НАРЯД-ДОПУСК № _____

для выполнения работ на высоте от_____________ 200__ г.

I НАРЯД

Ответственному исполнителю работ __________________________________

^{(должность, фамилия, имя, отчество)}

с бригадой в составе ________ лиц поручается выполнить работы:_________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

^{(наименование работ, место выполнения)}

Для выполнения работ необходимы:

Материалы_________________________________________________________

Инструменты_______________________________________________________

средства защиты ___________________________________________________

При подготовке и выполнении работ обеспечить такие мероприятия безопасности:______________________________________________________

__________________________________________________________________

^{(перечень основных мероприятий и средств относительно безопасных условий труда)}

Особые условия ____________________________________________________

__________________________________________________________________

Работу начать в _________час._____________мин._______________ 200 __ г.

Работу закончить в _________час.____________мин.______________ 200 __г.

Режим работы _____________________________________________________

^{(одно, двух, трёхсменный)}

Наряд продлил к _______час._________мин.__________200 __ г. __________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, подпись)}

Ответственным руководителем работ назначить

__________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, имя, отчество)}

Наряд выдал _______________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы, дата)}

Наряд принял ответственный руководитель работ __________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы, дата)}

Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок выполнения работ согласно _____________________________________________________ (ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка), на котором выполняются работы, фамилия, инициалы, подпись, дата**)

**Заполняется только при выполнении работ на территории (в цехе, на участке) действующего предприятия.

II ДОПУСК

Инструктаж относительно мер безопасности на рабочем месте в соответствии с правилами и инструкциями ____________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(наименование правил, инструкций или сокращенное содержание инструктажа)}

Провели:

Ответственный руководитель работ __________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)}

Ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка)** __________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)}

Целевой инструктаж членов бригады в случае первичного допуска

№ п/п	Член бригады (фамилия, инициалы)	Разряд (группа)	Подпись члена бригады, который прошел инструктаж

Рабочие места и условия труда проверены. Меры безопасности, отмеченные в наряде, выполнены. Позволяю приступить к работе __________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы ответственного лица действующего предприятия, дата, подпись)}

Ответственный руководитель работ __________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, подпись, дата)}

Ответственный исполнитель работ

__________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, подпись, дата)}

Работы начаты в __________ час. _________мин.___________ 20 __ г.

Ответственный руководитель работ __________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, подпись, дата)}

Ежедневный допуск к работе: начало, окончание

№ п/п	Наименование работы, рабочего места	Бригада проин-структирована и допущена на рабочее место	Должность, фамилия, инициалы, подпись	Дата, Время	Работа закончена, бригада выведена	Дата, Время	фамилия, инициалы, подпись
ответственного исполнителя работ	ответственного руководителя работ

Целевой инструктаж членов бригады в случае изменения в составе бригады

№ п/п	Фамилия, инициалы работника, введённого в состав бригады	Разряд (группа)	Подпись работника, который прошел инструктаж	Дата, Время	фамилия, инициалы, подпись
ответственного исполнителя работ	ответственного руководителя работ

Список работников, которые выведены из состава бригады

№ п/п	Фамилия, инициалы работника, который выведен из состава бригады	Подпись работника, который выведен из состава бригады	Подпись ответственного исполнителя работ (фамилия, инициалы)	Дата, время

Работа полностью закончена, рабочие места проверены, бригада выведена.

Наряд-допуск закрыт в _________час. _________ мин.__________ 200__ г.

Ответственный исполнитель работ __________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, подпись, дата)}

Дата добавления: 2015-07-20