1012/л, рівень гемоглобіну більше 100 г/л, гематокритне число вище 30%, дефіцит об'єму циркулюючої крові (ОЦК) до 20%.

При ГШКК середньої тяжкості частота пульсу 80-100 ударів в хвилину, систолічний АТ 100-110мм рт. ст., кількість еритроцитів 2,5-3,5 х х1012/л, рівень гемоглобіну 80-100 г/л, гематокритне число 25-30%. дефіцит ОЦК від 20 до 30%.

При важкій ГШКК частота пульсу вище 100 ударів в хвилину, систолічний АТ нижче 100мм рт. ст., кількість еритроцитів менше 2,5 х х1012/л, рівень гемоглобіну нижче 80 г/л, гематокритне число нижче 25%, дефіцит ОЦК 30% і більше.

Для прихованої ГШКК характерна поступово прогресуюча анемія. Зазвичай вона не супроводжується кривавою блювотою, меленою або порушенням гемодинаміки. Діагноз прихованої ГШКК ставлять на підставі лабораторного дослідження калу на приховану кров. При підготовці до цього дослідження хворий протягом трьох днів не повинен вживати м'ясо, рибу, яйця, а також чистити зуби. Присутність крові в калі визначають за допомогою спеціальних лабораторних проб, серед яких найбільш поширеною і інформативною є бензидинова проба (проба Грегерсена). При позитивній пробі на приховану кров хворого необхідно обстежити і виявити джерело кровотечі.

Після геморагії у хворого з'являються лихоманка і азотемія. Температура тіла підвищується іноді до 40°С і залишається підвищеною протягом декількох днів, а в окремих випадках навіть понад тиждень. Азотемія розвивається тільки при кровотечах з відділів шлунково-кишкового тракту, розташованих вище баугинієвої заслінки. При кровотечах з товстої кишки вміст залишкового азоту в крові залишається нормальним. Schiff (1970) пропонує навіть використовувати цей тест для виявлення локалізації джерела кровотечі. Азотемія і лихоманка залежать, ймовірно, від всмоктування продуктів переварювання крові. Після геморагії постійно розвивається лейкоцитоз, величина якого іноді перевищує 15 000. Таким чином, анемія, лейкоцитоз, підвищення залишкового азоту, лихоманка дозволяють діагностувати кровотечу і визначити приблизно її величину. Терапія кровотечі не може розраховувати на успіх, якщо не буде з'ясована її причина.

Кривава блювота і дьогтєподібні стул частіше спостерігаються при хворобах шлунково-кишкового тракту. Вони нерідко зустрічаються при хворобах, що протікають з синдромами портальної гіпертонії і шоку. Ці шлунково-кишкові кровотечі необхідно відрізняти від кровотеч з верхніх дихальних шляхів. Кривава блювота спостерігається і при носових кровотечах. Виникає вона внаслідок вживання крові, що надходить в стравохід по задній стінці носоглотки. Цю можливість треба мати на увазі у всіх випадках, коли кривава блювота розвивається після носової кровотечі або після операцій носоглотки. Те ж саме спостерігається і при кровотечі з ясен, які розвиваються при важкій цинзі.

За зведеними статистикам різних авторів, причиною масивної шлунково-кишкової кровотечі в 40-65% випадків виявляються виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Приблизно однаково часто в основі масивних кровотеч лежать гастрити і варикозне розширення вен стравоходу й шлунка. В останнє десятиліття помітно почастішали кровотечі, обумовлені езофагітами і розривами стравоходу. У минулі часи однією з частих причин кровотечі був рак шлунка. В даний час це страждання зазвичай діагностується задовго до того, як воно може призвести до масивної кровотечі. Шлункові кровотечі іншої етіології зустрічаються рідко і повинні бути віднесені до категорії клінічної казуїстики.

Систематичний прийом деяких ліків нерідко супроводжується утворенням гострих ерозій і виразок шлунка. Гостра шлунково-кишкова кровотеча може виявитися їх першим клінічним проявом. Особливо часто це спостерігається при прийомі кортикостероїдних препаратів, ацетилсаліцилової кислоти, бутадіону, індоцида, раувольфії.

Шлунково-кишкові кровотечі при гастритах, а іноді і при незміненій слизової шлунка в одних випадках виявляються ускладненням гострих ерозій, розривів слизової оболонки стравоходу й шлунка (синдром Меллорі - Вейсса).

Анатомічною основою синдрому Меллорі - Вейсса є звичайно лінійний розрив слизової оболонки нижньої третини стравоходу, кардіальної частини шлунка або одночасний розрив слизової оболонки обох органів. В останньому випадку лінія розриву починається в нижній частині стравоходу, перетинає страво-шлункові з'єднання і закінчується в шлунку. У рідкісних випадках розрив поширюється в підслизову. Інші оболонки залишаються неушкодженими. На частку синдрому Маллорі - Вейсса припадає близько 4,5% всіх випадків гастродуоденальних кровотеч (Watts, Admirand, 1974). Особливо часто вони спостерігаються при алкоголізмі, у хворих, що страждають від нападу морської хвороби або від повторних нападів важкої блювоти, що з'являються під час польоту на літаку, при вагітності. Кровотеча, як правило, виявляється незначною і зазвичай не вимагає термінового хірургічного втручання. Хвороба починається з нападу важкого кашлю або блювоти, яка незабаром стає кривавою. У деяких випадках незадовго до кривавої блювоти у хворих спостерігається мелена. Приблизно в половини хворих із синдромом Маллорі - Вейсса наголошується гастрит і у половини - грижа стравохідного отвору діафрагми. Пробний діагноз синдрому Маллорі - Вейсса може бути поставлений в кожному випадку безболючого шлунково-кишкової кровотечі, що слідом за важким кашлем або повторною блювотою (наприклад, при токсикозі вагітності). Остаточний діагноз розриву слизової оболонки може бути поставлений тільки за даними ендоскопічного дослідження або на операційному столі.

