для младенцев в возрасте 9 – 14 месяцев

Для младенцев в возрасте 9 – 14 месяцев

Важные напоминания:

- Пожалуйста, верните заполненный опросник ____________________________

- Если у вас есть вопросы или тревоги относительно вашего ребенка или заполнения данного опросника, позвоните по телефону ______________________________

- Спасибо за заполнение опросника и обращайтесь к нам, чтобы заполнить следующий опросник через __________ месяцев

Стр.2

Опросник ASQ: SE 12 месяцев (1 год)

для младенцев в возрасте 9 – 14 месяцев

Пожалуйста, заполните следующую информацию:

Имя ребенка:______________________________________________________________

Дата рождения ребенка: ____________________________________________________

Дата заполнения опросника: ________________________________________________

Имя человека, заполняющего опросник: ______________________________________

Кем вы приходитесь ребенку: _______________________________________________

Ваш телефон: _____________________________________________________________

Адрес вашей электронной почты: ____________________________________________

Адрес проживания: ________________________________________________________

Перечислите людей, которые помогали вам при заполнении опросника: ____________

__________________________________________________________________________

Какую программу посещаете (службу) _________________________________________

Пожалуйста, внимательно прочтите каждый вопрос и 1. Поставьте отметку в в соответствии с тем, какое высказывание в наибольшей степени характеризует поведение Вашего ребенка 2. Поставьте отметку в кружке, если данное поведение ребенка волнует Вас	Большую часть времени	Иногда	Редко или никогда	Отметьте, если это волнует
1.	Улыбается ли ребенок Вам или другим членам семьи?	z	v	x
2.	Смотрит ли ребенок на Вас, когда к нему подходит незнакомый человек?	z	v	x
3.	Любит ли ребенок играть поблизости и быть вместе с членами семьи и друзьями?	z	v	x
4.	Любит ли ребенок, когда его берут на руки и держат?	z	v	x
5.	Когда ребенок расстроен, может ли он успокоиться в течение получаса?	z	v	x
6.	Когда ребенка берут на руки – напрягается ли он, выгибая спину?	x	v	z
7.	Любит ли ребенок играть в игры типа пряток, ку-ку.	z	v	x
8.	Находится ли тело ребенка в расслабленном состоянии?	z	v	x
9.	Бывает ли, что ребенок плачет, кричит или закатывает истерики подолгу?	x	v	z

Общее количество

баллов на странице___________

10.

Может ли ребенок сам успокаиваться, например, когда сосет соску или руку?  

  z

  v

  x

11.

Проявляет ли ребенок интерес к тому, что его окружает – людям, игрушкам, еде?  

  z

  v

  v

12.

Занимает ли кормление ребенка больше 30 минут?  

  x

  v

  z

13.    

Получаете ли Вы и Ваш ребенок удовольствие от процесса кормления?  

  z

  v

  x

 

14.

Есть ли у ребенка трудности с едой, такие как поперхивание, рвота, или другие ________________________ (перечислите, пожалуйста)  

 

x

 

v

 

z

15.  

Есть ли у ребенка трудности с засыпанием в течение дня или ночью?  

  x

  v

  z

16.

Произносит ли ребенок лепетные звуки? Например, складывает 2 звука «ба-ба-ба» или «на-на-на»? (Если ребенок лепечет часто, отметьте – «большую часть времени»)

    z

    v

    x

17.

Спит ли ребенок хотя бы 10 часов в течение суток?  

  z

  v

  x

Общее количество

баллов на странице___________

18.

Бывают ли у ребенка поносы или запоры?  

  x

  v

  z

19.

Показывает ли вам ребенок, когда он голоден, ударился или устал?  

  z

  v

  x

20.

Когда Вы говорите с ребенком – поворачивает ли он голову в Вашу сторону, смотрит, улыбается?  

  z

  v

  x

Пытается ли ребенок обижать других детей, взрослых или животных (например, толкать или кусать)?  

 

x

 

v

 

z

22.  

Проявлял ли кто-нибудь беспокойство из-за поведения ребенка? Если Вы отметили «иногда» или «большую часть времени», пожалуйста, поясните. ____________________________________________________________________________________________________________________________  

 

x

 

v

 

z

23. Есть ли у Вас волнения, связанные с кормлением или сном ребенка, поясните, пожалуйста

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

24. Есть ли что-то, связанное с ребенком, что Вас волнует ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

25. Что в ребенке Вам нравится больше всего

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общее количество

баллов на странице ___________

Дата добавления: 2015-07-20