Масивне гастродуоденальна кровотеча обумовлена ерозією артеріальної стінки. Це ускладнення, безумовно, не відноситься до числа ранніх ознак раку шлунка, але іноді воно виявляється його першим клінічним проявом. Це твердження справедливо і для більш рідкісних захворювань: раку дванадцятипалої кишки і раку фатерова сосочка, поліпів шлунка, дивертикулів дванадцятипалої кишки, які також можуть стати джерелом серйозної кровотечі.

Масивна кровотеча спостерігається іноді при важкій правошлуночковій недостатності. Виникає вона внаслідок тривалої ішемії шлунково-кишкового тракту, що розвивається у зв'язку з централізацією кровообігу.

Гострі ерозії, гострі виразки шлунку і дванадцятипалої кишки спостерігаються також при травматичному шоці, при опіковому шоці, після важких і тривалих операцій на органах черевної порожнини. В останніх випадках іноді розвиваються діапедезні кровотечі.

Масивна шлунково-кишкова кровотеча виявляється іноді ускладненням дивертикулів шлунку, дванадцятипалої кишки, тонкої або ободової кишки.

Меккелів дивертикул є частою аномалією розвитку шлунково-кишкового тракту. Виразка меккелева дівертикула розвивається в тих випадках, коли в його слизовій оболонці містяться ділянки, які продукують пепсин і соляну кислоту. Масивна кровотеча може бути одним з ускладнень цієї виразки. Кровотеча з меккелева дівертикула виникає зазвичай в дитячому та юнацькому віці. Воно може бути незначним або масивним. При помірній швидкості кровотечі кров встигає розкластися в східній частині ободової кишки, отримуючи чорний колір. Слідом за меленою починає виділятися рідка кров зі згустками темно-вишневого кольору. При значній швидкості кровотечі виділяється червона кров. Повторність є характерною рисою кровотечі з меккелева дівертикула.

Кривава блювота і дьогтєподібний стул періодично спостерігаються при вроджених телеангіоектазіях шлунку і кишечника. Хвороба зустрічається в одних і тих же сім'ях. Вона передається спадково як домінантна ознака. Для діагнозу велике значення мають дані анамнезу. Повторні кровотечі спостерігаються також у батьків або близьких родичів хворого. При огляді необхідно звернути увагу на стан слизових оболонок рота, губ, носа. Нерідко вдається виявити тут велику кількість телеангіоектазій. На шкірі вони виявляються значно рідше, ніж на слизових, можливо внаслідок того, що шкіра рідко оглядається з такою ж старанністю, як слизові.

Шлунково-кишкова кровотеча може бути одним з ускладнень спадкової атрофії еластичної тканини в організмі. Хвороба проявляється найчастіше ураженням шкіри і очей. Атрофія еластичної тканини в стінки артерій, розташованих в підслизовому шарі шлунка, може призвести до масивної кровотечі. Пробний діагноз встановлюють на підставі фізичного дослідження хворого. Атрофія еластичної тканини раніше всього розвивається на шиї, в ліктьових й пахвових складках, на обличчі і в пахових складках. Одночасно з цим у хворого виявляються судинні поразки в сітківці, синдроми мітрального стенозу або мітральної недостатності нерідко в поєднанні з ознаками аортальної недостатності.

Крововиливи в просвіт жовчних шляхів виникають при травмах печінки, після біопсії печінки, при прориві аневризми печінкової артерії або її гілок і в окремих випадках при травмах, що розвиваються під впливом проходження жовчними шляхами каменю. Кров з жовчних шляхів надходить в просвіт дванадцятипалої кишки. Спочатку з'являється біль у правому підребер’ї, до якої приєднується жовтяниця, кривава блювота або дьогтєподібний стул. У більш легких випадках виявляють тільки приховану кров у калі. Діагноз гемобілії досить важкий. Аневризма печінкових артерій або її гілок краще всього можна виявити методом контрастної артеріографії.

Шлунково-кишкові кровотечі при грижах діафрагми виникають незабаром після обмеження частини шлунка в грижовому отворі. Болі і шлункова кровотеча виникають після підняття ваги, напруження та інших фізичних напруг, що супроводжуються підвищенням внутричеревного тиску. Рентгенологічний метод дослідження дозволяє надійно діагностувати цю причину шлунково-кишкової кровотечі. Після вправлення діафрагмальної грижі шлункова кровотеча зупиняється, при повторному її обмеженні з'являється знову.

Повторне надходження в стравохід активного шлункового соку та інших травних ферментів може призвести до розвитку пептичного езофагіту (рефлюкс-езофагіту). Він зустрічається при грижі стравохідного отвору діафрагми, стенозі воротаря, виразкової хвороби шлунку і дванадцятипалої кишки, холеціститах, ахіліях та інших хворобах і синдромах. На набряку і гіперемпрованної слизовій оболонці стравоходу утворюються ерозії, а іноді і виразки. Прихована кровотеча спостерігається в кожному випадку пептичного езофагіту. Масивна кровотеча зустрічається рідко, зазвичай у хворих, страждаючих, крім того, грижею стравохідного отвору діафрагми. Діагноз хвороби-езофагіту можна припускати па підставі характерних скарг на посилену слинотечу, на постійні зригування їжею, кислої або гіркої слизи, на хворобливе ковтання. Остаточний діагноз встановлюють за даними рентгенологічних або ендоскопічних досліджень.

Рак стравоходу майже завжди починається з дисфагії. Виразка пухлини зазвичай призводить до незначних кровотеч. В процесі розпаду ракової пухлини іноді виникають глибокі виразки стравоходу, які іноді пенетрирують великі кровеносні судини і навіть аорту. У разі прориву великої судини в просвіт стравоходу настає профузна і зазвичай смертельна кровотеча. Діагноз причини цієї кровотечі зазвичай не представляє труднощів з-за ясно виражених до цього часу ознак основної хвороби - пухлини стравоходу.

Кривава блювота виникає при прориві в стравохід аневризми грудної аорти і при проростанні стінки стравоходу пухлиною, яка виходить із структур середостіння. Зростання такої пухлини супроводжується спочатку здавлюванням органів середостіння: бронхів, стравоходу. Пізніше до цього приєднується здавлювання великих вен або проростання їх пухлиною, що призводить до розширення підшкірних вен верхньої половини тулуба, до набряку шиї і верхніх кінцівок, до їх ціанозу. Зазвичай ці зміни різкіше виражені з одного боку, ніж з іншого. Наявність зазначених ознак дозволяє відрізнити пухлину середостіння від раку стравоходу і аневризми грудної аорти.

Розширені вени стравоходу по частоті є другою після шлунково-кишкової виразки причиною профузних шлунково-кишкових кровотеч. Уражаються головним чином відня нижньої третини стравоходу. Нерідко наголошується одночасне розширення вен кардиального відділу шлунка. Кровотечі починаються раптово, протікають надзвичайно бурхливо і відрізняються схильністю до рецидивів. Кровотеча з розширених вен шлунку зустрічається вкрай рідко буває зазвичай менш масивним. Кровотеча з вен стравоходу виникає, як правило, при портальній гіпертензії і відноситься до числа її пізніх ускладнень. Інші ознаки портальної гіпертензії до цього часу в більшості випадків виявляються вираженими цілком виразно і можуть бути виявлені при обстеженні хворого. Кровотеча з вен стравоходу спостерігається тільки в пізніх стадіях цирозу печінки, тому при огляді хворого важливо визначити розміри печінки, селезінки, ознаки посиленої колатерального кровообігу. Розширені підшкірні вени під час кровотечі спадають і тому рідко можуть бути корисними для диференціального діагнозу. Це ж можна сказати і про судинні зірочки. Ознаки печінкової недостатності під впливом кровотечі стають більш вираженими. Іноді кровотеча призводить до розвитку асциту і навіть коми.

Масивна шлунково-кишкова кровотеча нерідко виявляється першим клінічним проявом групи хвороб, що протікають з синдромом позапечінкової портальної гіпертензії. До них відносяться тромбоз ворітної вени і її гілок, їх запалення, природжені і придбані стенози. Запалення ворітної вени починається зазвичай після апендициту, дизентерії, холециститу або операцій на органах черевної порожнини і тазу. Деякі з цих хворих в дитинстві перенесли пупковий сепсис або у них була травма живота. Протягом багатьох років хвороба може протікати субклінічно і виявитися через багато років кривавої блювотою з розширених вен стравоходу. Нерідко до цього часу хворий вже забуває про перенесену травму живота або про ускладненого апендициті і схильний вважати, що кривава блювота виникла у нього серед повного здоров'я. Масивна кровотеча, що ускладнюють тромбоз ворітної вени, іноді супроводжується розвитком асциту, який зникає одночасно з ліквідацією анемії.

Шлунково-кишкова кровотеча з виділенням з прямої кишки червоної крові желеподібної консистенції або в сгустках вказує, що кров не встигла піддатися дії травних соків. Спостерігається це або при значно підвищеної моторної функції, або при кровотечі з ободової кишки. Перше спостерігається тільки при великих кровотечах з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, які зазвичай призводять до гострої анемії, часто супроводжуються кривавої блювотою і ускладнюються іноді шоком. Кровотечі з ободової кишки рідко бувають масивними. Крім того, вони протікають без кривавої блювоти.

Гемороїдальні вузли є найчастішою причиною кровотечі з заднього отвору, але для того, щоб переконатися в цьому і виключити інші причини, необхідно провести систематичне дослідження всієї ободової кишки. Якщо кров закінчується з гемороїдальних вузлів, тріщини заднього проходу, вона не змішується з каловими масами. Слиз в калі або не виявляється, або міститься в незначній кількості. Якщо кров змішана зі слизом або з каловими масами, треба думати швидше про рак або полипе товстої кишки, а не про геморої. Виділення крові з заднього отвору спостерігається при поліпах і злоякісних пухлинах прямої та ободової кишок і при хворобах, що протікають з утворенням виразок на їх слизовій оболонці.

Злоякісні пухлини ободової кишки зазвичай зустрічаються у людей середнього та похилого віку. Раніше всього у хворого порушується звична для нього діяльність кишечника з розвитком діареї або запорів. Іноді зазначається їх чергування. Декілька пізніше з'являється анемія, зумовлена втратою крові з поверхні зростання пухлини. У більшості випадків ці крововтрати незначні і, змішуючись із калом, тільки змінюють його звичайний колір. Якщо пухлина розташовується в правій половині ободової кишки, кал стає темним. Ракова пухлина в лівій половині ободової кишки зазвичай поширюється циркулярно, рано викликаючи звуження її просвіту. Крововтрати з поверхні пухлини, розташованої в лівій половині ободової кишки, проявляються у вигляді домішки червоної крові, яка розташовується на поверхні калу.

Повторювана кишкова кровотеча може бути єдиним клінічним проявом виразкового коліту. Якщо ці кровотечі поєднуються з більш або менш вираженими запорами, їх перший час нерідко приймають за гемороїдальні. Загальний стан хворого іноді залишається цілком задовільним. Істинна причина кровотеч з'ясовується тільки після того, як, не знайшовши при пальцевому дослідженні гемороїдальних вузлів, лікар виробляє ректороманоскопію, під час якої виявляються зміни слизової, характерні для виразкового коліту.

Кишкові кровотечі при хворобі Крона, що протікає з поразкою топкою кишки, зустрічаються приблизно в 13% випадків, але тільки в 2,3-4,8% випадків вони виявляються масивними. При гранулематозному коліті помірно виражені кишкові кровотечі зустрічаються приблизно в половині випадків, а профузні - 4% випадків. Кровотеча з прямої кишки відноситься до числа пізніх ускладнень хвороби Крона. Воно спостерігається тільки у випадках з її чітко вираженою основною діагностичною тріадою: болями в животі, діареєю і втратою ваги. Червона кров у калі спостерігається приблизно у 3% хворих, що вперше звернулися за лікарською допомогою (Kyle, 1972). Було б зверхспрощенням вважати, що люба кишкова кровотеча у хворого виразковий коліт або хвороба Крона є прояв основної хвороби. Ці кровотечі можуть бути наслідком її ускладнень, наприклад геморою, раку. Тому в кожному випадку кишкової кровотечі необхідно провести повне обстеження хворого.

Виділення чистої крові з заднього отвору зустрічається при амебиазі, на бацилярну дизентерії, балантидиазе.

Кишкова кровотеча особливо характерна для амебіаза. У більшості випадків ця хвороба починається як легка діарея, але її особливо важкі випадки починаються раптово, з різких болів у животі, до яких приєднується діарея з частим виділенням великих кількостей змішаного з кров'ю слизу або чистої крові. Правильний діагноз і адекватне лікування зазвичай забезпечують повне одужання хворого протягом 2-3 тижнів. Хвороба, не діагностована своєчасно, приймає хронічний перебіг, анатомічною основою якого є хронічні виразки кишечнику або амебомы. Клінічна картина хвороби нічим не відрізняється від картини виразкового коліту. Частота випорожнень може досягати 6-8 разів на добу. Частіше відзначається відходження порівняно невеликих кількостей крові і слизу. В особливо важких випадках замість калових мас відходять кров і слиз. Як і неспецифічний виразковий коліт, амебіаз протікає з чергуванням періодів загострення і ремісій.

Балантидиаз протікає з утворенням виразок на слизовій оболонці товстої кишки. Інтенсивність зараження зазвичай незначна, тому хвороба протікає в легкій формі або помірно-важкої діареї, періоди загострення якої під впливом дієтичної терапії змінюються тривалими ремісіями. Рідкі випорожнення, містять велику кількість слизу, зрідка з домішками крові. Кишкових кровотеч при балантидіазі зазвичай не спостерігається. Хворіють особи, які мають контакт зі свинями.

Дизентерія викликається шигеллами Флекснера і Зонне. Особливо важкі форми хвороби спостерігаються при зараженні шигеллой Шига, экзотоксин якої вражає не тільки слизову оболонку кишки, але і її нервові структури. Важка діарея протікає з відходом крові, гною і слизу. Випорожнення з тенезмами і помилковими позивами може бути частіше 10-12 разів у добу. Хвороба протікає зазвичай з вираженою інтоксикацією.

Туберкульозні ентероколіти і туберкульозні виразки тонкої та товстої кишки в даний час зустрічаються значно рідше, ніж у передвоєнні роки. Кишкова кровотеча зустрічається приблизно в 4% випадків туберкульозного ентериту. Рідкість геморагії пояснюється облітерируючим ендартериїтом в навколишніх тканинах. Клінічна картина туберкульозу кишечника неспецифічна, і діагноз цього страждання на основі клінічних ознак може бути поставлено тільки приблизно.

Кривава блювота і дьогтєподібні випорожнення іноді спостерігаються при геморрагічному васкуліті, який найчастіше зустрічається у осіб чоловічої статі у віці від 10 до 30 років. У найбільш часто ця хвороба починається з лихоманки і пурпуру, до яких незабаром приєднуються артралгії або артрити. Температура на початку хвороби може досягати 39-40°С. Ураження шкіри проявляється у вигляді пурпури або еритеми. Петехії, еритеми і екхімози зазвичай виникають одночасно. Висипання можуть спостерігатися на будь-якій частині тіла, але найчастіше вони розвиваються на нижніх кінцівках. Помірні болі в суглобах нижніх кінцівок зустрічаються майже в кожному разі хвороби. Поліартрити з різкими болями трапляються рідко. Болі в животі при цій формі геморагічного васкуліту виражені зазвичай помірно.

Кривава блювота і мелена рідко спостерігаються при тромбоцитопенічній пурпурі, як ідіопатичною, так і придбаною (вторинною). Розрізняють дві форми ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури - хронічну і гостру. Хронічна форма хвороби зазвичай починається в дитинстві або під час статевого дозрівання. Вона характеризується хвилеподібним плином з чергуванням періодів загострення і ремісії. Тривалість цих періодів помітно коливається від одного випадку до іншого. Число кров'яних пластів в періоди загострення падає зазвичай нижче критичного числа 60 000 до 1 мкл. Одночасно відзначається якісна наповненість платівок. Клінічно це проявляється пурпурою шкіри і слизових оболонках рота, носа, кишечника і рідше сечових і статевих шляхів, кровотечею з слизових. Характерними ознаками хвороби є тромбоцитопенія, пурпура з кровотечею з слизової оболонки носа, рота, кишечника, матки, піхви, ниркових балій, сечоводів. Кривава блювота розвивається або внаслідок вживання крові, що виділяється з верхніх дихальних шляхів, або внаслідок переповнення шлунка кров'ю із судин його слизової. У випадках кровотечі з судин тонкої кишки виникає мелена.

До симптомів вузликового периртеріїту відносяться артрит, поліневрит, перикардіт, плеврит, ниркова недостатність, скарги з боку органів черевної порожнини і шлунково-кишкова кровотеча. Васкуліт поширюється на артерії і артеріоли м'язів (особливо в місці біфуркації) і веде до утворення численних дрібних аневризм в області біфуркації дрібних і середніх артерій внутрішніх органів; ця патогномонічна картина виявляється при артеріографії. Ось чому артеріографія - найнадійніший діагностичний метод.

Про шлунково-кишкового кровотечі неясної етіології кажуть, коли причину такого кровотечі не вдається встановити звичайними діагностичними методами. Так як немає єдиної думки в питанні про те, які діагностичні методи в цьому випадку слід вважати звичайними, визначення шлунково-кишкової кровотечі неясної етіології не є уніфікованим. Більш того, у багатьох дослідженнях, проведених на хворих з даною патологією, передбачалося використання новітніх діагностичних методів, таких як артеріографія, радіоізотопне дослідження, а також фіброендоскопія, які тепер можна віднести до розряду звичайних. Тому дані про поширеність шлунково-кишкової кровотечі неясної етіології вельми неоднорідні. За даними різних авторів, частота зустрічальності цієї патології становить від 4 до 43%. Такий розкид даних пояснюється, головним чином, відсутністю єдиних діагностичних критеріїв, що у свою чергу визначаються різними діагностичними можливостями конкретних клінік.

Аортокишковий свищ. Аортокишковий свищ з'єднує аорту з кишечником. Найчастіше він спостерігається в розташованій безпосередньо наперед від аорти третини дванадцятипалої кишки. Аортокишковий свищ може утворитися спонтанно або, що трапляється частіше, як пізніше ускладнення реконструктивних операцій на аорті. Від 0,4 до 2,4% таких операцій супроводжуються аортокишковими норицями. Для хворих з аортокишковими норицями характерна інтенсивна кровотеча, яка раптово припиняється. За такою сигнальною кровотечею через кілька годин, а іноді днів зазвичай слідує повторна масивна кровотеча. Якщо вчасно не поставити правильний діагноз і не зробити належне лікування аортокишковий свищ може стати причиною смерті. У кожного хворого з шлунково-кишковою кровотечею, що переніс операцію на аорті, слід запідозрити аортокишковий свищ. Хворого з масивною, небезпечною для життя кровотечею, раніше який переніс реконструктивну операцію на аорті, слід негайно оперувати, не втрачаючи часу на попередні діагностичні процедури.

Аневризма. Шлунково-кишкова кровотеча неясної етіології нерідко виникає в результаті розриву аневризм шлункових, печінкових, селезінкових, верхній брижовій артерій; підшлунково-дванадцятипалої артерії, малої підшлункової артерії, клубових артерій. Ці утворення найпростіше виявити за допомогою артеріографії. Артеріовенозні деформації. Артеріовенозні деформації (АВТ) являють собою локальні розширення артеріальних і венозних стовбурів непухлинної природи. Ці деформації можуть бути вродженими або придбаними і є частою причиною шлунково-кишкових кровотеч неясної етіології.

Гемангіоми. Гемангіомою називається судинне новоутворення, яке може зустрітися в будь-якому місці шлунково-кишкового тракту. При синдромі "синіх бородавок", рідко зустрічається захворювання, у хворого спостерігаються як шкірні гемангіоми, так і гемангіоми внутрішніх органів; діагноз стає на підставі об'єктивного огляду, при якому на шкірі виявляють численні блакитнуваті, опуклі, зморшкуваті гемангіоми. Гемангіоми внутрішніх органів виявляються при артеріографії.

Майже у 1/3 хворих панкреатит ускладнюється кровотечами з ерозій слизової шлунка, пептичних виразок, варикозних вен стравоходу і розривів слизової за типом хвороби Маллори-Вейса. Панкреатит може викликати шлунково-кишкова кровотеча неясної етіології за рахунок низки механізмів. По-перше, в порожнину помилкової кісти підшлункової залози може виникнути кровотеча з дрібних судин її стінки або з ерозії великої судини з утворенням помилкової аневризми. По-друге, прорив панкреатичної помилкової кісти в порожній орган може супроводжуватися кровотечею. І, нарешті, панкреатит може призвести до утворення справжніх аневризм селезінкової артерії і артерії підшлункової залози з подальшим їх розривом. У цих випадках методом вибору є артеріографія.

Спадкові захворювання сполучної тканини. Еластична псевдоксантома (синдром Гренблад - Страндберга). Еластична псевдоксантома відноситься до рідкісних спадкових захворювань. При цьому стані у всьому організмі відбувається накопичення патологічної еластичної тканини. Якщо вражені судини внутрішніх органів, може виникнути спонтанна шлунково-кишкова кровотеча. Діагноз нерідко ставиться на підставі даних об'єктивного огляду, при якому виявляються характерні ксантомоподібні папули на шкірі і ангиоїдні борозенки на очному дні. Синдром Элерса-Данло. Це - рідкісне спадкове захворювання сполучної тканини. Причиною шлунково-кишкового кровотечі можуть бути дивертикули товстого кишківника, які часто спостерігаються у хворих з цим синдромом, або розриви артерій внутрішніх органів. Характерними симптомами хвороби є підвищена еластичність шкіри і патологічна рухливість суглобів.

Амілоїдоз. Системний амілоїдоз часто ускладнюється шлунково-кишковими кровотечами. Вони можуть бути обумовлені ламкістю кровоносних судин, уражених амілоїдозом, виразкою інфильтрируваної амилоїдом стінки або пухлиноподібної поразки кишковика, а також варикозним розширенням вен стравоходу внаслідок амілоїдозу печінки. Діагноз ставиться на підставі амілоїдних відкладень в біопсійних пробах слизової прямої кишки, ясен або тонкого кишечника.

Виразка тонкої і клубової кишки. Виразки тонкої і клубової кишки можуть бути ідіопатичними або асоціюватися з гастриномой, хворобою Крона, сифіліс, туберкульоз, черевний тиф, гістоплазмозом, присутністю чужорідних тіл, отруєнням миш'яком, грижею Ріхтера, васкулітом, эктопическим розростанням слизової шлунка, опроміненням, ішемією, нетропічної спру, а також з прийомом хлориду калію в капсулах або меркаптопурина. Деякі з цих захворювань часто є причиною закупорки тонкого кишечника, але єдиним їх проявом може бути кровотеча. При рентгеноскопії тонкого кишковика з барієм виразки тонкої кишки часто виявити не вдається. Ендоскопічне дослідження наддовгими інструментами дає найкращі результати.

Пошкодження носоглотки і легенів. Кров з пошкоджень носоглотки або легких легко проковтнути, що призводить до позитивної реакції на приховану кров у калі. Такі пошкодження виявляються при рентгеноскопії грудної клітини, бронхоскопії і огляді носоглотки.

Діагностика захворювання

Дані анамнезу можуть надати істотну допомогу для встановлення джерела кровотечі на верхніх та нижніх відділах шлунково-кишкового тракту. Відомості про криваву блювоту в анамнезі говорять про те, що джерело кровотечі розташоване вище зв'язки Трейтца. Якщо хворий не приймав препаратів заліза або вісмуту, то чорний дьогтєподібний вид випорожнень змушує запідозрити пошкодження у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту; однак такі випорожнення іноді спостерігаються в результаті кровотечі в правій частині товстого кишковика. Виділення яскраво-червоної крові з прямої кишки вказує на кровотечу з товстого кишковика, проте іноді буває результатом серйозної кровотечі у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту. Невеликі кількості яскраво-червоної крові в калі припускають наявність пошкоджень в сигмовидній або прямій кишках.

Шлунково-кишкову кровотеча не важко діагностувати, якщо у хворого спостерігаються кривава блювота або дьогтєподібні випорожнення. На жаль, ці яскраві діагностичні ознаки з'являються іноді тільки на 2-3-й день хвороби. Пояснюється це затримкою крові в просвіті кишок, де вона може залишатися аж до настання летального результату. Відсутність дегтеобразних випорожнень або кривавої блювоти не виключає шлунково-кишкової кровотечі щонайменше в момент дослідження хворого. Хоча кривава блювота і дьогтєподібні випорожнення можуть бути виявлені самим хворим або його рідними, все ж говорити про шлунково-кишкові кровотечі можна тільки після особистого огляду випорожнювань і блювотних мас. Доводиться ще раз нагадати, що деякі ліки (наприклад, залізо, вісмут) здатні офарблювати кал, тоді як інші (наприклад, лакриця) - його знебарвлюють.

У пацієнтів з підозрою на ОЖКК, але без явної клініки необхідно брати пробу на приховану кров у калі.

Фізичне дослідження надає значну допомогу лікарю не стільки позитивними, скільки негативними результатами. Воно дозволяє виключити перфорацію виразки і виявити ознаки, що вказують на можливий зв'язок спостерігаючої шлунково-кишкової кровотечі з іншими хворобами організму.

Діагноз виразкової кровотечі може бути доведений методом артеріографії. Контрастна речовина, ін’єкцирована в чревную артерію, виявляється в шлунку у вигляді залишкового контрасту. Таким чином, метод артеріографії дозволяє виявити місце кровотечі, що помітно полегшує побудову плану лікувальних заходів.

Рентгенологічне дослідження шлунка в даний час застосовується як під час кровотечі, так і незабаром після його зупинки. Рентгенологічне дослідження рекомендується проводити навіть у тому випадку, якщо виразкова природа кровотечі не викликає сумнівів, оскільки воно дозволяє поставити топічний діагноз виразки і нерідко виявити інші захворювання, які можуть мати велике значення для судження про джерело кровотечі, наприклад діафрагмальну грижу, варикозне розширення вен стравоходу, дивертикулез дванадцятипалої кишки. Рентгенологічне дослідження кишковика (іригографія) - дозволяє виявити захворювання кишковика: пухлини, поліп, дивертикули.

Застосування ендоскопії в перші дні після кровотечі дозволяє діагностувати поверхневі ураження слизової оболонки стравоходу, шлунку і дванадцятипалої кишки, які не можуть бути виявлені рентгенологічним методом дослідження. Ендоскопічний метод виявляється незамінним також і в тих випадках, коли рентгенологічно у хворого виявляються множинні поразки, кожен з яких може бути джерелом кровотечі: наприклад, виразка шлунка і грижа діафрагми, виразка дванадцятипалої кишки і варикозно розширені вени стравоходу. Ендоскопічний метод дозволяє не тільки діагностувати цю патологію, але і встановити джерело кровотечі. Ендоскопічна діагностика по точності значно перевершує всі інші методи дослідження джерел шлунково-кишкової кровотечі. Для дослідження кишковика використовують колоноскопію ректосигмоскопия.

Дослідження промежини і прямої кишки дозволяють виявити гемороїдальні вузли, тріщини заднього проходу, параректальные свищі, характерні для хвороби Крона перианальне ураження шкіри.

Ректальне дослідження. Інтенсивність кровотечі може відбитися на характері випорожнення. Рідкі, дьогтєподібні чорні або темно-бордові випорожнення дають підстави запідозрити недавно активну кровотечу. Оформлені коричневі випорожнення без видимих ознак крові, при позитивній пробі на приховану кров вказує на незначну кровотечу. Завжди слід детально описувати характер випорожнення, не обмежуючись результатом реакції на приховану кров.

Ендоскопічне дослідження прямої і сигмовидної кишки дозволяє легко відрізнити характерне для бацилярної дизентерії дифтеритичну поразку їх від поразок, характерних для виразкових колітів. Слизова оболонка прямої кишки вражена в кожному випадку неспецифічного виразкового коліту, причому значно більшим, ніж інші відділи товстої кишки. Чергування запалених ділянок слизової оболонки з ділянками нормального вигляду є патогномонічною ознакою хвороби Крона.

Тяжкий стан хворого не є абсолютним протипоказанням до проведення рентгенологічного чи ендоскопічного дослідження.

УЗД органів черевної порожнини - збільшення печінки, селезінки.

Спленопортографию, лапароскопію n сцинтифотографию печінки і селезінки роблять зазвичай після закінчення серйозної кровотечі. Застосування цих методів дослідження дозволяє відрізнити портальну гіпертонію від виразкової хвороби. Тиск у воротній вені при всіх формах портальної гіпертонії підвищений, тоді як при виразковій хворобі він залишається нормальним. Розміри печінки і селезінки, вид поверхні печінки і її колір дають можливість при лапароскопії надійно поставити діагноз портальної гіпертонії і з'ясувати її роль в генезі серйозної кровотечі.

Трапляється, що навіть самі новітні діагностичні методи типу фіброендоскопіїи, артеріографії і радіоізотопного сканування не виявляють патології. Особливо важко помітити дрібні пошкодження, розташовані поза межами досяжності ендоскопа, не мають первинно судинної природи і що кровоточать неактивно. У таких випадках доцільно застосування діагностичних методів, за допомогою яких можна виявити область кровотечі, які неспецифічні методи перераховані нижче.

Проба з фарбуванням тасьми флюоресцеїном. Хворий заковтує градуйовану тасьму, яка проходить через певну ділянку шлунково-кишкового тракту, після чого внутрішньовенно вводять 10-20 мл флюоресцеїну. Через кілька хвилин тасьму витягають і досліджують під ультрафіолетовим світлом на предмет флюоресцирующих ділянок, з яких можна зробити висновок про місця, в яких відбулася кровотеча під час введення флюоресцеїну. Цей тест не отримав широкого поширення через низьку чутливість, неспецифічності, а також з-за технічної складності.

Поетапний аналізу кишкового вмісту. Хворий заковтує довгий зонд, і вміст кишковика аспірується по мірі проходження зонда через тонкий кишковик. Рівень, на якому аспіруємий вміст стає кровяним або проба на приховану кров з негативної стає позитивною, може відповідати місцю ушкодження. Модифікацією того ж аналізу є внутрішньовенна ін'єкція еритроцитів, мічених 51 [Сг], з парканом кишкового вмісту через зонд. Поява радіоактивної мітки в аналізованому вмісті підтверджує діагноз активного кровотечі і допомагає встановити його локалізацію. Це досить тривала й малоефективна процедура, і тому вона рідко використовується.

Методи радіоізотопного візуалізації. Існує два підходи до виявлення шлунково-кишкової кровотечі з допомогою методів радіоізотопної діагностики. При першому з них радіоактивна мітка, швидко поглинається тканинами (наприклад, колоїдна сірка, міченна 99m[Мс]), вводиться внутрішньовенно. Закінчення крові в просвіт кишки проглядається на сцинтиграммі у вигляді зони активності, яка зберігається після того, як радіоактивні мітки зникли з крові. Незважаючи на те, що за допомогою цього методу у тварин вдавалося виявити незначні (0,05 мл/хв) кровотечі, до недоліків методу слід віднести те, що під час ін'єкції кровотеча повинна бути активною і що поглинання мітки печінкою і селезінкою може маскувати екстравазати, що знаходяться в цій зоні. При другому підході недиффундируючий індикатор (наприклад, еритроцити, мічені 99m[Мс]) вводиться внутрішньовенно; за певний період часу цей індикатор накопичується в місці кровотечі. Індикатор дуже повільно виводиться з циркулюючої крові, і, отже, визначення можна проводити протягом певного часу (наприклад, після введення еритроцитів, мічених 99m[Мс], період спостереження складає цілу добу). Таким чином, з допомогою цього методу можна виявити джерела періодичних кровотеч.

Описані радіоізотопні методи є цінними діагностичними прийомами. Наявний обмежений досвід використання сканування за допомогою еритроцитів, мічених 99m[Мс], свідчить про його чутливість порівняно з артеріографією при визначенні джерела шлунково-кишкового кровотечі неясної етіології.

Діагностична лапаротомія.

Дотепер неясно, чи варто проводити діагностичну лапаротомію у випадках активної шлунково-кишкової кровотечі, коли джерело його залишається невідомим. У хворих, у яких не вдається встановити джерело кровотечі звичайними діагностичними методами або сучасними прийомами типу фіброендоскопії, артеріографії і радіоізотопного дослідження, діагностична лапаротомія виявляється ефективною менше, ніж в 10% випадків. Деякі автори вважають, що ефективність її можна підвищити, якщо під час лапаротомії проводити одночасне ендоскопічне дослідження кишковика. У випадку, якщо навіть при діагностичній лапаротомії джерело кровотечі встановити не вдається, деякі автори рекомендують: 1) резекцію правої половини товстої кишки "наосліп"; 2) накладення ілеостоми для диференціювання товстокишкової кровотечі від тонкокишечної; 3) накладення трансверзостоми для диференціювання кровотеч з правої і лівої половини товстої кишки. Даних, що підтверджують доцільність цих методів, поки недостатньо. Однак можна сміливо стверджувати, що резекція шлунка "наосліп", рекомендована раніше при шлунково-кишковій кровотечі неясної етіології, неефективна і небажана.

Деякі з описаних вище захворювань настільки рідко зустрічаються, що вірогідність виявлення їх у хворого менше, ніж імовірність пропуску більш прозового пошкодження. Тому, якщо анамнез хворого з шлунково-кишковоюм кровотечею вказує на одне з поширених захворювань, розумно повторно провести відповідні діагностичні дослідження.

Якщо на підставі даних анамнезу і фізикального дослідження не вдається поставити діагноз, тактика дослідження визначається швидкістю крововтрати.

Лікування захворювання

Для вибору тактики лікування слід відразу визначити, чи є шлунково-кишкова кровотеча масивною, активною або неактивною.

Якщо кровотеча масивна і представляє загрозу для життя, недоцільно шукати причину кровотечі, слід насамперед надати першу допомогу хворому. У першу чергу необхідно відновити гемодинаміку переливанням крові або кровозамінника і провести низку інших реанімаційних заходів. Невелика цінність точного діагнозу, поставленого у знекровленого хворого. Трапляється, що кровотеча настільки сильна, що необхідно термінове хірургічне втручання з метою зупинки кровотечі та діагностики (особливо якщо є ймовірність аортокишкової нориці). Якщо дозволяє час, доцільно провести артеріографію, яка не тільки допоможе встановити місце кровотечі, але і може бути використана для зупинки кровотечі.

Якщо кровотеча активна, але не представляє прямої загрози для життя, сцинтиграмма з використанням еритроцитів, мічених 99m[Мс], Може виявити джерело кровотечі і, таким чином, визначити необхідність артеріографії або проривної лапаротомії. У випадках, коли радіоізотопне дослідження виявляється безрезультатним і активна кровотеча не припиняється, слід проводити артеріографію. Артеріографія виявляє джерело кровотечі у хворих з активною шлунково-кишковою кровотечею в 50% випадків. Якщо і з допомогою артеріографії не вдається виявити причину тривалої активної кровотечі, встає питання про пробної лапаротомії.

Сцинтиграфію з використанням еритроцитів, мічених 99m[Мс], слід проводити на початковому етапі обстеження хворого з неактивною або хронічною кровотечею; позитивний результат може вказати тактику подальшого дослідження. Якщо сканування не інформативно, можна спробувати провести колоноскопію, яка іноді в таких ситуаціях дає гарні результати. У випадку, якщо колоноскопія не виявляє ушкоджень, беруть біопсійну пробу слизової прямої кишки з метою виявлення амілоїдозу або роблять сцинтиграфію з використанням 99m[Мс] для виявлення дівертикула Меккеля. Якщо і це безрезультатно, з допомогою артеріографії шукають артеріовенозні деформації, аневризма або новоутворення. Коли, незважаючи на всі початі дослідження, джерело кровотечі залишається невиявленим, ймовірність того, що пробна лапаротомія допоможе уточнити діагноз, дуже невелика. У таких випадках шанси на встановлення діагнозу не більше, ніж можливість пошкодження або смерті в результаті операції. Розумніше призначити хворому препарати заліза перорально або навіть здійснити кілька переливань крові, а потім, по закінченні часу, повторити деякі діагностичні процедури. Пробна лапаротомія показана лише в тих випадках, коли повторне застосування менш інвазивних діагностичних методів не виявило причини кровотечі у хворих з триваючою неактивною кровотечею.

Нвідкладна допомога

Перша допомога спрямована на створення умов, що сприяють зниженню інтенсивності кровотечі аж до її зупинки. Показаний постільний режим, максимальний фізичний і душевний спокій. Місцево застосовують холод (міхур з льодом, з холодною водою) на область передбачуваної кровотечі, можна давати проковтувати дрібні шматочки льоду. Хворого необхідно швидко доставити в лікувальну установу (транспортування на ношах).

Консервативне лікування

Лікування хворого з ОЖКК повинно включати заходи, спрямовані на зупинку кровотечі і заповнення крововтрати. При легкому ОЖКК призначають холод на живіт, механічно і хімічно щадну їжу, проводять корекцію водно-електролітного балансу, вводять вікасол внутрішньом'язево), хлорид або глюконат кальцію, вітаміни, серцево-судинні аналептики.

При шлунково-кишкових кровотечах середньої тяжкості, крім того, переливають препарати крові і кровозамінники. Кількість і якісний склад що вводиться рідин залежить від показників гемодинаміки (частоти пульсу, артеріального і венозного тиску), числа еритроцитів у крові, рівня гемоглобіну і гематокритного числа, показників кислотно-лужної рівноваги та ін.

З метою зупинки ОЖКК при ендоскопічному дослідженні проводять прицільне зрошення джерела кровотечі гемостатичними засобами, аплікацію на нього аерозольних плівкоутворювальних препаратів, діатермо- або лазерної коагуляції джерела кровотечі, электроэксцизию поліпів, введення склерозируючих коштів у розширені вени стравоходу і шлунку та ін. Методи лікувальної ендоскопії більш ефективні при кровотечах, обумовлених поверхневими ураженням слизової оболонки органів шлунково-кишкового тракту.

Якщо важку кровотечу не вдається зупинити консервативними (в т.ч. ендоскопічними) методами і прогресують явища геморагічного шоку, показане проведення реанімаційних заходів і масивної інфузійної терапії.

Хірургічне лікування

У ряді випадків зупинку ОЖКК здійснюють хірургічним шляхом, не чекаючи стабілізації показників гемодинаміки, наприклад, при кровоточній виразці шлунка застосовують його економну резекцію або (при важкому стані хворого) прошивання кровоточної судини в дні виразки. При кровотечі з дуоденальної виразки і задовільних показників гемодинаміки крім прошивання виразки виробляють стволову ваготомію і пилоропластику. При кровотечі з товстої кишки, причиною якої є неспецифічний виразковий коліт, показана субтотальна резекція з накладенням ілео- і сигмостомы. При завзятих кровотечах з варикозно-розширених вен стравоходу й шлунка виробляють перев'язку вен стравоходу і кардиального відділу шлунка. Оперативні втручання при ОЖКК повинні проводитися на фоні агресивної інфузійної терапії.

Дата добавления: 2015-07-20